A ceratoplastia endotelial da membrana de Descemet (DMEK) é um tipo de transplante endotelial da córnea realizado para insuficiência endotelial. Foi relatada pela primeira vez por Melles et al. em 2006 1). Apenas a membrana de Descemet e a camada de células endoteliais são separadas da córnea doadora e aderidas à superfície posterior da córnea do receptor após a remoção da membrana de Descemet doente, usando tamponamento gasoso. A espessura do enxerto é de aproximadamente 15 μm, muito fina em comparação com o DSAEK que contém estroma (cerca de 50-150 μm) 1).
Características do Procedimento
Tecido transplantado: Apenas membrana de Descemet + camada endotelial (aproximadamente 15 μm)
Método de adesão: Tamponamento gasoso com ar ou SF6 a 20%
Largura da incisão: Incisão corneana pequena de 2,2-2,4 mm
Recuperação visual: Mais rápida que o DSAEK, maior taxa de acuidade visual 20/25 no pós-operatório
Diferença do DSAEK
O transplante de endotélio corneano tem duas técnicas principais: DSAEK e DMEK. A DMEK é opticamente superior por não incluir o estroma, causa pouco astigmatismo induzido e quase não ocorre rejeição. Por outro lado, a manipulação do enxerto durante a cirurgia é mais difícil e o risco de descolamento do enxerto é maior que na DSAEK 1).
As vantagens da DMEK incluem menor exigência de equipamentos técnicos, possibilitando redução de custos em comparação com a DSAEK, e a possibilidade de transplante de córnea dividido (um único doador de córnea usado para DMEK e DALK em dois pacientes) 1).
A principal indicação para DMEK é a falência do endotélio corneano.
Se houver cicatriz no estroma da córnea, o DMEK deixará opacidade ou astigmatismo irregular, portanto considere o transplante de córnea de espessura total. Em princípio, é desejável que o olho seja pseudofácico.
A tomografia de Scheimpflug é útil para determinar a indicação cirúrgica da FECD. Os três achados a seguir predizem fortemente a progressão da FECD e a necessidade de transplante de córnea 8).
Quando todos os três achados estão presentes, a taxa de progressão em 5 anos é de aproximadamente 90%, enquanto na ausência de qualquer um, é de cerca de 7%. Pacientes com espessura corneana ≤640 μm têm 95% de probabilidade de não necessitar de transplante de córnea dentro de 1 ano após a cirurgia de catarata 8).
Para a distrofia endotelial de Fuchs de início precoce associada à mutação do gene COL8A2 (p.Leu450Trp), o DMEK também é eficaz, com relatos de alcançar acuidade visual de 20/20 a 20/30 em todos os olhos 7). Apesar do edema corneano de longa duração, a córnea pode se tornar transparente após a cirurgia 7).
O DMEK não é indicado nos seguintes olhos:
Em casos com difícil manipulação da câmara anterior (por exemplo, ceratopatia bolhosa grave, câmara anterior muito rasa), o DSAEK pode ser escolhido.
Em termos de velocidade de recuperação visual e acuidade visual final, o DMEK é superior. No entanto, em olhos com aniridia ou sinéquias anteriores extensas da íris, olhos após vitrectomia ou olhos com visibilidade deficiente da câmara anterior, o DSAEK é mais seguro. Se houver cicatriz estromal corneana grave, a melhora visual é limitada com qualquer transplante endotelial, portanto, considera-se o transplante de córnea de espessura total.
O método SCUBA (submerged cornea using backgrounds away technique) é amplamente utilizado. O disco corneoescleral doador é colocado com a superfície endotelial para cima, e uma incisão superficial de 360° é feita na membrana de Descemet dentro do canal de Schlemm com uma faca crescente ou faca de golfe 1). A parte interna é levantada lentamente com uma pinça sem gancho, e a membrana de Descemet é destacada. A membrana de Descemet destacada forma um rolo (scroll) com as células endoteliais para fora.
Corada com azul tripano a 0,06%, cortada circularmente com um trepano de diâmetro adequado ao paciente e colocada em um tubo de Jones. Marcar o lado estromal da membrana de Descemet com “S” ou “F” usando azul tripano reduz o risco de erro de identificação da face do enxerto na câmara anterior.
