A uveíte tuberculosa (tubercular uveitis; TB-uveitis) é uma condição na qual o Mycobacterium tuberculosis (Mtb) atinge o interior do olho por via hematogênica, causando inflamação principalmente na retina e coroide. A detecção direta do Mtb intraocular é quase impossível; clinicamente, o diagnóstico enfatiza exames imunológicos e a resposta ao tratamento antituberculose. A existência de uveíte que responde dramaticamente à monoterapia antituberculose é um achado clínico mais importante do que a prova bacteriológica.
A proporção de uveíte tuberculosa entre as uveítes infecciosas é relatada em cerca de 1,4%3). Em países de alta prevalência como Índia e Indonésia, representa 22,9-48,0% das uveítes infecciosas1). A prevalência entre todos os pacientes com uveíte em centros terciários mundiais é relatada entre 0,2-10,5%2). No Japão, a taxa de incidência de tuberculose também é maior em comparação com países ocidentais desenvolvidos, especialmente em grandes cidades. Com o aumento de viajantes de países de alta prevalência como China, Índia e Sudeste Asiático, esta doença deve ser sempre considerada no diagnóstico diferencial de uveíte.
O comprometimento visual da uveíte tuberculosa pode ser grave. Relata-se que cerca de um terço dos pacientes apresenta melhor acuidade visual inferior a 3/601). Edema macular e glaucoma secundário ocorrem em cerca de 30% dos pacientes1). É raro que uveíte acompanhe tuberculose pulmonar ativa, e muitos casos apresentam achados pulmonares limitados ou ausentes.
QQual a frequência da uveíte tuberculosa no Japão?
A
Estima-se que represente cerca de 1,4% de todas as uveítes infecciosas3). Como a tuberculose ocular pode ocorrer mesmo sem lesões pulmonares ativas, se houver evidência imunológica como IGRA positivo, deve-se suspeitar de tuberculose ocular independentemente da presença de lesões pulmonares.
Fotografia de fundo de olho de tuberculose ocular mostrando múltiplas lesões nodulares ao redor do disco óptico até o polo posterior. Corresponde à “tuberculose miliar coroidal” discutida na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.
A uveíte tuberculosa pode se apresentar como uveíte anterior, intermediária, posterior ou panuveíte1). A uveíte posterior é o tipo clínico mais frequente.
O SUN (Standardized Uveitis Nomenclature) 2021 definiu cinco fenótipos fortemente associados à uveíte tuberculosa4).
Tuberculose miliar coroidal: Pequenas manchas exsudativas amarelo-esbranquiçadas dispersas sob a retina. Nódulos de 1/2 a 1/6 do diâmetro papilar apresentam aspecto de coroidite multifocal. Geralmente bilateral, ocorre frequentemente em imunossupressão celular como AIDS. A reação tuberculínica é frequentemente negativa.
Tuberculoma coroidal: Massa amarelo-esbranquiçada do tamanho papilar ou maior formada próximo ao polo posterior. Granuloma composto por células epitelioides e células gigantes de Langhans, com necrose caseosa. Lesão extremamente rara.
Vasculite Retiniana e Coroidite
Flebite retiniana obstrutiva: Uma das três lesões principais. Causa hemorragia vítrea recorrente (semelhante à doença de Eales) e rápida expansão de áreas não perfundidas. Observam-se hemorragias retinianas e bainhas venosas brancas.
Coroidite serpiginosa: Tipicamente poupa a fóvea, apresentando lesões serpiginosas com inflamação vítrea. No SUN 2021, recomenda-se iniciar terapia antituberculose (ATT) com apenas um item IGRA positivo 2).
Edema macular cistóide, Papilite, Neurite óptica: Ocorrem como complicações da inflamação posterior.
Na uveíte anterior, a inflamação granulomatosa é característica. Observam-se precipitados ceráticos gordurosos (mutton fat KP), nódulos de Koeppe e Busacca na íris, e sinéquias posteriores irianas extensas 1). Na porção intermediária, podem ocorrer opacidades vítreas em bola de neve (snowball) e exsudatos na pars plana (snowbank).
Abaixo, um resumo dos achados por localização da lesão:
Localização
Achados Típicos
Anterior
Nódulos de íris (Koeppe e Busacca), KP gordurosos, hipópio, vitreíte anterior
Intermediária
Opacidades vítreas em bola de neve, snow bank, bainha vascular retiniana periférica, granuloma periférico
QQual é o tipo clínico mais comum de uveíte tuberculosa?
A
A uveíte posterior é o tipo clínico mais comum. Os achados típicos incluem nódulos tuberculosos coroidais, coroidite serpiginosa e vasculite retiniana oclusiva 1).
