A Cirurgia de Catarata Assistida por Laser de Femtossegundo (Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery; FLACS) é uma tecnologia que utiliza um laser de femtossegundo no infravermelho próximo (comprimento de onda de 1.053 nm, largura de pulso de 200 a 800 fs) para automatizar as principais etapas da cirurgia de catarata1). Sob orientação de tomografia de coerência óptica (OCT) em tempo real ou imagem de Scheimpflug, são realizadas incisão corneana, capsulotomia anterior, fragmentação do núcleo do cristalino e incisão corneana arqueada (ceratotomia arqueada)5).
A cirurgia de catarata é uma das cirurgias mais frequentemente realizadas no mundo, com cerca de 7 milhões de procedimentos por ano na Europa, 3,7 milhões nos EUA e 20 milhões em todo o mundo1). A FLACS foi aplicada pela primeira vez em humanos por Nagy et al. em 20091) e recebeu aprovação da FDA em 20104). Foi desenvolvida para alcançar maior precisão e reprodutibilidade em comparação com a facoemulsificação convencional (PCS).
As principais plataformas atualmente utilizadas na prática clínica são as seguintes:
O laser é responsável apenas pelas etapas iniciais: incisão corneana, capsulotomia anterior, fragmentação nuclear e incisão arqueada. Para a aspiração dos fragmentos do cristalino e implantação da lente intraocular, ainda é necessário o equipamento de facoemulsificação ultrassônica como de costume 1).
Pacientes com catarata candidatos ao FLACS apresentam os seguintes sintomas.
Os achados clínicos da catarata são avaliados com base na classificação LOCS III. O grau de esclerose nuclear (grau 2 a 4) está diretamente relacionado ao consumo de energia ultrassônica durante a cirurgia 3).
Os achados que podem ser observados após a cirurgia de FLACS são os seguintes.
As indicações da FLACS são as mesmas da PCS convencional, visando catarata que prejudica a função visual. Os grupos de pacientes que podem se beneficiar particularmente desta técnica são:
Por outro lado, as seguintes são situações não indicadas ou que requerem cautela:
O diagnóstico da catarata e a determinação da indicação cirúrgica são semelhantes ao método convencional, mas na FLACS são necessárias avaliações adicionais conforme abaixo.
Os dispositivos FLACS possuem um sistema de imagem integrado 5).
Com isso, a posição da capsulotomia anterior, a margem de segurança da fragmentação nuclear e a profundidade da incisão corneana podem ser planejadas com precisão.
A cirurgia FLACS consiste nas seguintes etapas.
Processo de conectar a interface do paciente (PI) ao dispositivo laser e ao globo ocular 1)5). Existem dois tipos de PI.
| Método | Característica | Vantagem |
|---|---|---|
| Tipo de aplanamento | Aplanamento da córnea com lente curva | Alta estabilidade |
| Tipo de imersão líquida | Anel de sucção escleral + câmara de imersão líquida | Menor elevação da PIO. Redução de rugas corneanas |
Mau acoplamento ou perda de sucção ocorrem raramente, mas melhoraram de 2,5% inicialmente para cerca de 0,1% atualmente 1).
Esta etapa é considerada a maior vantagem do FLACS 1)5).
Na capsulotomia circular contínua manual, é difícil criar um círculo perfeito, ocorrendo frequentemente desvios ou deformações, enquanto no FLACS é possível criar uma capsulotomia anterior precisa com diâmetro e posição definidos.
O núcleo do cristalino é pré-dividido a laser para reduzir o consumo de energia ultrassônica5).
Eficaz na correção de astigmatismo baixo a moderado (≤1,5 D) durante a cirurgia de catarata1)10). Sua precisão é maior que a LRI manual. No entanto, para correção de astigmatismo moderado a alto, a LIO tórica é superior10). Comparado ao método manual, a precisão da incisão é maior e o efeito de correção do astigmatismo é mais previsível.
FLACS
Capsulotomia anterior: Alta precisão e alta reprodutibilidade. Possível criar abertura circular perfeita com diâmetro uniforme.
Fragmentação do núcleo: O pré-tratamento a laser reduz o CDE.
Taxa de ruptura da cápsula posterior: Vários ECRs relataram 0%8).
Custo: Custo elevado do equipamento e consumíveis.
Método Convencional (PCS)
Capsulotomia anterior: Depende da habilidade do cirurgião. Ocorre variação na circularidade.
Fragmentação do núcleo: Realizada inteiramente com energia ultrassônica. CDE alto.
