A fotocoagulação retiniana (retinal laser photocoagulation) é um tratamento oftalmológico que utiliza um feixe de laser monocromático, altamente direcionado e de alta potência para irradiar a retina, causando coagulação e destruição tecidual. O efeito do laser nos tecidos é determinado pela potência de irradiação e duração da exposição, podendo causar destruição, fotoablação, coagulação, hipertermia e reação fotoquímica. Em oftalmologia, vários comprimentos de onda do ultravioleta, visível e infravermelho são usados em ondas contínuas ou pulsadas.
Na década de 1950, Meyer-Schwickerath iniciou a aplicação clínica da fotocoagulação com xenônio, e o laser de argônio se popularizou a partir da década de 1960. Atualmente, a fotocoagulação retiniana é um dos procedimentos terapêuticos mais frequentemente realizados em oftalmologia.
Formação de adesão entre o epitélio pigmentar da retina e a retina (coagulação perirrotura)
Coagulação direta de tumores
Tratamento do glaucoma (fotocoagulação do corpo ciliar)
QO tratamento a laser dói?
A
Geralmente é realizado com anestesia tópica em gotas, e o paciente pode sentir leve desconforto, pressão ocular ou ofuscamento. Na fotocoagulação panretiniana (PRP), devido ao grande número de aplicações e à ampla área tratada, podem ocorrer dor de cabeça ou sensação de peso nos olhos. Às vezes, é realizada anestesia retrobulbar. A fotocoagulação local e o laser de micropulso sublimiar geralmente causam menos dor.
Os principais achados de fundo de olho que são alvo da fotocoagulação são classificados nas seguintes categorias.
Alterações Proliferativas
Neovascularização retiniana (NV): Neovascularização do disco óptico (NVD), neovascularização retiniana (NVE), neovascularização da íris (NVI). Principal indicação para PRP.
Membrana fibrovascular: Formação de tecido proliferativo. Risco de descolamento tracional da retina.
Hemorragia vítrea: Sangramento de neovasos. Dificulta a observação do fundo.
Lesões Edematosas e Exsudativas
Edema macular (DME/CME): Indicação para fotocoagulação em grade, focal ou anti-VEGF.
Exsudatos duros e moles: Indicam presença de microaneurismas ou isquemia.
Líquido sub-retiniano e descolamento seroso da retina (SRD): Atenção como complicação pós-PRP5).
Descolamento do epitélio pigmentar (PED): Pode surgir após PRP em olhos paquicoroides 5).
Lesões de Rotura e Degenerativas
Roturas e buracos retinianos: Indicação para fotocoagulação ao redor da rotura. Rotura em ferradura é a mais comum.
Degeneração lattice: Área de degeneração retiniana periférica. Considerar indicação de coagulação profilática.
Degeneração cística: Tipo especial de degeneração lattice.
Líquido subrretiniano seroso (SRD) e descolamento do epitélio pigmentar (PED): Aparecem dias a semanas após a PRP. Gandhi et al. (2024) relataram SRD e PED após PRP para retinopatia diabética proliferativa (RDP)5).
Descolamento exsudativo da retina: Videkar et al. (2024) relataram dois casos de descolamento exsudativo da retina após PRP em olhos paquicoroides com coroide espessa. Em olhos paquicoroides, atenção às alterações serosas após o tratamento6).
Buraco macular: Kumar et al. (2021) relataram formação de buraco macular após PRP para RDP. O risco aumenta em casos com complicação de tração vitreomacular (TVM)7).
QO campo visual se estreita após a PRP?
A
Na fotocoagulação panrretiniana, as células fotorreceptoras da retina periférica são deliberadamente destruídas, portanto, a redução do campo visual periférico em algum grau é um efeito colateral inevitável. No entanto, o campo visual central é preservado, então o impacto na vida diária é frequentemente limitado. Por outro lado, se a PRP não for realizada, há risco de perda significativa da visão devido a descolamento tracional da retina ou hemorragia vítrea causada pela retinopatia diabética proliferativa. É importante discutir os benefícios e riscos do tratamento com o médico completamente.
As principais doenças com indicação de fotocoagulação e seus fatores de risco são as seguintes.
