Ceratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) é um procedimento no qual quase todo o estroma da córnea do receptor é removido e apenas o estroma do doador é transplantado. A membrana de Descemet e o endotélio da córnea do receptor são preservados 6).
O conceito de transplante estromal seletivo com preservação do endotélio remonta a mais de 150 anos. Em 1959, Hallerman realizou a primeira dissecção estromal profunda até próximo à membrana de Descemet. Em 1974, Anwar relatou que a remoção da membrana de Descemet e do endotélio do doador melhora a interface e os resultados visuais. Em 1984, Archila introduziu a técnica de injeção de ar, que formou a base do atual método da grande bolha.
Sem rejeição endotelial: Como o endotélio do doador não é transplantado, não ocorre rejeição endotelial 6)
Melhor sobrevivência do enxerto: Especialmente em pacientes jovens, a sobrevivência a longo prazo é superior à PK
Cirurgia de sistema fechado: Menor risco de hemorragia expulsiva ou deiscência traumática da ferida
Relaxamento dos requisitos do doador: Córneas de doadores com baixo número de células endoteliais também podem ser usadas 6)
Redução da carga de esteroides: O período de uso de colírios de esteroides pós-operatórios pode ser encurtado
Desvantagens do DALK
Dificuldade técnica: O procedimento é mais difícil que o PK e possui uma curva de aprendizado 6)
Risco de perfuração da membrana de Descemet: A perfuração intraoperatória da membrana de Descemet pode exigir conversão para PK
Opacidade da interface: O estroma residual pode limitar a acuidade visual
Rejeição estromal: Não há rejeição endotelial, mas a rejeição estromal ocorre em 2–12% 6)
A taxa de rejeição total é relatada como 1,9% para DALK versus 7,8% para PK. A meta-análise mostra que a taxa de rejeição do DALK é significativamente menor que a do PK (OR 0,28, IC 95% 0,15–0,50, P<0,001) 6).
Em olhos de alto risco (como neovascularização profunda, doenças da superfície ocular, glaucoma concomitante), a taxa de sobrevivência do enxerto de DALK é significativamente maior que a do PK.
O pré-requisito para DALK é que a função endotelial seja normal6).
Ectasia corneana: Ceratocone é a indicação mais comum. Pacientes intolerantes a lentes de contato ou que não obtêm função visual adequada mesmo com uso de lentes de contato são candidatos6). Também se aplica à degeneração marginal pelúcida e ectasia corneana pós-cirurgia refrativa.
Cicatriz corneana: Cicatrizes estromais que não atingem a membrana de Descemet são indicação. Incluem cicatrizes após ceratite herpética, trauma e infecção.
Objetivo tectônico (estrutural): Realizada para descemetocele ou perfuração corneana, visando preservar a integridade do globo ocular e restaurar a visão 4). DALK tectônico após queimadura química em crianças também foi relatado 4). Há relatos de DALK combinado com transplante lamelar periférico para ceratite ulcerativa periférica grave 5).
Contraindicações absolutas: Disfunção endotelial da córnea, distrofia endotelial da córnea
Contraindicações relativas: História de ruptura da membrana de Descemet devido a edema agudo, cicatrizes profundas atingindo a membrana de Descemet, neovascularização corneana profunda, afinamento corneano grave 6)
QO DALK é adequado para distrofia corneana macular?
A
O DALK não é recomendado para distrofia corneana macular. Como o acúmulo de glicosaminoglicanos também afeta o endotélio corneano, pode ocorrer diminuição progressiva das células endoteliais após o DALK. Para distrofia macular, o transplante penetrante de córnea (PK) é frequentemente escolhido.
Domenico Schiano-Lomoriello, Rossella Annamaria Colabelli-Gisoldi, Mario Nubile, Francesco Oddone, et al. Descemetic and Predescemetic DALK in Keratoconus Patients: A Clinical and Confocal Perspective Study 2014 Aug 26 Biomed Res Int. 2014 Aug 26; 2014:123156 Figure 2. PMCID: PMC4160628. License: CC BY.