Realizada com anestesia retrobulbar ou anestesia da cápsula de Tenon. Em casos com pressão vítrea elevada prevista, o balão de Honan é usado para reduzir a pressão intraocular antes da cirurgia.
Como a FECD e a catarata têm idades de início sobrepostas, uma das três estratégias a seguir é selecionada de acordo com a condição da córnea 8).
No Triple-DMEK, observe o seguinte:
Sob perfusão de BSS (solução salina balanceada) ou ar, a membrana de Descemet do receptor é removida circularmente usando um gancho de Sinsky invertido. O diâmetro da remoção é geralmente cerca de 8,0 mm.
Inserção do Enxerto
Instrumento de inserção: Tubo de Jones (tubo de vidro) ou injetor de vidro
Largura da incisão: 2,2–2,4 mm é suficiente
Sutura prévia: Colocar sutura de náilon 10-0 para fechamento rápido após a inserção
Procedimento: O enxerto é empurrado para a câmara anterior com fluxo de água, com o lado estromal para cima
Expansão e Injeção de Gás
Expansão: Tocar a superfície da córnea alternadamente com injeção e aspiração de BSS 1)
Confirmação do lado: Usar OCT intraoperatório ou marca S/F
Tamponamento gasoso: Injeção de gás SF6 a 20% ou ar
Posição pós-operatória: Manter posição supina por 30-60 minutos
Após a inserção do enxerto, remova um pouco de humor aquoso pelo portal lateral para reduzir a pressão intraocular e evitar a extrusão do enxerto. Suture a incisão corneana com náilon 10-0. A iridectomia periférica geralmente é realizada após o desdobramento do enxerto e a injeção de gás.
Descolamento do enxerto e rebubbling: É a complicação mais frequente do DMEK. No DMEK, a frequência de descolamento do enxerto é maior do que no DSAEK1). Uma meta-análise mostrou que a razão de chances de rebubbling (reinjeção de gás) é de 2,76 (IC 95% 1,46-5,22), significativamente maior no DMEK2). Se ocorrer descolamento do enxerto, o rebubbling precoce geralmente resulta em reaplicação na maioria dos casos.
Aumento da pressão intraocular pós-operatória: Ocorre em 20-30% dos casos após transplante de endotélio corneano. É importante diferenciar entre glaucoma esteroidal e glaucoma secundário associado à inflamação pós-operatória. Avalie a presença de sinéquias anteriores periféricas com OCT de segmento anterior.
Rejeição: A taxa de rejeição após DMEK é de cerca de 1%, menor do que após DSAEK (5-10%). A taxa de episódios de rejeição em 5 anos é relatada como 2,6%6). Diferentemente do transplante de córnea penetrante, a rejeição após transplante de endotélio corneano geralmente melhora apenas com colírios de esteroides.
Rejeição relacionada à vacina COVID-19: Foi relatado um caso de rejeição bilateral de DMEK após vacinação com BNT162b2 mRNA6). Uma mulher de 94 anos desenvolveu rejeição do enxerto em ambos os olhos 2 semanas após a vacinação, necessitando eventualmente de re-DMEK6). Recomenda-se o aumento da frequência de colírios de esteroides antes e após a vacinação6).
Edema macular cistóide (EMC): Ocorre em cerca de 10-13,8% após DMEK4). A profilaxia com colírios de esteroides de alta frequência é eficaz, mas EMC secundário à reativação do vírus herpes também foi relatado4).
Reativação do vírus herpes e falência recorrente do enxerto: Foi relatado um caso de falência recorrente do enxerto após DMEK para FECD, no qual o PCR do humor aquoso foi positivo para herpes simplex vírus tipo 14). Em casos de falência recorrente do DMEK sem causa técnica, edema corneano tanto no hospedeiro quanto no enxerto, reação aquosa mínima com aumento da pressão intraocular, deve-se considerar uveíte herpética4).