Retinopatia diabética: Duração da doença, mau controle glicêmico (HbA1c elevado), hipertensão, dislipidemia. RDP (retinopatia diabética proliferativa) e EMD (edema macular diabético) são as principais indicações para PRP e fotocoagulação em grade.
Oclusão da veia da retina (OVR): Hipertensão, aterosclerose, distúrbios de coagulação. A fotocoagulação é considerada para edema macular e isquemia.
Rasgo retiniano e degeneração em treliça: Miopia alta, idade avançada, trauma. A coagulação profilática para degeneração periférica e rasgos é indicada.
Corioretinopatia serosa central (CSC): Uso de esteroides, personalidade tipo A, sexo masculino. A coagulação focal no ponto de vazamento de pigmento é indicada.
Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) e neovascularização de coroide (NVC): Idade avançada, tabagismo, predisposição genética. A coagulação direta da NVC extrafoveal ou PDT é indicada.
Os seguintes fatores de risco foram identificados.
Paquicoroide (espessamento coroidal): Há relatos de casos de descolamento exsudativo da retina após PRP, portanto, em olhos com coroide espessa, deve-se realizar acompanhamento cuidadoso6).
Presença de VMT (tração vitreomacular): É um fator de risco para buraco macular após PRP7).
Coagulação extensa de muitos pontos em uma sessão: Risco de glaucoma secundário de ângulo fechado (descolamento seroso de coroide, distúrbio de drenagem venosa, ruptura da barreira hematorretiniana). Também ocorre facilmente quando os intervalos de coagulação são curtos.
Antes da fotocoagulação, as indicações e condições são avaliadas com os seguintes exames.
Angiografia Fluoresceínica (FA): Identificar áreas de não perfusão, CNV, aneurismas e pontos de vazamento de corante. Essencial para avaliar não perfusão para indicação de PRP.
OCT (Tomografia de Coerência Óptica): Avaliação quantitativa do edema macular, estrutura das camadas retinianas, SRD e PED. A medição da espessura coroidal pré-operatória (avaliação paquicoroide) ajuda a estimar o risco de alterações exsudativas após PRP6). Em aneurismas capilares grandes, parede hiperrefletiva e estrutura oval podem ser observadas na OCT1).
OCTA (Angiografia por OCT): Pode detectar áreas de não perfusão e neovascularização sem uso de corante fluorescente. Cada vez mais utilizado como alternativa à FA.
Exame de Fundo (Oftalmoscopia): Observação completa da retina com oftalmoscópio direto e indireto. Essencial para confirmar rasgos periféricos e degenerações.
A lente Mainster PRP 165 tem ampliação de imagem 0,51×, ampliação de ponto 1,96×; a SuperQuad 160 tem ampliação de imagem 0,50×, ampliação de ponto 2,00×, permitindo irradiar uma ampla área eficientemente. A lente Goldmann de 3 espelhos tem ampliação de imagem 0,93×, ampliação de ponto 1,08×, sendo adequada para observação e irradiação precisas do polo posterior até a periferia mais extrema.
Na NPDR grave (pré-proliferativa), a probabilidade de progressão para PDR dentro de 1 ano é alta, e a indicação de fotocoagulação retiniana é considerada. Se FA ou OCTA puderem ser realizados, considere a fotocoagulação retiniana seletiva em áreas não perfundidas. Se o exame detalhado das áreas não perfundidas for difícil, ou se houver riscos que se tornem barreiras para futuras fotocoagulações, como opacidade de meios ou mau estado geral, opte pela fotocoagulação retiniana panretiniana.
A definição de PDR de alto risco (AAO PPP DR 2024) é a seguinte 8):
Neovascularização grande sobre ou próxima ao disco óptico (NVD ≥ 1/4 a 1/3 da área do disco)
Neovascularização acompanhada de hemorragia vítrea ou hemorragia pré-retiniana (independentemente do tamanho)
Neovascularização retiniana extensa (NVE ≥ 1/2 da área do disco)
QA OCTA pode substituir a angiografia fluoresceínica?
