A doença do enxerto contra hospedeiro ocular (oGVHD: ocular graft-versus-host disease) é uma manifestação ocular da doença do enxerto contra hospedeiro (GVHD) que ocorre após o transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas (AHSCT). A GVHD é uma reação inflamatória sistêmica excessiva na qual os linfócitos T do doador atacam os tecidos normais do hospedeiro, afetando órgãos como pele, fígado, trato gastrointestinal, pulmões e olhos.
oGVHD ocorre em 40-60% dos pacientes submetidos a HSCT 1). Em uma meta-análise de 17 estudos e 4.501 casos, a prevalência total de oGVHD foi de 37,8%, sendo 46,7% pelos critérios do NIH e 33,7% pelos critérios do ICCGVHD 4). Uma revisão relata que 60-90% dos pacientes com GVHD crônica apresentam sintomas oculares 5). Cerca de 6 a 24 meses após o transplante, mais de 50% dos pacientes apresentam olho seco, que pode se tornar grave 9). A oGVHD aguda ocorre em aproximadamente 7,2% dos pacientes submetidos a allo-HSCT 7).
Tradicionalmente, a GVHD era classificada como aguda se ocorresse até 100 dias após o transplante e crônica após esse período. Atualmente, a classificação é baseada nas lesões teciduais específicas, e não no momento do início. Os principais órgãos-alvo da GVHD aguda são pele, trato gastrointestinal e fígado. Na GVHD crônica, podem ocorrer lesões características em órgãos mais amplos, como boca, olhos, pulmões, fáscia e genitália 12).
Na oGVHD aguda, a invasão da córnea e conjuntiva é central, sendo características a conjuntivite pseudomembranosa e erupções cutâneas maculares periorbitárias 1). Na oGVHD crônica, ocorrem danos mais extensos e persistentes, como olho seco grave devido à fibrose das glândulas lacrimais e meibomianas, alterações cicatriciais na conjuntiva e úlceras corneanas. A oGVHD crônica envolve fibrose tecidual de longo prazo e tem pior prognóstico 1).
A ceratoconjuntivite seca (KCS) é observada em 69-77% dos casos de oGVHD, sendo o achado mais característico 1). Ocorre infiltração de células T ao redor dos ductos das glândulas lacrimais, e a inflamação e a fibrose destroem a unidade secretora ductal 1).
oGVHD aguda
Conjuntivite pseudomembranosa: formação de pseudomembrana na conjuntiva tarsal5)
Conjuntivite hemorrágica: hiperemia conjuntival com exsudato serossanguinolento5)
Descamação do epitélio corneano: observada em casos graves5)
Edema palpebral: acompanhado de aumento da secreção7)
oGVHD crônica
Disfunção das glândulas de Meibômio (DGM): a prevalência atinge 47,8–68,4%5). Acompanhada de espessamento e queratinização da margem palpebral.
Ceratopatia puntata superficial (SPK) e ceratite filamentar: em casos avançados, pode levar a úlcera e perfuração corneana5)
Hiperemia conjuntival e formação de pseudomembrana: observadas na fase aguda.
Cicatriz conjuntival e simbléfaro: fibrose subconjuntival observada em cerca de 50% dos casos6)
Achados lacrimais e anexiais
Redução da secreção lacrimal: avaliada pelo teste de Schirmer. Devido à cicatrização da glândula lacrimal.
Aumento da osmolaridade lacrimal: fator agravante da inflamação da superfície ocular.
Fibrose do ponto lacrimal: obstrução da via de drenagem lacrimal.
Telangiectasia capilar palpebral: achado que reflete inflamação crônica.
Redução da densidade de células caliciformes conjuntivais: acompanhada de metaplasia escamosa conjuntival. Ocorre afinamento da camada de mucina6).
A lesão das células epiteliais das glândulas de Meibômio por células T e a hiperqueratose do epitélio ductal são as principais causas da DGM obstrutiva6). Embora o olho seco por deficiência hídrica devido à lesão da glândula lacrimal seja predominante, o olho seco evaporativo causado pela DGM também está presente, resultando em um quadro de olho seco misto5). A quimioterapia e a radioterapia prévias podem destruir as células progenitoras normais em fase de repouso das glândulas de Meibômio, prejudicando a capacidade de reposição celular após a secreção holócrina8).
Devido ao uso de grandes quantidades de imunossupressores, há maior propensão a infecções, podendo ocorrer úlcera de córnea que pode evoluir para perfuração. Mesmo após o desaparecimento de outros sintomas sistêmicos da DECHc, a ceratoconjuntivite seca pode persistir por vários anos.