O bacilo da tuberculose atinge o intraocular (principalmente a coroide) por disseminação hematogênica a partir do foco primário de infecção no pulmão, causando inflamação. A coroide possui alto fluxo sanguíneo e alta pressão parcial de oxigênio, tornando-se um ambiente favorável para a colonização bacteriana. Três mecanismos patogênicos foram propostos 1).
Infecção direta pelo bacilo da tuberculose: O bacilo atinge os tecidos oculares por via hematogênica e causa inflamação diretamente. Corresponde à tuberculose miliar e ao tuberculoma.
Reação imune (ausência de bacilos): Uma resposta imune excessiva a antígenos tuberculosos extraoculares desencadeia inflamação intraocular. Pode ocorrer mesmo na ausência de bacilos vivos no olho. Acredita-se que a vasculite retiniana ocorra por esse mecanismo.
Reação autoimune: Pode ocorrer reação cruzada entre antígenos tuberculosos e antígenos retinianos (mimetismo molecular), induzindo autoimunidade anti-retiniana 1). Na TB-uveíte ativa e latente, a taxa de anticorpos anti-retinianos (ARA) séricos é maior do que em indivíduos saudáveis.
Fatores de risco:
Estado de imunossupressão: AIDS, uso de medicamentos imunossupressores, idosos
Residência ou histórico de viagem para áreas de alta prevalência de tuberculose: Histórico de viagem para China, Índia, Sudeste Asiático
Tuberculose latente + administração de agentes biológicos: Inibidores de TNF-α apresentam risco de reativar tuberculose latente1)
Histórico de prisão ou internação em instituições: Alto risco de exposição à tuberculose em ambientes fechados
De acordo com as diretrizes de tratamento da uveíte, o diagnóstico de uveíte tuberculosa é feito quando os quatro elementos a seguir são atendidos3).
Achados típicos de fundo de olho
Evidência ou histórico de infecção tuberculosa sistêmica
Reação imune à tuberculose positiva (teste tuberculínico/IGRA)
Eficácia do tratamento antituberculose (teste terapêutico)
Como é raro detectar o bacilo da tuberculose dentro do olho, o tratamento na maioria dos casos é baseado em um diagnóstico presuntivo. Se a inflamação diminuir ou piorar (reação ao medicamento) cerca de uma semana após o início da isoniazida oral, considera-se eficaz. Se não houver efeito após um mês, considera-se ineficaz e interrompe-se.
Influenciado pela vacinação BCG; negativo na tuberculose miliar e AIDS
QFT (QuantiFERON® TB Gold Plus)
Mede a produção de interferon-γ por linfócitos T CD4/CD8 sensibilizados. Não é influenciado pelo BCG
Também positivo na infecção latente
T-SPOT®
Método ELISPOT. Útil para detectar infecção tuberculosa prévia
Tem as mesmas limitações do teste de liberação de interferon-γ
O QuantiFERON® TB Gold Plus (QFT-plus) mede o interferon-γ secretado por linfócitos T CD4+ e CD8+ sensibilizados ao Mycobacterium tuberculosis, podendo ser avaliado sem influência da vacinação BCG. A combinação do teste tuberculínico com o IGRA melhora a sensibilidade do diagnóstico de tuberculose ocular 9).
Durante o uso de imunossupressores, o teste tuberculínico e o IGRA podem apresentar resultados falso-negativos. Se possível, realize os exames antes de iniciar a imunossupressão. Em países não endêmicos, a proporção de uveíte idiopática em pacientes IGRA-positivos é significativamente maior do que em IGRA-negativos (59% vs 39%) 1).
O exame de PCR é realizado utilizando fluidos intraoculares (humor aquoso e vítreo). A PCR em tempo real (por exemplo, sequência IS6110) é útil, mas em revisões sistemáticas, a taxa de positividade do PCR é de apenas 55% 1). Em países de alta prevalência como a Índia, a taxa de positividade pode chegar a 70% com o uso de primers MPB64 1). O PCR de fluidos intraoculares é considerado um exame auxiliar.
O Grupo Colaborativo de Estudo da Tuberculose Ocular (COTS) propõe um algoritmo baseado no fenótipo (coroidite serpiginosa/tuberculoma/coroidite multifocal/retinite oclusiva vascular) e área endêmica/não endêmica 2). Para coroidite serpiginosa e tuberculoma, recomenda-se iniciar ATT se apenas um dos testes IGRA ou TST for positivo. Este algoritmo possui limiares diferentes para países endêmicos e não endêmicos, sendo de fácil aplicação clínica.