A
A OCTA é um exame não invasivo que pode visualizar vasos retinianos e coroidais sem usar contraste fluoresceínico, e pode detectar áreas não perfundidas e neovascularização. No entanto, embora seja excelente na avaliação da estrutura vascular estática, o extravasamento das paredes dos vasos (vazamento de fluoresceína) e as alterações na permeabilidade vascular só podem ser avaliados pela FA. Atualmente, é usado como exame complementar à FA, e na decisão final sobre a indicação terapêutica, as informações da FA são frequentemente consultadas.
Os efeitos da fotocoagulação são classificados principalmente nos três tipos a seguir.
Efeito Fototérmico (Mecanismo Principal)
Coagulação: Aquecimento do tecido a 60–65°C para causar desnaturação proteica. A fotocoagulação padrão utiliza esse mecanismo.
Hipertermia: Aquecimento a baixa temperatura de 45–60°C. Mecanismo do laser sublimiar e TTT.
Fotoablação (photoablation): Evaporação instantânea acima do ponto de ebulição. Usado em laser excimer, etc.
Ação Fotoquímica
Terapia Fotodinâmica (PDT): Uma substância fotossensível (verteporfina) é ativada pela exposição à luz de comprimento de onda específico, produzindo espécies reativas de oxigênio que ocluem os vasos sanguíneos alvo.
Indicações: CNV na DMRI, PCV, CSC, tumores vasculares intraoculares.
Fotoionização e Fotodisrupção
Fotoionização (photoionization): A energia do laser transforma o tecido em plasma. Um dos mecanismos do laser de pulso ultracurto (como SRT).
Fotodisrupção (photodisruption): Corte tecidual explosivo usando laser pulsado de YAG.
Os cromóforos que absorvem a luz laser dentro do olho incluem: melanina nas células do epitélio pigmentar da retina, hemoglobina (oxidada e reduzida) dentro dos vasos sanguíneos, melanina da úvea, xantofila no pigmento macular e água. As características de absorção diferem conforme o comprimento de onda, portanto, a seleção do comprimento de onda adequado ao objetivo do tratamento é importante.
As características e usos de cada comprimento de onda do laser são os seguintes:
Comprimento de Onda
Cor
Absorvedor Principal
Características e Usos
488 nm (Argônio)
Azul
Xantofila, Hemoglobina alta
Inadequado para tratamento macular. Lesões vasculares
Alta eficiência de conversão térmica. Mais utilizado.
647 nm (Criptônio)
Vermelho
Alta absorção em melanina, baixa em hemoglobina
Excelente penetração. Casos de hemorragia/opacidade.
810 nm (semicondutor)
Infravermelho próximo
Melanina e penetração profunda
TTT, fotocoagulação transescleral do corpo ciliar, micropulso
O amarelo (577 nm) é muito utilizado devido à sua alta eficiência de conversão térmica. O vermelho (647 nm) é adequado para lesões cobertas por hemorragia retiniana ou sub-retiniana e casos com opacidade dos meios ópticos, devido à baixa absorção de hemoglobina e alta permeabilidade. O azul (488 nm) não deve ser usado para tratamento da mácula devido ao alto coeficiente de absorção da xantofila do pigmento macular.
As condições padrão de irradiação para PRP são as seguintes:
Laser utilizado: multicolor (amarelo é frequentemente usado), Nd:YAG de meio comprimento de onda (verde), varredura de padrão
Diâmetro de irradiação: 200-500 μm
Potência: cerca de 120-250 mW
Duração da irradiação: 0,1-0,2 segundos
Ponto de coagulação alvo: criar um ponto de coagulação cinza a branco
Os pontos principais do método de aplicação são os seguintes:
Realizado em 3-4 sessões, com cerca de 300-500 disparos por sessão (para suprimir a inflamação pós-operatória, a fotocoagulação panretiniana é limitada a cerca de 1000 disparos, a menos que necessário).
A coagulação é realizada sequencialmente a partir de uma distância de 1-2 diâmetros da papila óptica em direção à periferia.
Evite o polo posterior (dentro dos arcos vasculares acima e abaixo da papila).
Quando a coagulação seletiva de áreas não perfundidas for possível, priorize as áreas não perfundidas confirmadas por FA/OCTA.
