Acrílico Hidrofóbico
Características: Alta adesão à cápsula, sendo o material padrão atual.
Risco de PCO: Mais baixo com design de borda afiada2).
Observação: Pode ocorrer glistening (pontos reflexivos), mas geralmente não afeta a função visual2).
Lente Intraocular Monofocal
1. O que é uma Lente Intraocular Monofocal
Seção intitulada “1. O que é uma Lente Intraocular Monofocal”A lente intraocular monofocal (Monofocal Intraocular Lens) é uma lente intraocular com uma única distância focal na parte óptica, e é uma lente artificial inserida no saco capsular após a remoção do cristalino opaco durante a cirurgia de catarata.
O olho implantado com LIO é chamado de pseudofácico (pseudofacia). No olho pseudofácico, não ocorre ampliação da imagem, portanto o uso em um olho não é problemático, e obtém-se a função visual mais natural e fisiológica em comparação com óculos e lentes de contato. Esta é uma característica contrastante com a ampliação de imagem de cerca de 30% causada pelos óculos para afacia.
A cirurgia de catarata tornou-se um procedimento quase completo com facoemulsificação e implantação de LIO dobrável através de uma pequena incisão (cerca de 2-2,5 mm). Como resultado, o significado da cirurgia de catarata mudou de “cirurgia de abertura do olho para tratar catarata” para “cirurgia de reconstrução do olho para obter função visual pós-operatória de maior qualidade”.
A LIO monofocal pode ser usada dentro da cobertura do seguro saúde. A LIO multifocal é um tratamento eletivo e gera custos para o paciente. Na classificação funcional das LIOs, pertence à categoria Monofocal entre as 4 categorias (Monofocal / Tórica / SVL / Acomodativa) de acordo com as diretrizes ESCRS e ISO 11979-7:2024, e é posicionada como PARTIAL-RoF narrow1).
Cerca de 20 milhões de cirurgias de catarata são realizadas anualmente em todo o mundo2), e no Japão ultrapassam 1,5 milhão por ano.
Q
Os óculos de leitura se tornam desnecessários após a implantação de uma lente intraocular monofocal?
A
Como a LIO monofocal foca apenas em uma distância fixa, se ajustada para longe, serão necessários óculos para correção da presbiopia para visão de perto. A monovisão (tornar um olho levemente míope) pode reduzir a dependência de óculos. A troca para uma LIO multifocal também pode garantir a visão de perto, mas envolve riscos de ofuscamento e halos e custos não cobertos pelo seguro.
2. Classificação e Tipos
Seção intitulada “2. Classificação e Tipos”As LIOs monofocais são classificadas em três eixos: forma, material e design óptico.
2-1. Classificação por Forma
Seção intitulada “2-1. Classificação por Forma”Antigamente, a estrutura de 3 peças (três partes) com óptica e suportes de materiais diferentes era predominante, mas agora o uso da estrutura de 1 peça (uma peça), que permite uma incisão menor na inserção com injetor, está aumentando.
LIO 1 peça: A parte óptica e os suportes são integrados no mesmo material. Adequada para inserção por pequena incisão com injetor, sendo atualmente a principal.
LIO 3 peças: A parte óptica e os suportes são de materiais diferentes. É escolhida em casos que necessitam de fixação extracapsular (fixação no sulco ciliar). No entanto, a fixação de LIO acrílica de 1 peça no sulco ciliar é contraindicada devido ao risco de descentração, atrito da íris, dispersão de pigmento, aumento da pressão intraocular e hemorragia recorrente da câmara anterior2).
2-2. Classificação por Material
Seção intitulada “2-2. Classificação por Material”Acrílico hidrofílico
Característica: Alta flexibilidade.
Risco de PCO: Maior que acrílico hidrofóbico e silicone2).
Observação: Há risco de deposição de cálcio (calcificação). Recomenda-se evitar em casos de transplante de córnea ou uso de gás/ar na câmara anterior durante vitrectomia, pois o risco de calcificação aumenta2).
Silicone
Característica: Baixa taxa de PCO.
Risco de PCO: Baixo.
Observação: Evitar em casos que usam óleo de silicone após vitrectomia. O risco de endoftalmite é 3,13 vezes maior (IC 95% 1,47–6,67) em comparação com acrílico1).
PMMA
Característica: Material rígido. Não dobrável.
Risco de PCO: Dados de referência limitados.
Observação: Requer incisão grande, portanto atualmente quase não é usado, exceto em situações especiais.