Sarcoidose: O diagnóstico diferencial mais importante clinicamente. Ambas apresentam inflamação granulomatosa, e o teste tuberculínico e o IGRA são importantes para a diferenciação. O diagnóstico errôneo de sarcoidose e o uso prolongado de esteroides podem desencadear infecção fatal.
Doença de VKH (Vogt-Koyanagi-Harada): Deve ser diferenciada quando há descolamento seroso bilateral da retina ou espessamento coroidal.
Toxoplasmose: Pode apresentar quadro clínico semelhante quando há retinite ou vitrite 9).
Sífilis: deve ser excluída como causa de uveíte infecciosa.
QPPD ou QFT positivo confirma tuberculose ocular?
A
IGRA ou PPD positivo indicam resposta imune ao Mycobacterium tuberculosis, mas podem ser positivos também na infecção latente, portanto não confirmam tuberculose ocular. O diagnóstico é feito pela combinação de achados oculares típicos, exclusão de outras doenças e resposta ao tratamento1)2).
QO que verificar antes de iniciar agentes biológicos?
A
Antes da administração de agentes biológicos como inibidores de TNF-α, é obrigatória a triagem de tuberculose latente com radiografia de tórax e PPD ou IGRA1). Se a tuberculose latente for positiva, realizar quimioprofilaxia por pelo menos um mês antes de iniciar o agente biológico. Mesmo com triagem negativa, deve-se atentar para reativação da tuberculose durante o tratamento.
O tratamento principal da uveíte tuberculosa é a terapia combinada com múltiplos fármacos antituberculose (TAT)1). A TAT reduz a taxa de recorrência em cerca de 75%2).
Exemplo de prescrição com nomes comerciais: Comprimidos de Iskotin (INH 100mg) 3 comprimidos divididos em 3 doses, Cápsulas de Rifadin (RFP 150mg) 3 cápsulas uma vez ao dia antes do café da manhã, Comprimidos de Etambutol (EB 250mg) 3 comprimidos uma vez ao dia pela manhã. Para prevenção de neurite periférica, usar cápsulas de Vitamina B complexo B50 (VB6) em conjunto. Desde 2008, Fabutin (Rifabutina) também foi aprovado, adicionando uma opção à terapia combinada de múltiplos fármacos 3).
A duração do tratamento contínuo é de no mínimo 6 meses como padrão, e em casos graves ou com baixa resposta pode ser estendida para 9-12 meses 1). Como teste terapêutico, se houver regressão ou exacerbação da inflamação cerca de 1 semana após o início do ATT, considera-se eficaz. Se não houver efeito em 1 mês, considera-se ineficaz e interrompe-se. Se eficaz, adicionam-se medicamentos como rifampicina.
Critérios de início do ATT segundo COTS 2):
Coroidite serpiginosa / tuberculoma: ATT pode ser iniciado se apenas um item do IGRA/TST for positivo
Outros tipos clínicos: Decisão baseada na avaliação conjunta do quadro clínico, exames imunológicos e achados de imagem
Em combinação com ATT, são eficazes no controle da inflamação posterior. Geralmente, iniciam-se ao mesmo tempo ou imediatamente após o início do ATT, e são reduzidos gradualmente ao longo de 4-6 semanas. Para coroidite serpiginosa, as diretrizes do COTS recomendam o uso de corticosteroides orais concomitantemente ou logo após o início 2). A injeção subtenoniana de triancinolona acetonida (Kenacort-A®) também é uma opção, mas é preferível realizá-la após avaliar a eficácia dos fármacos antituberculose. Em casos crônicos ou recorrentes, considera-se a adição de imunossupressores 2).
Hemorragia vítrea / descolamento de retina tracional: Pode ser necessária cirurgia vítrea (vitrectomia).
Áreas de não perfusão devido a vasculite oclusiva: Após avaliação com angiografia fluoresceínica, realiza-se fotocoagulação a laser. Se não tratada, pode evoluir para neovascularização retiniana, hemorragia vítrea e vitreorretinopatia proliferativa.
QPor quanto tempo devo tomar os medicamentos antituberculose?