O laser de varredura de padrão (PASCAL) pode irradiar múltiplos pontos instantaneamente com uma curta duração de 0,02 segundos por ponto. A potência utilizada é de 300-400 mW, sendo possível realizar cerca de 1000 disparos em uma sessão. A vantagem é a redução do dano às camadas internas da retina e coroide, e a redução significativa do tempo de tratamento.
No estudo Protocol S (ranibizumabe vs PRP), a terapia anti-VEGF mostrou resultados visuais iguais ou superiores à PRP8). O AAO PPP DR 2024 apoia a priorização da terapia anti-VEGF sobre a PRP para PDR de alto risco complicada por DME envolvendo a fóvea8). Por outro lado, a PRP proporciona um efeito supressor de neovascularização de longo prazo em uma única aplicação, sendo adequada para pacientes com baixa adesão às consultas.
Não está estabelecido se o uso de anti-VEGF em olhos paquicoroides previne o descolamento exsudativo da retina. Considere a realização da PRP em etapas ou o exame cuidadoso com OCT pós-operatório6).
5-4. Fotocoagulação Local e Fotocoagulação em Grade
Para microaneurismas na retinopatia diabética e outros, a coagulação é realizada sob as seguintes condições.
Microaneurismas comuns: diâmetro do ponto 75-100 μm, potência 90-120 mW, duração 0,1 segundo
Aneurisma arteriolar retiniano e doença de Coats: diâmetro do ponto 200-300 μm, potência 100-200 mW, duração 0,2-0,3 segundos
Microaneurismas grandes (aneurisma de borda branca) são uma boa indicação para fotocoagulação a laser direcionada. Sagar et al. (2023) relataram a eficácia da fotocoagulação a laser direcionada em microaneurismas grandes com borda branca no edema macular diabético1). A confirmação de parede hiperrefletiva e estrutura oval na OCT é útil como avaliação pré-tratamento1).
Para edema macular devido a retinopatia diabética, RVO e BRVO, realiza-se fotocoagulação em grade (ou esporádica).
Diâmetro do feixe: 100-200 μm, potência: cerca de 100-200 mW, tempo de exposição: 0,1 segundo (0,2 segundo ao usar vermelho).
Edema difuso: coagulação em grade (a pelo menos 500 μm da fóvea).
Edema focal: coagulação esporádica ao redor dos pontos de vazamento.
O mecanismo de melhora do edema não é completamente compreendido, mas acredita-se que a melhora da função do EPR, a oclusão de vasos anormais e a supressão da produção de VEGF estejam envolvidos.
Fotocoagulação focal para CSC (Corioretinopatia Serosa Central)
Coagular os pontos de vazamento de pigmento diagnosticados por angiografia fluoresceínica (FA).
Diâmetro do feixe: 200 μm, potência: cerca de 90-150 mW, tempo de exposição: 0,1 segundo.
Evitar coagulação forte e realizar coagulação fraca. Se o ponto de vazamento estiver próximo à fóvea, avaliar a indicação com cautela.
Sangal et al. (2022) relataram a eficácia da fotocoagulação focal para CSC em áreas com escassez de serviços médicos4).
No mesmo relato, o líquido sub-retiniano desapareceu completamente em 84% dos 25 olhos com CSC após mediana de 1,75 meses, e a acuidade visual pré-tratamento de 0,36 logMAR melhorou significativamente para a melhor acuidade visual de 0,16 logMAR4).
Há também um relato de que a combinação de anti-VEGF e fotocoagulação a laser foi eficaz para retinopatia associada à distrofia muscular facioscapuloumeral (FSHD) (Shimizu 2022)2).
O laser sublimiar é uma técnica que trata seletivamente o EPR com configurações de energia que não formam pontos de coagulação visíveis no fundo, tendo a vantagem de evitar a destruição da retina neurosensorial normal. A eficácia da coagulação sublimiar, na qual não se observam pontos de coagulação, para edema macular difuso está sendo estudada. Os três tipos principais são os seguintes.