Q
Qual é o melhor material para lente intraocular?
A
Atualmente, o acrílico hidrofóbico é o material padrão. Apresenta a menor incidência de catarata secundária e pode ser dobrado para inserção através de uma pequena incisão. O acrílico hidrofílico apresenta risco de calcificação, enquanto o silicone requer atenção quanto à interação com óleo de silicone durante a vitrectomia.
2-3. Classificação do design óptico
Seção intitulada “2-3. Classificação do design óptico”LIO esférica: Design padrão convencional com aberração esférica positiva 2).
LIO asférica: Design que compensa a aberração esférica positiva da córnea. Melhora a sensibilidade ao contraste dependendo do diâmetro pupilar, mas é mais suscetível a efeitos de descentração e inclinação, e seus benefícios funcionais são debatidos 2).
A córnea possui aberração esférica positiva, e o cristalino em jovens possui aberração esférica negativa para compensar a aberração esférica total do olho. Com o envelhecimento, a aberração esférica do cristalino torna-se positiva, aumentando a aberração esférica positiva total do olho. As LIOs asféricas são projetadas alterando a inclinação de cada superfície refrativa para que os raios periféricos e paraxiais sejam focados no mesmo ponto.
LIO colorida (corte de luz azul): Possui transmitância espectral próxima à do cristalino humano, reduzindo a transmitância de luz de comprimento de onda curto (que pode causar dano retiniano). A revisão Cochrane de 2018 não mostrou efeito protetor macular claro, mas também não houve efeitos adversos na visão de cores 2).
LIO tórica: Adiciona potência cilíndrica para corrigir astigmatismo corneano. 15-29% dos pacientes com catarata têm astigmatismo corneano ≥1,5 D 2). O modelo, potência, eixo fixo e localização da incisão são calculados usando a calculadora online do fabricante, e o eixo fraco da LIO é alinhado com o meridiano forte da córnea no final da cirurgia.
LIO monofocal aprimorada: Comparada à LIO monofocal asférica padrão, mostra melhora significativa na acuidade visual intermediária e de perto (P < 0,001), com acuidade visual de longe e fenômenos luminosos anormais equivalentes, conforme ECR com 218 pacientes (435 olhos) 1). Na classificação funcional ESCRS, corresponde a PARTIAL-RoF enhance 1).
Diferença da LIO multifocal: A LIO monofocal teoricamente não perde energia luminosa. Na LIO multifocal difrativa, a luz é dividida em múltiplos focos, causando risco de ofuscamento, halos e redução da sensibilidade ao contraste 2).
Q
Qual é melhor, lente asférica ou esférica?
A
A LIO asférica corrige a aberração esférica da córnea e melhora a sensibilidade ao contraste, mas os benefícios funcionais são debatidos. Também é mais suscetível a efeitos de descentração e inclinação. Atualmente, a maioria das LIOs adota design asférico.
3. Epidemiologia
Seção intitulada “3. Epidemiologia”A catarata é a principal causa de cegueira evitável no mundo, com cerca de 37 milhões de pessoas (0,6% da população mundial) cegas, e aproximadamente metade devido à catarata 2). Cerca de 7 milhões de cirurgias por ano na Europa, 3,7 milhões nos EUA e cerca de 20 milhões no mundo 2).
No Japão, a cirurgia de catarata é uma das mais realizadas, com mais de 1,5 milhão de casos por ano. A LIO monofocal ainda é a lente mais usada. A LIO multifocal é um tratamento eletivo com custo para o paciente.
A prevalência de catarata (incluindo opacidades iniciais) atinge cerca de 45% na faixa dos 50 anos, 75% nos 60 anos, 85% nos 70 anos e 100% nos 80 anos ou mais.
4. Cálculo do Poder e Seleção da LIO
Seção intitulada “4. Cálculo do Poder e Seleção da LIO”4-1. Exames Pré-operatórios
Seção intitulada “4-1. Exames Pré-operatórios”Os exames pré-operatórios necessários para o cálculo do poder da LIO incluem a medição do comprimento axial, raio de curvatura da córnea (valor K) e profundidade da câmara anterior.
Medição do comprimento axial: A biometria óptica (ex.: IOLMaster) é o padrão. Apresenta melhores resultados refrativos do que o ultrassom de contato tipo A 2). O ultrassom tipo A é utilizado quando a medição óptica é impossível (ex.: catarata nuclear densa, opacidade corneana).
