Retinocoroidopatia Birdshot

Pontos-chave de relance

Resumo desta doença

• A retinochoroidopatia de birdshot (BSCR) é uma uveíte posterior crônica bilateral que apresenta lesões de fundo de olho semelhantes a chumbinhos de espingarda no polo posterior até o equador de ambos os olhos.
• A associação com HLA-A29 é observada em 80-98% dos pacientes, com risco relativo 50-224 vezes maior em comparação com a população geral (cerca de 7%) ³⁾.
• A positividade para HLA-A29 é relatada como alta em caucasianos, mas em japoneses, devido à baixa prevalência de portadores de HLA-A29, sua relevância como auxílio diagnóstico é limitada ⁶⁾.
• Sem tratamento, a função visual deteriora-se progressivamente, com 16-22% atingindo acuidade visual de 0,1 ou menos em 10 anos.
• O manejo de longo prazo baseia-se em corticosteroides e imunossupressores (micofenolato de mofetila, metotrexato).
• O atraso no ERG flicker de 30 Hz é o achado eletrofisiológico mais sensível para monitoramento.

1. O que é retinochoroidopatia de birdshot?

A retinochoroidopatia de birdshot (birdshot retinochoroidopathy; BSCR), também chamada de coriorretinite de birdshot, é uma uveíte posterior crônica bilateral. O nome deriva das lesões coroidais multifocais de cor creme a laranja-amarelada que se espalham como chumbinhos de espingarda do polo posterior até a periferia. Também é chamada de coriorretinite vitiliginosa.

Foi relatada pela primeira vez pelo Dr. Franceschetti e colaboradores em 1949, e nomeada “Birdshot Retinochoroidopathy” por Ryan e Maumenee em 1980. É uma doença relativamente rara no Japão, ocorrendo entre 40-60 anos de idade, com leve predominância feminina.

Nas Diretrizes de Prática Clínica para Uveíte (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) é classificada como uveíte associada ao HLA-A29 ⁶⁾. A associação com HLA-A29 é observada em quase todos os casos, sugerindo fortemente uma possível doença autoimune. Também foi relatada associação com o antígeno S da retina.

A positividade para HLA-A29 é relatada como alta em caucasianos (80-98% ³⁾), mas em japoneses, devido à baixa prevalência de portadores de HLA-A29 ⁶⁾, sua relevância como auxílio diagnóstico pode ser limitada.

Características da doença

Idade de início: 40-60 anos

Sexo: Ligeiramente mais comum em mulheres

Olho afetado: Bilateral

Curso: Crônico. Progressivo com recidivas e remissões

Principais Achados de Exame

HLA-A29: Positivo em 80-98% dos pacientes (brancos)

Fundo de olho: Lesões coroidais multifocais cor de creme no polo posterior

Angiofluoresceinografia (AF): As lesões mostram hiperfluorescência sem vazamento

Eletrorretinograma: Atraso no flicker de 30 Hz mediado por cones tem alta sensibilidade

Q O que é coriorretinopatia de birdshot?

A

É uma uveíte posterior crônica com múltiplas lesões coroidais semelhantes a marcas de chumbo de espingarda no polo posterior de ambos os olhos. É rara no nosso país, mais comum em mulheres na faixa dos 40-60 anos. Fortemente associada ao HLA-A29, considerada uma doença autoimune. Sem tratamento adequado, a função visual deteriora-se progressivamente, exigindo manejo a longo prazo.

2. Principais Sintomas e Achados Clínicos

Sintomas Subjetivos

O sintoma mais comum é a diminuição da visão (68%), seguido por moscas volantes (29%), cegueira noturna (25%), anormalidades na visão de cores (20%), fotofobia (19%) e fotopsia (17%). O comprometimento visual geralmente torna-se evidente nas fases tardias da doença. Mesmo que a visão central permaneça boa, defeitos de campo visual (estreitamento difuso, escotoma central, aumento do ponto cego) podem preceder, atrasando significativamente o diagnóstico.