Imagem de microscopia confocal in vivo da interface descemética (D-DALK) com micropontos brilhantes
Trepanação: Trepanação parcial é realizada a uma profundidade de 60-80% da espessura da córnea
Injeção de ar: Uma agulha 27-30 gauge é inserida no estroma e o ar é injetado com força
Formação da bolha: Uma bolha Tipo 1 (entre o estroma posterior e a membrana de Descemet) ou Tipo 2 (entre a membrana de Descemet e a camada pré-Descemet) é formada entre o estroma posterior e a membrana de Descemet
Remoção do estroma anterior: Puncionar a parede anterior da bolha, dividir o estroma em 4 partes e excisar
Sutura do doador: Fixar o botão doador após a remoção da membrana de Descemet com método de sutura conforme PK
A taxa de sucesso da exposição da membrana de Descemet pelo método da grande bolha é relatada como 47-82%, dependendo da experiência do cirurgião 6). A taxa média de perfuração da membrana de Descemet é de 11,7%, e a taxa média de conversão para PK é de 2,4% 1).
Método de Melles (Dissecção estromal profunda guiada por ar)
Este método injeta uma bolha de ar na câmara anterior e utiliza a imagem espelhada da espátula de dissecção para avaliar a profundidade da dissecção estromal 6). O estroma é dissecado em camadas.
Em casos com cicatrizes corneanas profundas ou cicatrizes na membrana de Descemet, a dissecção manual é recomendada 6). O estroma é excisado gradualmente usando uma faca crescente. Um leito estromal irregular é comum, podendo causar opacidade de interface e astigmatismo.
O laser de femtossegundo é usado para criar túneis intraestromais e cortes laterais precisos 6). O padrão de intertravamento promove a cicatrização da ferida.
O iOCT é útil para visualizar a profundidade da dissecção estromal 1). Como instrumentos metálicos causam artefatos de sombra no OCT, foi relatado o uso de fio de náilon 8-0 dentro do túnel estromal como marcador de profundidade 1). Foram relatadas taxas de sucesso da grande bolha com guia Pentacam de 84%, guia de paquimetria ultrassônica de 81,8% e guia de AS-OCT de 70% 1).
No DALK para córnea pós-PK (como hematocórnea), devido à fraca adesão entre as camadas do enxerto de PK, o método de peeling estromal pode ser aplicado 3). Não requer injeção de ar e utiliza o plano de clivagem natural ao longo da camada pré-Descemet 3).
QQual é a diferença entre o Tipo 1 e o Tipo 2 no método da grande bolha (big bubble)?
A
A bolha Tipo 1 forma-se entre o estroma posterior e a camada pré-Descemet, sendo uma bolha grande com diâmetro de 8 mm ou mais. A bolha Tipo 2 forma-se entre a membrana de Descemet e a camada pré-Descemet, com diâmetro pequeno (cerca de 6 mm) e parede fina. A bolha Tipo 2 apresenta alto risco de perfuração da membrana de Descemet. Ambos os tipos podem coexistir; quando o Tipo 2 é confirmado, o estroma dentro do Tipo 1 deve ser removido primeiro e a manipulação deve ser cuidadosa para evitar perfuração da membrana de Descemet2).
Perfuração da Membrana de Descemet: A complicação intraoperatória mais comum no DALK. Ocorre em cerca de 10-30% dos casos. Perfurações pequenas permitem continuar a cirurgia, mas perfurações grandes requerem conversão para PK 1). A taxa de perfuração diminui com a experiência do cirurgião 6).
Câmara anterior dupla (double anterior chamber): A complicação precoce mais comum no pós-operatório 2). Ocorre acúmulo de humor aquoso entre a membrana de Descemet e o estroma doador. É mais frequente em casos com perfuração intraoperatória da membrana de Descemet, mas pode ocorrer sem perfuração devido a uma bolha Tipo 2 não reconhecida 2). Geralmente é tratada com injeção de ar na câmara anterior (descemetopexia), mas há relatos de resolução espontânea 2)5). A tamponamento aéreo para descolamento da membrana de Descemet pode causar perda de mais de 20% das células endoteliais 2), portanto a observação natural também é uma opção.