Medição do raio de curvatura da córnea: Usando ceratômetro ou topógrafo corneano. Se o tempo de ruptura do filme lacrimal for inferior a 10 segundos, a precisão da ceratometria diminui, podendo ser necessário tratamento pré-operatório para olho seco.
Medição da profundidade da câmara anterior: Usada para prever a posição da LIO após a implantação.
4-2. Gerações e Precisão das Fórmulas de Cálculo do Poder da LIO
Seção intitulada “4-2. Gerações e Precisão das Fórmulas de Cálculo do Poder da LIO”Abaixo está o desvio padrão do erro de predição em uma grande comparação de 18.501 casos 1).
| Fórmula | Desvio Padrão do Erro de Predição | Classificação |
|---|---|---|
| Barrett Universal II | 0.404 | 1 |
| Olsen | 0.424 | 2 |
| Haigis | 0.437 | 3 |
| Holladay 2 | 0.450 | 4 |
| Holladay 1 | 0.453 | 5 |
| SRK/T | 0.463 | 6 |
| Hoffer Q | 0,473 | 7 |
A evolução geracional das fórmulas de cálculo é a seguinte. A primeira geração (fórmulas de Fyodorov / Binkhorst / Colenbrander) apresentava grande erro devido às diferenças individuais na profundidade da câmara anterior. A fórmula SRK de segunda geração (1980) e sua versão melhorada SRKⅡ corrigem a constante de acordo com o comprimento axial. As fórmulas de terceira geração SRK-T e Holladay 1 ainda são amplamente utilizadas clinicamente. A fórmula de quarta geração Holladay 2 utiliza 7 fatores: comprimento axial, valor K, idade, diâmetro da córnea, espessura do cristalino, profundidade da câmara anterior pré-operatória e refração pré-operatória.
Em uma comparação de 949 olhos (Barrett Universal II vs Hill-RBF vs medição de aberração intraoperatória), o MAE do Barrett Universal II foi 0,29 D (dentro de ±0,5 D 84%), do Hill-RBF 0,31 D (dentro de ±0,5 D 83%) e da medição de aberração intraoperatória 0,31 D (dentro de ±0,5 D 82%), sem diferença significativa entre os três (P > 0,05)1).
Q
Qual é a fórmula mais recente de cálculo de potência de LIO mais precisa?
A
Em comparações em larga escala, o Barrett Universal II apresentou a maior precisão com DP do erro de predição de 0,404. No entanto, em olhos especiais (córnea íngreme, olhos pós-cirurgia refrativa, etc.), a fórmula ideal difere, sendo importante a escolha caso a caso.
4-3. Cálculo de potência em olhos especiais
Seção intitulada “4-3. Cálculo de potência em olhos especiais”Olhos pós-cirurgia refrativa (pós-LASIK/PRK): As fórmulas comuns superestimam a potência da córnea, causando hipermetropia. Barrett True-K é o melhor, com precisão de 67,4% dentro de ±0,5 D e 93% dentro de ±1,0 D1).
Curvatura corneana íngreme (K > 46,00 D): Hill-RBF é o melhor (83,0% dentro de ±0,5 D)1).
Córnea plana (K < 42,00 D): Barrett Universal II é o melhor (96,7% dentro de ±0,5 D)1).
Olho longo (comprimento axial > 25 mm): O ajuste de Wang-Koch é recomendado, mas não é necessário para Barrett Universal II ou Hill-RBF2).
4-4. Política de seleção do alvo refracional
Seção intitulada “4-4. Política de seleção do alvo refracional”A seleção do alvo refracional é feita de acordo com a ocupação e estilo de vida do paciente.
Alvo de emetropia (0 D)
Alvo: Definir a refração pós-operatória em 0 D.
Vantagem: Boa visão de longe sem óculos.
Desvantagem: Necessidade de óculos para visão de perto devido à presbiopia.
Miopia Leve (−0,5 a −1,0 D)
Alvo: Definir a refração pós-operatória como miopia leve.
Vantagem: Capacidade de realizar tarefas de perto sem óculos.
Desvantagem: Pode necessitar de óculos para visão de longe, como dirigir.
Mini-Monovisão
Alvo: Definir o olho dominante em 0 D e o olho não dominante em −0,25 a −0,75 D1).
Vantagem: Reduz a dependência de óculos enquanto mantém a visão estereoscópica.
Desvantagem: Nem todos os pacientes aceitam.