Taxa de ruptura da cápsula posterior: ECRs relataram 0,5–3%8).
Custo: Mais barato que FLACS. Custo-efetividade alta.
As diretrizes da ESCRS recomendam que tanto PCS quanto FLACS são seguros e eficazes, com resultados de acuidade visual e refração equivalentes (GRADE +/++)10). No entanto, em casos de catarata dura ou baixa contagem de células endoteliais da córnea, o grupo FLACS mostrou redução na perda de células endoteliais e no aumento da espessura corneana central pós-operatória10).
No ensaio FEMCAT francês (ECR multicêntrico, 909 casos), a taxa de sucesso do grupo FLACS foi de 41,1% e do grupo PCS de 43,6%, sem diferença significativa (OR 0,85, IC 95% 0,64–1,12)11). A razão de custo-efetividade incremental foi “economia de €10.703 por paciente adicional bem-sucedido com PCS”, concluindo que FLACS é menos custo-efetivo10).
No ensaio FACT do Reino Unido também, a razão de custo-efetividade incremental do FLACS foi de £167.120 por QALY, e a custo-efetividade não foi reconhecida10).
No FLACS, a compressão da interface do paciente pode danificar as células caliciformes conjuntivais, aumentando o risco de olho seco pós-operatório6). No entanto, relata-se que a maioria dos indicadores retorna aos níveis pré-operatórios após 3 meses. Consulte a seção «Fisiopatologia» para detalhes.
O laser de femtossegundo (largura de pulso 10⁻¹⁵ segundos) utiliza pulsos ultracurtos de luz infravermelha próxima (1053 nm) para causar fotodisrupção no tecido1)5). O laser infravermelho próximo penetra no tecido corneano fora do ponto focal e causa fotodisrupção apenas no tecido focalizado, quebrando ligações moleculares. Caracteriza-se por ausência de difusão térmica para os tecidos circundantes e capacidade de formar lacunas de alguns μm.
A fotodisrupção progride em três estágios:
Quando o limiar de energia é excedido, a separação do tecido é alcançada por dois mecanismos5):
A capsulotomia anterior a laser é realizada por irradiação sequencial semelhante a “perfuração de selo”. Na microscopia eletrônica, observam-se entalhes na borda da incisão em comparação com a capsulotomia circular contínua manual, e relata-se menor resistência à tração1).
No entanto, a otimização das configurações do laser (especialmente o aumento do espaçamento vertical dos pontos: 20 μm) reduziu significativamente a incidência de ruptura capsular anterior8).
Scott et al. (2021) relataram que as taxas de ruptura capsular anterior quando o espaçamento vertical dos pontos foi ajustado para 10, 15 e 20 μm foram de 0,79%, 0,35% e 0,09%, respectivamente8).
Além dos mecanismos comuns ao método convencional, existem fatores específicos para o olho seco após FLACS6).
No FLACS, a miose (pupila pequena) ocorre significativamente com mais frequência durante a cirurgia (OR 3,05, IC 95% 1,83–5,07)4). A principal causa é o aumento da concentração de prostaglandina E₂ no humor aquoso durante a capsulotomia anterior1). Dispositivos de pulso de baixa energia são relatados como reduzindo a ocorrência de miose5).
Em LIOs multifocais, LIOs EDOF (profundidade de foco estendida) e LIOs tóricas, o centramento preciso da LIO e a sobreposição da cápsula anterior estão diretamente ligados ao desempenho óptico. A capsulotomia anterior precisa com FLACS pode maximizar a eficácia dessas LIOs premium5)8).
Levitz et al. (2021) apontaram que a precisão da capsulotomia a laser pode reduzir o descentramento de lentes EDOF e tóricas, prevenindo a degradação da qualidade da imagem8).
O conceito de alterar o índice de refração de uma LIO já implantada usando laser de femtossegundo para ajustar potência, astigmatismo e multifocalidade, ou formar uma abertura de orifício, está sendo estudado in vitro1). Isso pode levar à redução da taxa de troca de LIO.
Na catarata pediátrica, a cápsula anterior é altamente elástica e o núcleo do cristalino é mole. O FLACS pode ser usado tanto para capsulotomia anterior quanto posterior, mas a aplicação em crianças é off-label e requer um fator de correção que considere a expansão devido à elasticidade1).
Existe o conceito de uma plataforma de cirurgia de catarata totalmente automatizada que combina a tecnologia de laser de femtossegundo com a robotização da aspiração do cristalino1). Espera-se que isso padronize a cirurgia e melhore a relação custo-benefício.