Associações sistêmicas incluem hipertensão, vitiligo, tumores malignos de pele, perda auditiva e distúrbios de humor.

Achados Clínicos

Segmento anterior: A inflamação da câmara anterior é leve ou ausente, sendo característica a inflamação anterior leve ¹⁾. Geralmente não há sinéquias posteriores ou precipitados ceráticos.

Segmento posterior: A vitrite varia de ausente a moderada, com opacidades finas. Com a progressão da doença, lesões coroidais multifocais de cor creme a laranja-amarelado, ovais ou redondas, começam ao redor do nervo óptico e se espalham na camada coroidal ao redor do equador. O tamanho de cada lesão é cerca de 1/4 a 1/2 do diâmetro papilar, podendo confluir. As lesões tendem a se espalhar radialmente do disco óptico em direção à periferia.

As complicações incluem: edema macular cistóide (EMC), edema do disco óptico, vasculite retiniana e neovascularização sub-retiniana. O edema macular cistóide é relatado em até 84% dos casos de coriorretinopatia de birdshot, mais frequente do que em outras uveítes (cerca de 30%).

Achados de angiografia fluoresceínica: Na angiografia fluoresceínica (FA), as lesões coroidais mostram hiperfluorescência nas fases inicial e tardia sem vazamento, o que as diferencia da doença de Behçet ¹⁾. Edema macular e hiperfluorescência do disco óptico também são observados. Na angiografia com verde de indocianina (ICGA), as lesões ativas de coroidite aparecem como pontos hipofluorescentes, com maior sensibilidade para detectar lesões coroidais do que a FA ¹⁾. Na EDI-OCT, pode-se observar derrame supracoroidal.

Achados eletrofisiológicos: O eletrorretinograma (ERG) está acentuadamente reduzido, e a relação L/D do eletro-oculograma (EOG) está diminuída. Nos estágios iniciais, mostra um tipo negativo com redução desproporcional da amplitude da onda b em relação à onda a. Com a progressão, a amplitude da onda a também diminui. A detecção do atraso do flicker de 30 Hz (cone) é considerada o método mais sensível para avaliação e monitoramento da coriorretinopatia de birdshot.

Q Como é o fundo de olho na coriorretinopatia de birdshot?

A

Do polo posterior ao equador, há múltiplas lesões de cor creme a laranja-amarelado, redondas ou ovais, de cerca de 1/4 a 1/2 do diâmetro papilar, na camada coroidal. A característica é a disseminação radial do disco óptico para a periferia, descrita como “marcas de tiro de espingarda”. Na angiografia fluoresceínica, essas lesões mostram hiperfluorescência sem vazamento.

3. Causas e Fatores de Risco

Fatores de Risco Genéticos

A associação entre coriorretinopatia de birdshot e o alelo HLA-A29 é uma das associações genéticas mais fortes conhecidas para qualquer doença. A positividade para HLA-A29 em pacientes brancos é de 80-98% ³⁾, com aumento do risco relativo de 50-224 vezes. O mecanismo pelo qual o HLA-A29 desencadeia autoimunidade é desconhecido, mas há a hipótese de que ative células T por meio da apresentação de peptídeos próprios específicos do alelo ou da estabilidade da proteína HLA ³⁾.

Fator de Risco	Conteúdo
HLA-A29	Positivo em 80-98% dos pacientes brancos. Risco relativo 50-224 vezes maior que a população geral (cerca de 7%) 3)
Sexo e idade	40 a 60 anos, ligeiramente mais comum em mulheres
Raça	Frequentemente relatado em famílias de ascendência nórdica
Antígeno S da retina	Associação sugerida, mas mecanismo desconhecido

A positividade para HLA-A29 é relatada como alta em caucasianos, mas como portadores de HLA-A29 são raros em japoneses⁶⁾, a utilidade do teste de HLA-A29 como auxílio diagnóstico é limitada. Em casos japoneses, é importante confiar nos critérios diagnósticos clínicos que não utilizam HLA-A29 (SUN 2021)⁵⁾.