Monovisão Total
Alvo: Definir o olho não dominante em −1,75 D ou mais. Taxa de aceitação de cerca de 90%2).
Vantagem: Boa visão de perto sem óculos.
Desvantagem: Não indicado em casos de estrabismo latente, doenças maculares ou doenças do nervo óptico2).
Para fixação no sulco ciliar, selecione um poder de lente 0,5–1,0 D menor em comparação com a fixação intracapsular 2).
5. Técnica Cirúrgica e Cuidados Pós-operatórios
Seção intitulada “5. Técnica Cirúrgica e Cuidados Pós-operatórios”5-1. Procedimento Padrão
Seção intitulada “5-1. Procedimento Padrão”A facoemulsificação (phacoemulsification) + implante de LIO intracapsular é o procedimento padrão atual. Uma LIO dobrável é inserida através de uma pequena incisão de cerca de 2–2,5 mm usando um injetor. A anestesia utilizada é tópica (colírio) ou retrobulbar/sub-Tenon.
A fixação intracapsular da LIO de câmara posterior é recomendada na maioria dos casos 2). A cobertura total da borda óptica da LIO pela capsulotomia anterior (capsulotomia circular contínua: CCC) suprime a ocorrência de catarata secundária 2). A LIO dobrável inserida com injetor (incluindo pré-carregado) reduz o risco de contaminação microbiana durante a cirurgia 2). O injetor pré-carregado reduz o risco de mau carregamento da LIO (arranhões, deformação do háptico, inversão) 2).
5-2. Alinhamento do Eixo da LIO Tórica
Seção intitulada “5-2. Alinhamento do Eixo da LIO Tórica”O poder, modelo, eixo fixo e posição da incisão são calculados usando a calculadora online do fabricante. Ao final da cirurgia, o eixo fraco da LIO é alinhado com o meridiano forte da córnea. O uso de uma calculadora que considera o astigmatismo corneano posterior (PCA) reduz significativamente o astigmatismo residual 1). Cada desvio de 3 graus no eixo da LIO tórica reduz o efeito corretivo em cerca de 10%. Em um estudo com 8.229 casos, desvio ≥5° ocorreu em 0,89% dos casos 1).
5-3. Resultados Refrativos Pós-operatórios
Seção intitulada “5-3. Resultados Refrativos Pós-operatórios”| Banco de Dados | Número de Casos | CDVA 20/40 ou melhor | CDVA 20/20 ou melhor |
|---|---|---|---|
| Registro Europeu | 368.256 casos | 94,3% | 61,3% |
| Registro IRIS | 33.437 olhos | 81,7% (1 mês pós-operatório) | — |
| Casos sem complicações oculares | — | >95% | — |
(do AAO PPP 2021) 2)
Apenas 1,7% do total apresentou piora da CDVA pós-operatória 2). A incidência de complicações graves (endoftalmite, hemorragia expulsiva, descolamento de retina, etc.) em 1 ano foi de 0,5% (endoftalmite 0,16%, hemorragia expulsiva 0,06%, descolamento de retina 0,26%) 2).
Q
Qual é a taxa de sucesso da cirurgia?
A
No registro europeu de aproximadamente 370.000 casos, 94,3% alcançaram acuidade visual corrigida de 20/40 ou melhor, e apenas 1,7% pioraram a visão após a cirurgia. A incidência de complicações graves (endoftalmite, descolamento de retina, etc.) em 1 ano foi de 0,5%, sendo um procedimento geralmente seguro.
5-4. Indicações de Fixação Extracapsular ou de Câmara Anterior
Seção intitulada “5-4. Indicações de Fixação Extracapsular ou de Câmara Anterior”Quando o suporte capsular é insuficiente (ruptura da zônula de Zinn, ruptura capsular posterior, etc.), considere a fixação extracapsular. Para fixação no sulco ciliar, a LIO de três peças é adequada (fixação no sulco de LIO acrílica de uma peça é contraindicada) 2). A incidência de deslocamento ou inclinação da LIO após fixação intraescleral (método de Yamane, etc.) é relatada como 0,1–1,7% 1).
6. Complicações Pós-Operatórias e Manejo de Longo Prazo
Seção intitulada “6. Complicações Pós-Operatórias e Manejo de Longo Prazo”6-1. Catarata secundária (PCO)
Seção intitulada “6-1. Catarata secundária (PCO)”É a complicação pós-operatória mais comum, resultante da proliferação e migração de células epiteliais do cristalino remanescentes para a cápsula posterior. Pode ser tratada com capsulotomia posterior a laser Nd:YAG.