O olho seco causado pela DECH resulta da destruição imunológica da glândula lacrimal, sendo semelhante em sintomas e tratamento à síndrome de Sjögren. No entanto, o mecanismo de desenvolvimento é diferente. A síndrome de Sjögren é causada por infiltração linfocítica crônica autoimune das glândulas lacrimais e salivares. Na DECHo, a diferença essencial é que os linfócitos T alorreativos derivados do doador atacam a glândula lacrimal.
A causa fundamental da DECHo é o ataque dos linfócitos T derivados do doador aos tecidos do hospedeiro após o transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas. O dano ao timo causado pelo condicionamento ou pela DECH aguda leva à ruptura da tolerância imunológica central, resultando em proliferação anormal de linfócitos T autorreativos (principalmente CD4+ Th2) e linfócitos B, bem como na formação de autoanticorpos.
Uma meta-análise identificou os seguintes fatores de risco e razões de chances4).
| Fator de Risco | OR (IC 95%) |
|---|---|
| Idade avançada | 1,10 (1,00-1,20) |
| Doadora do sexo feminino | 1,48 (1,20-1,83) |
| Doador aparentado (MRD) | 1,50 (1,22-1,83) |
| Células-tronco de sangue periférico (PBSC) | 1,81 (1,38-2,39) |
| Histórico de DECH aguda | 1,74 (1,29-2,35) |
| DECH crônica | 3,04 (1,82-5,08) |
| DECH cutânea | 5,55 (2,41-12,79) |
| DECH oral | 13,83 (5,09-37,56) |
As razões de chances para DECH oral e DECH cutânea são particularmente altas, e a avaliação oftalmológica deve ser iniciada precocemente em pacientes com DECH nesses órgãos4). DECH aguda cutânea de grau II ou superior é um importante fator de risco para o desenvolvimento de DECH aguda conjuntival7).
Histórico de transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas. Além do exame oftalmológico completo, realizar as seguintes avaliações:
Vários critérios foram propostos para o diagnóstico de oGVHD. A avaliação da superfície ocular pré-transplante (basal) é importante para determinar com precisão o novo início pós-transplante5).
| Critério | Principais componentes | Características |
|---|---|---|
| NIH CC (2014) | Schirmer ≤5mm + KCS | Mais amplamente utilizado. Na revisão de 2014, o valor de Schirmer foi excluído da gravidade |
| ICCGVHD | OSDI + Schirmer + CFS + hiperemia | Combinação de indicadores objetivos |
| TFOS DEWS II expandido | OSDI ≥13 + TBUT/osmolaridade/coloração | Inclui também o tipo evaporativo pela incorporação do TBUT |
O critério ICCGVHD atribui escores de gravidade de 0 a 3 para 4 parâmetros: OSDI, teste de Schirmer, coloração da córnea com fluoresceína e hiperemia conjuntival. O diagnóstico de oGVHD é determinado pelo escore total e pela presença ou ausência de cGVHD sistêmico.
| Escore | OSDI | Teste de Schirmer (mm) | Coloração da córnea |
|---|---|---|---|
| 0 | <13 | >15 | Nenhuma |
| 1 | 13–22 | 11–15 | Leve |
| 2 | 23–32 | 6–10 | Moderada |
| 3 | ≥33 | ≤5 | Grave |
Pontuação total 0–4: nenhuma, 5–8: leve a moderada, 9–11: considerada grave2). Na presença de DECH sistêmica positiva, uma pontuação ≥6 é diagnosticada como oGVHD definitiva5).
Pelo critério NIH, Schirmer test ≤5mm/5min ou Schirmer ≤10mm/5min por outra causa, além da confirmação de KCS no exame de lâmpada de fenda5). Apenas sintomas oculares são insuficientes para o diagnóstico definitivo de cGVHD, sendo necessária a confirmação de outros órgãos.
A análise do perfil de citocinas no fluido lacrimal é o biomarcador mais estudado para oGVHD2). Uma revisão sistemática de 19 estudos mostrou que ICAM-1, IL-6 e IL-8 no fluido lacrimal estão elevados em pacientes com oGVHD em comparação com pacientes com olho seco, podendo servir como sinalizadores da gravidade da doença2). A expressão da metaloproteinase 9 da matriz (MMP-9) também está aumentada em pacientes com oGVHD2). O perfil lipídico do fluido lacrimal (fosfatidilcolina, esfingomielina, lactosilceramida) também mostra forte correlação com o escore ocular do NIH e o TBUT2).