Q Japoneses podem ter coriorretinopatia de birdshot?

A

Embora raro, já foi relatado. A positividade para HLA-A29 é de 80-98% em caucasianos³⁾, enquanto portadores de HLA-A29 são raros em japoneses⁶⁾. Portanto, no diagnóstico, não se deve depender excessivamente do teste de HLA-A29, mas sim enfatizar os achados clínicos dos critérios de classificação SUN 2021. A doença não pode ser excluída mesmo com HLA-A29 negativo em uveíte posterior bilateral na faixa dos 40-60 anos.

Dicas para o dia a dia

A coriorretinopatia de birdshot é uma doença que causa declínio progressivo da função visual sem tratamento. Mesmo que a acuidade visual central seja boa, o campo visual pode se estreitar, por isso é importante continuar com exames de campo visual regulares e acompanhamento com ERG. Durante o uso de medicamentos imunossupressores, é necessário cuidado com infecções; se febre ou fadiga persistirem, consulte imediatamente o médico responsável.

4. Diagnóstico e métodos de exame

Critérios diagnósticos (Revisão SUN 2021)

Em 2021, o grupo de trabalho de Padronização da Nomenclatura de Uveíte (SUN) publicou critérios de classificação usando um modelo de aprendizado de máquina⁵⁾.

É classificado se todos os critérios 1-3 abaixo forem atendidos, ou se o critério 4 for atendido:

1. Coroidite multifocal bilateral característica (lesões ovais ou redondas de cor creme ou laranja-amarelada) no exame de fundo de olho
2. Inflamação da câmara anterior ausente ou mínima (células na câmara anterior ausentes ou mínimas, sem precipitados ceráticos ou sinéquias posteriores)
3. Opacidade vítrea ausente ou moderada
4. Ou, além da coroidite multifocal, HLA-A29 positivo e achados característicos no fundo de olho ou na ICG

Os seguintes são excluídos: sorologia positiva para sífilis, evidência de sarcoidose (linfadenopatia hilar bilateral, granuloma não caseoso), evidência de linfoma intraocular.

Exames necessários

Exames laboratoriais (para excluir outras doenças):

• Hemograma completo (CBC), teste de sífilis (RPR/FTA-ABS)
• ECA e lisozima (excluir sarcoidose)
• Radiografia de tórax ou TC de tórax (excluir sarcoidose)
• Teste tuberculínico ou Quantiferon (excluir tuberculose)
• Teste de HLA-A29

Exames complementares:

• FAF (Autofluorescência de Fundo): Hipoautofluorescência confluente peripapilar encontrada em 73% dos casos, associada à cronicidade e gravidade
• AF (Angiografia Fluoresceínica): Avaliar hiperfluorescência das lesões, edema macular, hiperfluorescência do disco óptico e extravasamento vascular ¹⁾
• ICGA (Angiografia com Verde de Indocianina): Excelente para avaliar a atividade de lesões coroidais (alta sensibilidade desde o início) ¹⁾
• Tomografia de Coerência Óptica (OCT): Avalia lesões coroidais, edema macular cistóide e afinamento retiniano. O desaparecimento da zona elipsoide está associado a pior prognóstico visual
• OCTA: Identificação de sinais de fluxo sanguíneo anormal
• Exame de campo visual: Mesmo com boa acuidade visual central, ocorrem frequentemente estreitamento difuso, escotoma central e aumento do ponto cego
• Eletrorretinografia: O atraso do flicker de 30 Hz é o mais sensível para monitoramento

Diagnóstico Diferencial

Doença Diferencial	Pontos de Diferenciação
Sarcoidose	Mais importante. Anormalidades em exames sistêmicos (aumento de ECA, linfadenopatia hilar bilateral), periflebite
Síndrome dos Pontos Brancos Evanescentes Múltiplos (MEWDS)	Unilateral, agudo, melhora espontânea, inflamação da câmara anterior mínima
Epiteliopatia Pigmentar Placóide Multifocal Posterior Aguda (APMPPE)	Início agudo, bilateral, prognóstico relativamente bom
Uveíte Sifilítica	Sorologia para sífilis positiva
Uveíte tuberculosa	Quantiferon positivo e achados anormais no tórax

5. Tratamento Padrão

Visão Geral do Tratamento

O principal tratamento para a coriorretinite de Birdshot é a combinação de corticosteroides e terapia imunossupressora. Sem tratamento, a função visual piora progressivamente na maioria dos pacientes, e 16-22% dos pacientes perdem a acuidade visual para 0,1 ou menos em 10 anos (em comparação com 4% em outras uveítes).