As taxas de realização de laser Nd:YAG variam de menos de 5% a 54% conforme os relatos2). Quanto ao material da LIO, o acrílico hidrofóbico (borda afiada) apresenta a menor taxa de PCO; em uma meta-análise de 2013 de 9 ECRs, a ordem de menor taxa de PCO foi: acrílico hidrofóbico de borda afiada > acrílico hidrofílico de borda afiada2). Em idosos, a taxa de PCO tende a ser menor2). Um ECR com acompanhamento de 12 anos sugere que o efeito protetor das LIOs hidrofóbicas de borda afiada pode ser apenas um atraso no aparecimento da PCO2). O polimento da cápsula anterior aumenta a PCO e provavelmente antecipa a necessidade de laser YAG2).
6-2. Glistenings
Seção intitulada “6-2. Glistenings”São reflexos pontuais observados na parte óptica das LIOs de acrílico hidrofóbico; os que ocorrem em camadas profundas são chamados de glistenings, e os superficiais de subsurface nano glistenings (SSNG). Geralmente não afetam a função visual, mas raramente requerem explantação e troca da LIO2).
6-3. Deposição de cálcio (Calcificação da LIO)
Seção intitulada “6-3. Deposição de cálcio (Calcificação da LIO)”É uma complicação característica das LIOs de acrílico hidrofílico. Causa opacificação intensa e requer substituição da LIO. O uso de gás ou ar na câmara anterior durante transplante de córnea ou vitrectomia desencadeia a calcificação2).
6-4. Deslocamento ou luxação da LIO
Seção intitulada “6-4. Deslocamento ou luxação da LIO”A incidência relatada é de 0,1% a 1,7%1). Fatores de risco incluem: história de vitrectomia, idade avançada, miopia alta, inflamação, retinite pigmentosa, diabetes, catarata madura, história de crise de glaucoma agudo de ângulo fechado e doenças do tecido conjuntivo1).
6-5. Disfotopsia
Seção intitulada “6-5. Disfotopsia”Disfotopsia positiva (ofuscamento e halos): Menos frequente em LIOs monofocais do que multifocais2).
Disfotopsia negativa (sombra escura em forma de crescente): Pode ser relatada em LIOs de borda afiada.
6-6. Endoftalmite
Seção intitulada “6-6. Endoftalmite”Incidência de 0,16%2). LIOs de silicone aumentam o risco em 3,13 vezes (IC 95% 1,47–6,67) em comparação com LIOs acrílicas1).
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras
Seção intitulada “7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras”LIO Monofocal Aprimorada (Enhanced monofocal IOL): Em comparação com a LIO monofocal asférica padrão, a acuidade visual corrigida para distâncias intermediárias e próximas melhora significativamente (P < 0.001). Há um ECR com 218 pacientes (435 olhos) mostrando que a acuidade visual de longe corrigida e a incidência de fenômenos luminosos anormais são equivalentes à LIO monofocal padrão 1). Pode ser usada dentro da cobertura do seguro e espera-se sua disseminação futura.
LIO Ajustável por Luz (Power Adjustable IOL): Tecnologia que permite mover macromeros de silicone fotossensíveis não polimerizados por exposição à luz ultravioleta, ajustando o poder esférico e cilíndrico após a cirurgia 2). É considerada um meio de minimizar erros refrativos pós-operatórios.
Tecnologia de Modelagem do Índice de Refração (Refractive Index Shaping): Tecnologia que utiliza laser de femtossegundo para alterar localmente as propriedades químicas da LIO acrílica, modificando o índice de refração e corrigindo o poder 2). Espera-se sua aplicação no ajuste refrativo pós-operatório.
Cálculo do Poder da LIO por IA: Além das fórmulas Barrett Universal II e Kane, novas fórmulas baseadas em aprendizado de máquina estão sendo desenvolvidas e avaliadas clinicamente 1). O objetivo é melhorar a precisão em casos com comprimento axial ou curvatura corneana incomuns.
Materiais de LIO de Nova Geração: A introdução clínica de LIOs de superfície hidrofóbica com teor de água variável está em andamento 1). Visa reduzir a ocorrência de glistening enquanto mantém as vantagens hidrofóbicas (baixa taxa de PCO).
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Guideline for Cataract Surgery. https://www.escrs.org/escrs-recommendations-for-cataract-surgery
- Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P94.