Um modelo preditivo combinando IL-8/CXCL8 e IP-10/CXCL10 atinge sensibilidade de 86,4% e especificidade de 95,2%6). As concentrações de fractalkina, IL-1Ra e IL-6 no fluido lacrimal antes do transplante podem ser marcadores preditivos para o desenvolvimento de oGVHD6). A análise proteômica do fluido lacrimal identificou 79 proteínas diferencialmente expressas no oGVHD, sendo as histonas as mais altamente reguladas positivamente6).
Na revisão sistemática de Bohlen et al., foram avaliados diversos biomarcadores, incluindo citocinas lacrimais, proteoma, lipídios, leucócitos e microbiota da superfície ocular, concluindo-se que a análise do perfil de citocinas é a mais promissora2).
A pontuação composta do ICOCG é padrão. Quatro itens (OSDI, teste de Schirmer sem anestesia, coloração da córnea com fluoresceína e hiperemia conjuntival) recebem pontuação de 0 a 3 cada, e a pontuação total (máximo 11) determina a gravidade: 0-4 pontos = ausente, 5-8 = leve a moderado, 9-11 = grave2). Essa pontuação foi validada em um estudo de 2017.
As diretrizes de consenso do NIH estabelecem quatro objetivos de tratamento: (1) lubrificação, (2) supressão da evaporação lacrimal, (3) controle da drenagem lacrimal e (4) redução da inflamação da superfície ocular6).
Em um estudo prospectivo randomizado controlado, pacientes que iniciaram colírio de ciclosporina 4 vezes ao dia um mês antes do transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas e continuaram após o transplante, que já apresentavam diminuição da secreção lacrimal e redução do tempo de ruptura do filme lacrimal antes do transplante, tiveram valores de exames pós-operatórios melhores que o grupo controle11). Este foi um pequeno estudo com 58 casos concluídos, e não estabelece profilaxia uniforme para todos os pacientes.
Se não houver melhora com o tratamento conservador, considerar o seguinte:
As células-tronco mesenquimais (MSC) possuem ação imunossupressora e capacidade de regeneração tecidual, sendo estudadas como novo tratamento para oGVHD1)3). As MSC produzem fatores imunomoduladores como IL-10, TGF-β, IDO e PGE2, suprimindo a ativação de células T e NK3). A diferenciação em células epiteliais da córnea e a regeneração das glândulas lacrimais e meibomianas também foram demonstradas experimentalmente1)3). Os exossomos derivados de MSC (MSC-Exo) estão sendo estudados para aplicação em colírios como terapia livre de células1)3). No entanto, a aplicação clínica requer ensaios clínicos em larga escala adicionais.
O principal mecanismo do distúrbio de secreção lacrimal no oGVHD é a destruição imunológica da glândula lacrimal. Células T CD4+ e CD8+ derivadas do doador infiltram a região periductal da glândula lacrimal, desencadeando inflamação e fibrose1)6). Fibroblastos com alta expressão de HSP47 são ativados e sintetizam colágeno em excesso, levando à fibrose da glândula lacrimal6). Cerca de 50% dos fibroblastos da glândula lacrimal são derivados do doador e, juntamente com células T e fibroblastos derivados do receptor, contribuem para a patologia da GVHD5). A transição epitélio-mesenquimal (EMT) também é um mecanismo importante da fibrose da glândula lacrimal9).
Lesão das glândulas lacrimais e meibomianas
Infiltração de células T periductal: a região periductal da glândula lacrimal é o principal local de ataque1).
Destruição da unidade secretora ductal: a fibrose progride e a capacidade de secreção lacrimal é perdida.
Obstrução das glândulas de Meibômio: A lesão das células epiteliais da glândula de Meibômio mediada por células T e a hiperqueratinização do epitélio ductal são as principais causas da DGM obstrutiva6).
Estresse oxidativo: O acúmulo de inclusões semelhantes à lipofuscina causa dano oxidativo às células acinares da glândula lacrimal, reduzindo a produção de lágrima6).
Danos na córnea e conjuntiva
Lesão do epitélio corneano: Progride gradualmente de ceratite puntiforme para ceratite filamentar, defeito epitelial persistente, úlcera de córnea e perfuração6).