Reação de fibrina na câmara anterior intraoperatória: Cerca de 3,7% dos casos de DMEK podem apresentar formação espontânea de fibrina durante a cirurgia5). Fibras de fibrina da íris impedem o desdobramento do enxerto e levam a 80% de falência do enxerto5). Acredita-se que haja ruptura crônica da barreira sangue-aquoso (BAB) como base5). Em FECD avançada, foram relatados níveis elevados de citocinas na câmara anterior, e microtraumas na íris desencadeiam a formação de fibrina5). Como prevenção, sugere-se o uso de colírios AINEs no pré-operatório, triancinolona acetonida intraoperatória e r-TPA (ativador de plasminogênio tecidual recombinante)5).
A cada 2-3 dias após a cirurgia, verifique a melhora da espessura corneana e a adesão do enxerto com OCT de segmento anterior. Se o enxerto parecer aderido, mas o edema não melhorar, pode ocorrer descolamento do enxerto posteriormente.
Inicie colírios de esteroides (loteprednol ou dexametasona) em alta frequência e reduza gradualmente. É importante reduzir muito lentamente para prevenir rejeição. A infecção do enxerto é rara, mas geralmente de origem do doador. Se fungos como Candida forem detectados na cultura do meio de preservação da córnea, prescreva colírios antifúngicos.
O descolamento do enxerto é uma complicação relativamente comum após DMEK. Se detectado precocemente no pós-operatório, a reinjeção de gás na câmara anterior (rebubbling) pode restaurar a adesão na maioria dos casos. Se o descolamento for total e difícil de readaptar, pode ser necessário um novo DMEK. Em descolamento parcial, pode ocorrer adesão espontânea com observação.
Em um ensaio clínico randomizado multicêntrico de Dunker et al. (54 olhos), a média da melhor acuidade visual corrigida (BCVA) (logMAR) aos 12 meses foi 0,08 no grupo DMEK vs 0,15 no grupo UT-DSAEK, sem diferença significativa3). No entanto, a proporção que atingiu BCVA 20/25 ou melhor foi 66% no DMEK vs 33% no UT-DSAEK, significativa (P=0,02)3). A densidade de células endoteliais (ECD) aos 12 meses não diferiu significativamente entre os grupos (DMEK 1870 células/mm² vs UT-DSAEK 1612 células/mm²)3).
| Parâmetro | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| Proporção atingindo 20/25 | 66%3) | 33%3) |
| Melhor acuidade visual corrigida em 12 meses | 0,08 logMAR3) | 0,15 logMAR3) |
| Densidade de células endoteliais (12 meses) | 1870 células/mm²3) | 1612 células/mm²3) |
Em uma metanálise de Sela et al. (8 estudos, 376 olhos), a melhor acuidade visual corrigida em 12 meses foi significativamente melhor no grupo DMEK (diferença média −0,06 logMAR; IC 95% −0,10 a −0,02)2). No entanto, a taxa de reborbulhamento foi significativamente maior no grupo DMEK (OR 2,76; IC 95% 1,46-5,22), sendo importante a seleção adequada de pacientes2). Com enxertos DSAEK ultrafinos <70 μm, não houve diferença significativa na melhor acuidade visual corrigida2).
Ambos os procedimentos causam um leve desvio hipermetrópico, mas a magnitude do desvio é menor no DMEK (DMEK +0,22D vs UT-DSAEK +0,58D)3). A taxa de sobrevivência do enxerto em 5 anos e a taxa de perda de células endoteliais são relatadas como equivalentes entre os dois procedimentos1).
DMEK foi realizada em 4 olhos (2 pacientes) com distrofia endotelial de Fuchs de início precoce devido à mutação no gene COL8A2 (p.Leu450Trp)7). A espessura corneana central (CCT) média pré-operatória diminuiu de 713 μm para 529 μm em 1 mês de pós-operatório, e todos os olhos alcançaram melhor acuidade visual corrigida de 20/20 a 20/307). No entanto, flutuações refracionais de 3–3,6 D foram observadas no primeiro ano pós-operatório, indicando que pacientes com mutação COL8A2 necessitam de maior tempo para estabilização refracional7).
A maioria dos pacientes atinge melhor acuidade visual corrigida de 20/25 (0,8) ou superior dentro de 12 meses após a cirurgia. Em um ensaio clínico randomizado multicêntrico, 66% dos olhos alcançaram 20/25 ou superior. No entanto, se houver alterações irreversíveis, como cicatrizes estromais ou edema crônico, a recuperação pode ser limitada.