Terapia com Esteroides

O tratamento sistêmico é iniciado com prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia. Exemplo de prescrição: prednisolona 5 mg × 8 comprimidos (40 mg) divididos em duas doses (6 comprimidos após o café da manhã, 2 comprimidos após o almoço). Menos de 15% dos pacientes conseguem manter uma dose baixa (<20 mg/dia) sem sintomas apenas com esteroides orais, portanto, a terapia combinada com imunossupressores é recomendada. Se o edema macular persistir apesar da terapia sistêmica, injeções locais de esteroides (injeção sub-Tenon ou implante intraocular) podem ser usadas. Na recidiva, considere terapia com pulsos de esteroides e ciclosporina oral.

Notas sobre o Implante de Esteroides

Na coriorretinite de Birdshot, o implante de esteroide está associado a uma elevação mais intensa da pressão intraocular em comparação com outras uveítes, com até 40% dos pacientes necessitando de trabeculectomia e todos os pacientes necessitando de cirurgia de catarata. Os riscos e benefícios devem ser cuidadosamente avaliados antes do uso.

Terapia Imunossupressora (para Redução de Esteroides)

Para minimizar os efeitos colaterais dos esteroides, medicamentos imunossupressores são adicionados precocemente.

• Micofenolato de mofetila: Considerado mais eficaz do que outros antimetabólitos em uveítes posteriores e panuveítes, e frequentemente usado como primeira escolha na coriorretinite de Birdshot⁴⁾
• Metotrexato: Um ensaio clínico randomizado mostrou taxa de sucesso do tratamento ligeiramente maior do que o micofenolato de mofetila em uveítes posteriores e panuveítes em geral (sem significância estatística)
• Ciclosporina (Neoral®): Considerada como imunossupressor na recidiva
• Azatioprina: Às vezes usada em combinação com corticosteroides ou outros imunossupressores⁴⁾

A taxa de sucesso do tratamento por um ano com terapia imunossupressora é estimada em 67–90%.

As diretrizes de tratamento da uveíte mencionam a mesma abordagem terapêutica com medicamentos imunossupressores⁶⁾.

Agentes Biológicos

Em casos refratários que não respondem aos imunossupressores convencionais, a escalada para agentes biológicos é indicada.

• Adalimumabe: É o agente biológico de primeira linha mais utilizado na retinocoroidopatia de birdshot (93,2%)⁴⁾. Demonstrou melhora da acuidade visual e sucesso na redução da terapia imunomoduladora concomitante, mas a remissão completa com monoterapia é difícil.
• Infliximabe: Como inibidor do TNF-α, mostra eficácia na uveíte refratária.
• Tocilizumabe (anticorpo anti-receptor de IL-6): Casos de sucesso foram relatados, mas as evidências de seu uso na retinocoroidopatia de birdshot são atualmente limitadas.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Autoimunidade Mediada por Células T

A fisiopatologia da retinocoroidopatia de birdshot é amplamente desconhecida, mas é amplamente considerada uma doença autoimune mediada por células T. No exame histopatológico de olhos HLA-A29 positivos, são encontrados focos multifocais de infiltração linfocitária em vários níveis da coroide, ao redor dos vasos retinianos e dentro do disco óptico pré-laminar.