Redução da densidade de células endoteliais da córnea: Já é menor que em indivíduos saudáveis antes do TCTH e diminui ainda mais com o início da oDECH. O aumento da expressão de NK1R está envolvido6).
Neuropatia corneana: A ativação anormal do eixo complemento C3/células T CD4+ leva à úlcera neurotrófica6).
Fibrose conjuntival: NETs (armadilhas extracelulares de neutrófilos) liberadas por neutrófilos promovem a proliferação e diferenciação de fibroblastos conjuntivais6).
Linfócitos T alorreativos derivados do doador desempenham um papel crucial na patogênese da DECH. A lesão tímica causada pelo condicionamento ou DECH aguda leva à ruptura da tolerância imunológica central, resultando na proliferação anormal de células T autorreativas (principalmente CD4+ Th2) e células B, bem como na formação de autoanticorpos. Tanto a imunidade celular quanto a humoral estão envolvidas na oDECH.
A ativação da cascata de citocinas desempenha um papel importante. Prevenir a ativação e proliferação de células T é o foco do tratamento e prevenção da DECH, sendo utilizados ciclosporina, tacrolimo e anticorpos monoclonais1).
As CTM produzem os seguintes fatores imunomoduladores, suprimindo várias células imunes envolvidas na patogênese da oDECH3).
As MSCs expressam moléculas indutoras de apoptose como PDL-1, PDL-2 e FasL, induzindo apoptose dependente de caspase-3 em células T ativadas e células NK3).
Ye et al. revisaram os efeitos terapêuticos das MSCs e dos exossomos derivados de MSCs (MSC-Exo) na oGVHD1). As MSCs têm capacidade de diferenciação em células epiteliais da córnea e melhoram a lesão corneana através da secreção de proteínas anti-inflamatórias como TSG-61). MSCs humanas injetadas subconjuntivalmente protegeram a córnea da invasão de células T na oGVHD e também mostraram efeito no olho contralateral1). A infusão de MSCs resultou em melhora do valor de Schirmer em 54,55%6).
Harrell e colaboradores demonstraram que as MSCs produzem fatores imunomoduladores como IL-10, TGF-β, IDO, NO e PGE2, alterando o fenótipo e a função de todas as células imunes envolvidas na patogênese da oGVHD3).
Os MSC-Exo, devido à sua membrana lipídica e tamanho nanométrico, podem atravessar as barreiras biológicas intraoculares e entregar diretamente a carga a células epiteliais da córnea danificadas e leucócitos infiltrados 3). Em um estudo clínico prospectivo, MSC-Exo foram administrados em 28 olhos com olho seco refratário associado a oGVHD, resultando em redução do escore de fluoresceína, aumento do TBUT, aumento da secreção lacrimal e redução do escore OSDI 6). Os MSC-Exo derivados de líquido amniótico (AF-MSC-Exo) são ricos em NGF e BDNF, podendo contribuir para a regeneração da retina por meio de fatores neurotróficos 3). Embora possam evitar diferenciação indesejada associada ao transplante de MSC, a segurança a longo prazo por meio de ensaios clínicos comparativos ainda não foi estabelecida 3).
Em modelos pré-clínicos de transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas, foi relatado que a combinação de células T reguladoras (Tregs) e inibidores de BET aumenta a quantidade de Tregs e melhora o escore de GVHD sistêmico6). O efeito terapêutico na GVHD ocular ainda não foi estabelecido.
No entanto, a aplicação clínica do MSC-Exo requer ensaios clínicos de grande escala adicionais, e o estabelecimento da dose ideal, frequência de administração e segurança a longo prazo são desafios1).
Bohlen et al. realizaram uma revisão sistemática de 19 estudos publicados entre 2018 e 2023, avaliando de forma abrangente os biomarcadores moleculares da oGVHD 2). Foram examinados citocinas, proteoma, perfil lipídico, leucócitos e microbiota no fluido lacrimal, sendo a análise de citocinas o biomarcador mais estudado 2).
O aumento de ICAM-1, IL-6 e IL-8 pode refletir a gravidade da doença, enquanto a diminuição de EGF e IL-7 pode ser um biomarcador útil para diferenciar oGVHD de olho seco2).
O perfil lipídico da lágrima (fosfatidilcolina, esfingomielina, lactosilceramida) também mostra forte correlação com parâmetros clínicos, sendo um candidato promissor a biomarcador2). A redução da diversidade do microbioma da superfície ocular também é observada após HSCT, sugerindo associação com o desenvolvimento de oGVHD2).