Laser de Micropulsos
Comprimento de onda: 810 nm ou 577 nm
Mecanismo: Divide a irradiação contínua em ciclos ligado (100-300 μs) e desligado, aquecendo seletivamente o EPR enquanto evita a difusão térmica. O ciclo de trabalho (proporção de tempo ligado) é ajustado para 5-15%.
Indicações: EMD, CSC, edema macular por OVCR. A precisão melhora quando combinado com sistema de irradiação guiado por navegação3).
SRT (Terapia Seletiva do EPR)
Comprimento de onda: 527 nm
Mecanismo: Pulsos Q-switch de 1,7 μs aquecem rapidamente os grânulos de melanina dentro das células do EPR, causando formação de microbolhas. O calor não se propaga para a retina neurossensorial adjacente. A irradiação é realizada abaixo do limiar de coagulação calculado matematicamente usando o modelo de Arrhenius.
Mecanismo: Usa o modelo integral de Arrhenius para calcular o dano tecidual em cada ponto de irradiação em tempo real, ajustando automaticamente a potência para que a reação de coagulação seja inferior a 99%.
Características: Pode ser usado na plataforma PASCAL equipada com EpM. É possível escolher tornar o ponto de coagulação visível ou invisível.
Na revisão sistemática e meta-análise de Tai et al. (2024), o laser sublimiar (STL) mostrou eficácia equivalente à fotocoagulação padrão para edema macular diabético, sendo avaliado como uma opção que deixa menos cicatrizes visíveis9).
O laser micropulsado guiado por navegação de 577 nm foi relatado como eficaz para a síndrome paquicoroide peripapilar (PPS). Iovino et al. (2022) relataram eficácia do laser micropulsado sublimiar guiado por navegação de 577 nm em um caso de PPS3).
Técnica de coagulação direta da retina usando uma sonda de fotocoagulação intraocular durante a cirurgia de vitrectomia.
Técnica essencial para coagulação de rupturas e áreas não perfundidas em cirurgia de descolamento de retina e retinopatia diabética proliferativa.
Na irradiação intraocular, as coagulações se formam a 0,1-0,2 segundos por ponto, potência inferior a 200 mW.
Ao realizar fotocoagulação panretiniana com sonda intraocular, limite a cerca de 1000 disparos a menos que necessário, pois a inflamação pós-operatória é intensa.
QCom os anti-VEGF, o PRP é desnecessário?
A
No estudo Protocol S, o anti-VEGF (ranibizumabe) mostrou resultados visuais equivalentes ou superiores ao PRP para retinopatia diabética proliferativa8). No entanto, os anti-VEGF requerem injeções intravítreas regulares, e se as consultas forem interrompidas, os neovasos podem se reproduzir. O PRP proporciona um efeito duradouro de eliminação de áreas retinianas não perfundidas com uma única irradiação, sendo uma opção vantajosa para pacientes com baixa adesão. Em PDR de alto risco sem DME envolvendo a fóvea, o PRP ainda é uma opção terapêutica importante.
QApós o tratamento a laser, a visão se recupera imediatamente?
A
No PRP, o edema macular pode piorar temporariamente após a cirurgia, causando diminuição da visão. Geralmente, estabiliza em algumas semanas a meses. Na fotocoagulação local para ruptura retiniana ou CSC, a condição se estabiliza imediatamente após o tratamento, e o descolamento seroso da CSC frequentemente regride em semanas a meses. O laser micropulsado sublimiar tem a vantagem de pouca diminuição da visão imediatamente após a cirurgia. É importante entender que o efeito do tratamento não é a recuperação da visão, mas a prevenção da progressão e estabilização da condição.
O laser (LASER: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) baseia-se no princípio de amplificação da luz por emissão estimulada. Quando uma fonte de excitação (elétrica ou óptica) é aplicada ao meio de ganho (meio ativo), ocorre inversão de população (estado em que o número de elétrons no nível superior excede o nível inferior). Quando um fóton passa através de um meio com inversão de população, fótons com a mesma fase, comprimento de onda e direção são amplificados em avalanche. A luz é amplificada ainda mais pela reflexão entre espelhos (ressonador) e extraída como luz laser coerente de comprimento de onda único a partir do acoplador de saída.