A
O padrão é de 6 meses no total: 2 meses de fase intensiva + 4 meses de fase de manutenção. Em casos graves ou com baixa resposta, prolonga-se para 9 a 12 meses 1). Durante o tratamento, exames regulares da função visual (especialmente monitoramento da neurotoxicidade óptica do etambutol) são essenciais.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de ocorrência
O Mycobacterium tuberculosis se dissemina hematogenicamente do foco primário de infecção no pulmão para os tecidos oculares. A coroide, com seu alto fluxo sanguíneo e pressão parcial de oxigênio, oferece um ambiente favorável para a colonização bacteriana. Histologicamente, formam-se granulomas compostos por células epitelioides e células gigantes multinucleadas de Langhans. A inflamação granulomatosa com necrose caseosa é a imagem histológica do tuberculoma coroidal. Na tuberculose miliar, quando há deficiência de imunidade celular como na AIDS, grandes quantidades de bactérias entram e nódulos coroidais de 1/2 a 1/6 do diâmetro do disco óptico se espalham.
Na infecção tuberculosa, o epitélio pigmentar da retina (EPR) induz uma resposta imune inata dominada por IFN-α/β. Mesmo na ausência de bactérias viáveis intraoculares, uma reação imune excessiva aos antígenos da tuberculose pode causar inflamação intraocular. Acredita-se que a vasculite retiniana ocorra devido a uma reação imune contra proteínas constituintes do Mycobacterium tuberculosis.
Na revisão de Putera et al. (2024), foi demonstrada a possibilidade de estratificação da TB-uveíte de alta atividade com base na disfunção de células T reguladoras (Treg) e na expressão de genes estimulados por interferon tipo 1 (ISG). A assinatura C1q + IFN tipo 1 tem atraído atenção como marcador diagnóstico auxiliar 1).
Foi proposto o envolvimento de uma reação autoimune por mimetismo molecular entre antígenos da tuberculose e antígenos da retina. A ativação da reação autoimune anti-retina (resposta de células T ao IRBP) pode manter e intensificar a inflamação intraocular 1). Na TB-uveíte ativa e latente, a positividade sérica de anticorpos anti-retina (ARA) é relatada como maior do que em indivíduos saudáveis.
Perspectivas da Terapia Direcionada ao Hospedeiro (HDT)
Além do ATT convencional, abordagens para modular a resposta imune do hospedeiro estão sendo estudadas. No contexto do aumento da tuberculose resistente a medicamentos, várias drogas candidatas a HDT estão sendo avaliadas na tuberculose pulmonar, e sua aplicação na uveíte tuberculosa também está atraindo atenção 1). A estratificação da atividade da doença pela assinatura de ISG pode melhorar a precisão das decisões de indicação de ATT no futuro.
Putera et al. (2024) relataram que o padrão de expressão de genes estimulados por interferon tipo 1 (ISG) pode estratificar a uveíte tuberculosa de alta atividade 1). A combinação de C1q e a assinatura de IFN tipo 1 é considerada promissora como marcador diagnóstico auxiliar, podendo melhorar a precisão das decisões de indicação de ATT no futuro.
O grupo COTS realiza revisão contínua dos critérios de manejo do ATT com base em dados multicêntricos 2). Diretrizes para o uso de drogas imunossupressoras não esteroides para casos persistentes e recorrentes que necessitam de terapia imunossupressora também estão sendo desenvolvidas.
Apresentações Clínicas Diversas da Tuberculose Ocular Posterior
Faneli et al. (2026) relataram 6 casos de tuberculose ocular posterior 5). Incluíram apresentações clínicas variadas: granuloma coroidal, coroidite multifocal, coroidite serpiginosa e vasculite retiniana oclusiva. Em todos os casos, a inflamação foi controlada com terapia RIPE mais esteroides. Quatro casos tinham histórico de prisão, e achados pulmonares foram encontrados em apenas 3 casos. Em um caso complicado por neovascularização coroidal, terapia anti-VEGF foi adicionada.
Casos Atípicos e Condições Semelhantes a Autoimunes
Hou et al. (2025) relataram o caso de um homem de 36 anos com suspeita de tuberculose ocular que se assemelhava muito a uma retinopatia autoimune 6). Após piora com esteroides, a visão e a estrutura macular melhoraram significativamente após um mês de ATT isolado.
Babalola et al. (2025) relataram um caso de tuberculose ocular atípica em um menino de 15 anos com atrofia óptica bilateral e membrana epirretiniana7). História familiar de tuberculose e presença de nódulos coroidais foram pistas para o diagnóstico presuntivo.
O aprimoramento da técnica de PCR em tempo real para fluidos intraoculares aumentou a taxa de positividade ao usar primers MPB64. O estabelecimento de um algoritmo diagnóstico não invasivo combinando imagem multimodal e IGRA também está em andamento. Bruzzone et al. (2024) relataram um caso em que o QFT-plus tornou-se positivo após duas reações negativas ao PPD, levando ao diagnóstico de coroidite multifocal tuberculosa, demonstrando a importância de realizar IGRA antes de iniciar a imunossupressão 8).
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