Como as moléculas HLA desencadeiam a autoimunidade é desconhecido, mas existe a hipótese de que a ativação de células T ocorre através da apresentação alélico-específica de certos peptídeos próprios ou através da estabilidade da proteína HLA³⁾. Também foi proposto que a infecção pode ser um gatilho que estimula os linfócitos T e expressa peptídeos próprios.

Mecanismo de Formação das Lesões Coroidais

Acredita-se que exsudatos inflamatórios infiltram o plano de dissecção coroidal, causando fibrose que adere o estroma coroidal e leva a lesões atróficas. O envolvimento coroidal ocorre independentemente da retina, e a propagação para a retina causa vasculite retiniana e edema macular cistóide¹⁾. A OCT-A mostra fluxo sanguíneo anormal no nível do estroma coroidal, enquanto os capilares coroidais são relativamente preservados nos estágios iniciais¹⁾.

Efeito no Eletrorretinograma

A diminuição da função dos sistemas de cones e bastonetes reflete-se no eletrorretinograma. O tipo negativo inicial sugere um efeito inflamatório nas camadas internas da retina (células bipolares e ganglionares) em um estágio em que a função dos fotorreceptores está relativamente preservada. O atraso no flicker de 30 Hz (mediado por cones) observado precocemente indica que esta doença afeta fortemente o sistema de cones.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

Refinamento dos Critérios Diagnósticos

A atualização dos critérios de classificação usando aprendizado de máquina pelo SUN Working Group em 2021 melhorou a precisão do diagnóstico precoce ⁵⁾. O uso do teste HLA-A29 e da ICGA permite o diagnóstico em estágios iniciais, quando as lesões do fundo de olho são incertas.

Avanços na Imagem Multimodal

Com a introdução da angiografia por OCT (OCTA), tornou-se possível avaliar anormalidades do fluxo sanguíneo coroidal de forma não invasiva. O padrão de hipoautofluorescência peripapilar na FAF (encontrado em 73% dos casos) é observado como um indicador de cronicidade e gravidade. A quantificação da perda da zona elipsoide na OCT melhorou a previsão do prognóstico visual ²⁾.

Avanços em Agentes Biológicos

O adalimumabe tornou-se amplamente utilizado como agente biológico de primeira linha para a retinochoroidopatia de birdshot ⁴⁾, contribuindo para a manutenção da função visual em casos com resposta insuficiente a imunossupressores convencionais. Relatos de eficácia de novas classes de agentes biológicos, como o tocilizumabe, também estão se acumulando.

Desafios e Perspectivas

• Esclarecimento da diferença em indivíduos que possuem HLA-A29 mas não desenvolvem a doença
• Desenvolvimento de marcadores diagnósticos para pacientes HLA-A29 negativos, incluindo japoneses ⁶⁾
• Estabelecimento de biomarcadores objetivos de atividade da doença
• Padronização de protocolos ideais para início, duração e redução da dose do tratamento

Para Pacientes: Leia Obrigatoriamente

Este artigo tem como objetivo fornecer informações médicas e não se destina a orientar diagnósticos ou tratamentos individuais. As decisões de tratamento devem sempre seguir as instruções de um médico especialista. A dosagem e o modo de uso dos medicamentos variam de acordo com a condição de cada paciente, portanto, a prescrição real deve ser consultada com o médico responsável.

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8. Referências

1. Testi I, Mahajan S, Napolitano P, et al. Multimodal imaging in posterior uveitis – a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
2. Wakefield D, et al. Birdshot Chorioretinopathy. Cureus. 2024;16:e58867.
3. Agrawal R, et al. The role of HLA-A29 in birdshot chorioretinopathy and immune checkpoint inhibitor-related uveitis. Am J Ophthalmol. 2025. doi:10.1016/j.ajo.2024.01.007
4. Tomkins-Netzer O, et al. Treatment of non-infectious uveitis with biologics: a survey of the International Ocular Inflammation Society. Br J Ophthalmol. 2022;106:482-488.
5. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification criteria for birdshot chorioretinitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:65-71.
6. 日本眼炎症学会・日本眼科学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン（HLA-A29・脈絡網膜症記述）. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696.