As células endoteliais corneanas normais bombeiam água do estroma para a câmara anterior através da bomba Na⁺/K⁺-ATPase, mantendo o teor de água da córnea em cerca de 78%. Na FECD e na PBK, essa função de bomba é prejudicada, levando ao acúmulo excessivo de água no estroma, causando edema e opacidade corneana.
No DMEK, a membrana de Descemet doente e o endotélio disfuncional são removidos por Descemetorrexe, e a membrana de Descemet saudável do doador com o complexo endotelial é transplantada para restaurar a função de bomba da córnea. Quando o enxerto adere à superfície posterior da córnea, as células endoteliais retomam o bombeamento de água e o edema corneano melhora rapidamente.
Foram relatados casos em que a córnea se torna transparente espontaneamente após descolamento do enxerto pós-transplante endotelial ou após Descemetorrexe isolada 1). Esse fenômeno ocorre na FECD, mas não na ceratopatia bolhosa, sugerindo que as células endoteliais remanescentes na periferia da FECD podem migrar para o centro e restaurar a função 1).
Meta-análises sugerem que enxertos ultrafinos de DSAEK (menos de 70 μm) podem eliminar a diferença na acuidade visual em relação ao DMEK 2). O Nanothin DSAEK (menos de 50 μm) pode potencialmente produzir resultados equivalentes ao DMEK, mas ainda é um transplante aditivo e não uma cirurgia de substituição verdadeira.
O DMEK foi realizado pela primeira vez para distrofia endotelial de Fuchs de início precoce (mutação COL8A2 p.Leu450Trp), e boa acuidade visual foi obtida em todos os olhos 7). Devido à grande variação refrativa pós-operatória, o cálculo do poder da lente intraocular e as estratégias de acompanhamento são tópicos para investigação futura 7).
Vários casos de rejeição de enxerto DMEK foram relatados após vacinação contra COVID-19 6). Alterações na resposta imune induzidas pela vacina podem desencadear rejeição do enxerto, e o aumento de colírios de esteroides antes e após a vacinação é recomendado 6).
A formação de fibrina na câmara anterior intraoperatória ocorre em cerca de 3,7% dos casos de DMEK e leva à falência do enxerto em alta taxa 5). Novas estratégias de manejo foram propostas, incluindo prevenção com colírios de AINEs pré-operatórios, detecção de fibrina com triancinolona acetonida intraoperatória e lise de fibrina com r-TPA 5).
Ao receber a vacinação (especialmente a vacina de mRNA) após DMEK, esteja atento ao risco de rejeição. Recomenda-se adicionar colírio de esteroide (dexametasona 0,1% 2 a 4 vezes ao dia) antes e depois da vacinação. Se sentir diminuição da visão ou vermelhidão após a vacinação, procure atendimento médico imediatamente.
Deng SX, Lee WB, Hammersmith KM, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty: safety and outcomes: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2018;125(2):295-310. doi:10.1016/j.ophtha.2017.08.015. PMID:28923499.
Sela TC, Iflah M, Muhsen K, Zahavi A. Descemet membrane endothelial keratoplasty compared with ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a meta-analysis. BMJ Open Ophthalmol. 2023;8:e001397.
Dunker SL, Dickman MM, Wisse RPL, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a multicenter randomized controlled clinical trial. Ophthalmology. 2020;127(9):1152-1159.
Matar C, Seitz B, Daas L. Rezidivierendes DMEK-Versagen [Recurrent DMEK failure]. Ophthalmologe. 2021;118(7):719-723.
Trinh L, Bouheraoua N, Muraine M, Baudouin C. Anterior chamber fibrin reaction during Descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101323.
Forshaw TRJ, Jørgensen C, Kyhn MC, Cabrerizo J. Acute bilateral Descemet membrane endothelial keratoplasty graft rejection after the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine. Int Med Case Rep J. 2022;15:201-204.
Dzhaber D, Fliotsos MJ, Abousy M, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty in eyes with COL8A2-associated corneal dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101544.
Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, et al. Fuchs endothelial corneal dystrophy: clinical, genetic, pathophysiologic, and therapeutic aspects. Annu Rev Vis Sci. 2019;5:151-175.