Rejeição do Estroma: Incidência relatada de 2-12% 6). Geralmente recuperável com colírios de esteroides 6). Rejeição endotelial não ocorre.
Perda de Células Endoteliais: A perda de células endoteliais após DALK é bifásica. Perda aguda devido à manipulação intraoperatória (especialmente na perfuração da membrana de Descemet) e declínio crônico lento de cerca de 3,9% ao ano. No DALK sem perfuração da membrana de Descemet, a perda de células endoteliais é significativamente menor em comparação com PK.
Outras: Opacidade da interface (devido ao estroma residual), complicações relacionadas à sutura, infecção, síndrome de Urrets-Zavalia (mais comum em ceratocone), bloqueio pupilar por ar/gás e deiscência do enxerto.
Complicação
Características
Perfuração da DM
Intraoperatória 10-30%. Perfuração grande requer conversão para PK
Câmara anterior dupla
Pós-operatório precoce. Injeção de ar ou resolução espontânea
Rejeição do enxerto
2-12%. Reversível com esteroides
Opacidade da interface
Redução da visão se estroma residual ≥80 μm
QA câmara anterior dupla após DALK sempre requer tratamento?
A
Não necessariamente. A injeção de ar na câmara anterior (descemetopexia) é o tratamento padrão, mas pode causar perda de mais de 20% das células endoteliais 2). Se o acúmulo de líquido for pequeno e não afetar a visão, há relatos de resolução espontânea em cerca de 3 meses de observação 2). No descolamento não regmatogênico da membrana de Descemet devido a bolha tipo 2 não reconhecida, a observação pode ser uma opção razoável.
A córnea é composta por 6 camadas: epitélio, membrana de Bowman, estroma, camada pré-Descemet (camada de Dua), membrana de Descemet e endotélio. No DALK, o estroma é removido quase em sua totalidade, expondo a superfície da camada pré-Descemet ou da membrana de Descemet.
A camada pré-Descemet é uma camada de colágeno acelular com cerca de 10 μm de espessura localizada na camada mais profunda do estroma 3). Na córnea pós-PK, existe um plano de dissecção natural ao longo dessa camada, que é a base anatômica do método de peeling estromal 3).
A espessura do estroma residual é o maior fator que determina a acuidade visual após DALK6). Quando a membrana de Descemet está completamente exposta, pode-se obter acuidade visual equivalente ao PK. Quanto mais espesso o estroma residual, maior a dispersão na interface doador-hospedeiro e menor a sensibilidade ao contraste.
O principal alvo da rejeição da córnea são as células endoteliais. No DALK, o endotélio do doador não é transplantado, portanto não ocorre rejeição endotelial 6). Isso reduz a carga de esteroides pós-operatórios e também diminui o risco de glaucoma esteroidal e catarata.
Utilização de OCT intraoperatório (iOCT): O iOCT visualiza em tempo real a profundidade da dissecção do estroma, contribuindo para melhorar a taxa de sucesso da técnica de big bubble 1). Métodos como o uso de fio de náilon como marcador de profundidade foram desenvolvidos para evitar artefatos de instrumentos metálicos 1). No DALK tectônico, o iOCT também é útil para confirmar a interface doador-hospedeiro 4).
Método de peeling estromal: Ao selecionar DALK para retransplante após PK, o peeling estromal é uma técnica de dissecção segura que não requer injeção de gás ou material viscoelástico, e tem atraído atenção 3).
Expansão das indicações: As indicações do DALK estão se expandindo. Foram relatadas aplicações do DALK em áreas onde o PK era tradicionalmente escolhido, como DALK tectônico em crianças com queimaduras químicas graves 4), e combinação de DALK com transplante lamelar periférico para ceratite ulcerativa periférica autoimune 5).
Em olhos de alto risco (neovascularização profunda, doenças da superfície ocular, glaucoma comórbido), a sobrevida do enxerto no DALK é significativamente maior que no PK, tornando a seleção adequada de casos e a otimização da técnica cirúrgica ainda mais importantes no futuro.
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