As características dos cromóforos que absorvem a luz laser dentro do olho são as seguintes:
Melanina do EPR: Principal absorvedor de luz. Absorve em uma ampla faixa de comprimentos de onda do visível ao infravermelho próximo. Alvo principal da fotocoagulação.
Hemoglobina (oxidada e reduzida): Absorção forte na faixa de 420-600 nm. Envolvida na coagulação de lesões intravasculares (microaneurismas, neovascularização).
Pigmento macular (xantofila): Absorção forte na faixa azul de 450-500 nm. Razão pela qual o laser azul é inadequado para tratamento macular.
Água: Absorção forte no infravermelho próximo a médio acima de 1400 nm. Absorção relativamente baixa para laser de 810 nm.
Os principais mecanismos de ação para cada doença indicada são os seguintes:
Mecanismo da fotocoagulação panretiniana: Destruir a retina isquêmica para reduzir a demanda de oxigênio tecidual e suprimir a expressão do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Assim, o desenvolvimento de neovascularização retiniana e iriana é suprimido.
Mecanismo da fotocoagulação em grade (para edema macular): O mecanismo de melhora do edema não é completamente compreendido. Acredita-se que envolva oclusão de vasos anormais, supressão da produção de VEGF e melhora da função da bomba de íons do EPR.
Mecanismo da coagulação reparadora do EPR (ex. na CSC): Coagular células do EPR patológicas e promover reparo por células do EPR saudáveis circundantes. Fechar o ponto de vazamento de pigmento no descolamento seroso.
Mecanismo da coagulação perirrotura: Reforçar a adesão entre o EPR e a retina neuros sensorial através da formação de cicatriz do ponto de coagulação, prevenindo a entrada de líquido ao redor da rotura para evitar a progressão para descolamento de retina.
Exerce efeito terapêutico através de um mecanismo diferente da fotocoagulação convencional.
Produção de Proteínas de Choque Térmico (HSP): O estímulo térmico leve sublimiar induz HSP nas células do EPR, aumentando a atividade metabólica. As HSP atuam como mecanismo de proteção e reparo celular.
Formação de Microbolhas (SRT): A irradiação com pulso ultracurto de 1,7 μs forma bolhas de vaporização localizadas ao redor dos grânulos de melanina, destruindo seletivamente a membrana celular do EPR. Quase não ocorre dano térmico à retina neurosensorial adjacente.
Modelo de Arrhenius (EpM): A taxa de dano tecidual é modelada matematicamente pela equação de Arrhenius, e o controle em tempo real é realizado em uma faixa de temperatura onde não ocorre desnaturação (coagulação) proteica.
No campo da fotocoagulação, as seguintes pesquisas e tecnologias estão chamando a atenção:
Sistemas de Laser Navegados: Sistemas guiados por imagem de fundo de olho, como NAVILAS, estão aprimorando a precisão da posição de irradiação. O laser micropulsado navegado de 577 nm foi relatado para aplicação em PPS, e espera-se expansão das indicações no futuro3).
Novos Desenvolvimentos do Laser SDM (Subthreshold Diode Micropulse): As doenças adequadas para micropulso estão se expandindo, e a aplicação em CSC e glaucoma de pressão normal está sendo estudada. Também estão sendo tentadas aplicações em doenças retinianas periféricas fora da mácula.
nPRP (PRP Navegado): Áreas não perfundidas são mapeadas com precisão por laser navegado e coaguladas seletivamente. Uma tentativa de manter a eficácia do tratamento enquanto minimiza o sacrifício de retina saudável.
Resultados de Longo Prazo do Protocolo S: Dados de acompanhamento de longo prazo de mais de 5 anos do Protocolo S foram acumulados, e a atualização das evidências comparativas de longo prazo entre terapia anti-VEGF e PRP continua8).
Identificação Não Invasiva de Microaneurismas Grandes: O sinal da borda branca (white rim sign) é identificado por OCT, e pesquisas para melhorar a precisão das indicações de laser alvo estão em andamento1).
Estratificação de Risco em Olhos Paquicoroides: A extração de olhos propensos a alterações exsudativas pós-PRP e o tratamento individualizado são questões para discussão futura6).
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