یووئیت سلی (tubercular uveitis; TB-uveitis) وضعیتی است که در آن مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (Mtb) از طریق جریان خون به داخل چشم رسیده و عمدتاً شبکیه و مشیمیه را ملتهب میکند. تشخیص مستقیم مایکوباکتریوم توبرکلوزیس از داخل چشم تقریباً غیرممکن است و از نظر بالینی، تشخیص بر اساس آزمایشهای ایمونولوژیک و پاسخ به درمان ضد سل انجام میشود. وجود یووئیتی که به تنهایی با داروهای ضد سل به خوبی پاسخ میدهد، یک یافته بالینی مهمتر از اثبات باکتری است.
گزارش شده است که یووئیت سلی حدود 1.4% از یووئیتهای عفونی را تشکیل میدهد 3). در کشورهای با شیوع بالای سل مانند هند و اندونزی، این میزان 22.9 تا 48.0% از یووئیتهای عفونی را شامل میشود 1). شیوع در بین کل بیماران یووئیت در مراکز درمانی سوم جهان 0.2 تا 10.5% گزارش شده است 2). در ژاپن نیز میزان بروز سل در مقایسه با کشورهای پیشرفته غربی بالاتر است، به ویژه در شهرهای بزرگ. با افزایش مسافران از کشورهای با شیوع بالای سل مانند چین، هند و جنوب شرق آسیا، این بیماری باید همواره در تشخیص افتراقی یووئیت مد نظر قرار گیرد.
اختلال بینایی ناشی از یووئیت سلی میتواند شدید باشد. گزارش شده است که در حدود یک سوم بیماران، بهترین دید corrected کمتر از 3/60 است 1). ادم ماکولای یووئیتی و گلوکوم ثانویه در حدود 30% از بیماران رخ میدهد 1). همراهی یووئیت با سل ریوی فعال نادر است و بسیاری از موارد یافتههای ریوی محدود یا بدون یافته هستند.
گفته میشود حدود 1.4% از کل یووئیتهای عفونی را تشکیل میدهد 3). از آنجایی که سل چشمی حتی بدون ضایعه فعال ریوی نیز میتواند رخ دهد، در صورت وجود شواهد ایمونولوژیک مانند IGRA مثبت، صرف نظر از وجود یا عدم وجود ضایعه ریوی، باید به سل چشمی مشکوک شد.
علائم بسته به محل و شدت التهاب متفاوت است.
یووئیت سلی میتواند به هر شکلی از یووئیت قدامی، میانی، خلفی یا پان یووئیت ظاهر شود1). یووئیت خلفی شایعترین نوع بالینی است.
SUN (نامگذاری استاندارد یووئیت) 2021 پنج فنوتیپ را که ارتباط قوی با یووئیت سلی دارند تعریف کرده است4).
سل کوروئید
سل میلیاری کوروئید: لکههای اگزوداتیو کوچک زرد-سفید در زیر شبکیه پراکنده میشوند. ندولهایی به اندازه 1/2 تا 1/6 قطر دیسک بینایی ظاهر کوروئیدیت چندکانونی دارند. معمولاً دوطرفه است و در موارد نقص ایمنی سلولی مانند ایدز شایع است. واکنش توبرکولین اغلب منفی است.
توبرکولوما کوروئید: توده زرد-سفید بزرگتر از دیسک بینایی در نزدیکی قطب خلفی. گرانولوم متشکل از سلولهای اپیتلیوئید و سلولهای غولپیکر لانگهانس با نکروز کازئوز. ضایعهای بسیار نادر است.
واسکولیت شبکیه و کوروئیدیت
فلبیت انسدادی شبکیه: یکی از سه ضایعه اصلی. خونریزی مکرر زجاجیه (شبیه بیماری ایلز) با گسترش سریع مناطق بدون پرفیوژن. خونریزی شبکیه و غلاف سفید وریدها مشاهده میشود.
کوروئیدیت سرپانتینی: معمولاً فووآ را درگیر نمیکند و ضایعات سرپانتینی همراه با التهاب زجاجیه ایجاد میکند. در SUN 2021، تنها با یک مورد IGRA مثبت، شروع ATT توصیه میشود 2).
ادم ماکولای کیستیک، پاپیلیت و نوریت اپتیک: به عنوان عوارض التهاب خلفی رخ میدهند.
در یووئیت قدامی، التهاب گرانولوماتوز مشخص است. رسوبات چربی مانند روی اندوتلیوم قرنیه (mutton fat KP)، ندولهای کوبه و بوساکا عنبیه، و چسبندگی خلفی عنبیه با پایه وسیع دیده میشود 1). در بخش میانی، تیرگیهای گلوله برفی زجاجیه (snowball) و اگزودا در پارس پلانا (snowbank) ممکن است رخ دهد.
در زیر یافتهها بر اساس محل ضایعه خلاصه شده است.
| محل | یافتههای مشخصه |
|---|---|
| قدامی | ندولهای عنبیه (کوبه و بوساکا)، KP چربی مانند، هیپوپیون، ویترییت قدامی |
| بخش میانی | کدورت زجاجیه گلولهبرفی، snow bank، غلاف عروق شبکیه محیطی، گرانولوم محیطی |
| خلفی و منتشر | سل میلیاری مشیمیه، توبرکولوما، آبسه زیرشبکیه، کوریورتینیت نقشهای، ادم ماکولای کیستیک |
| رتینیت و واسکولیت | پاپیلورتینیت، نوریت اپتیک، فلبیت انسدادی |
| نوع شدید | اندوفتالمیت، پانوفتالمیت |
یووئیت خلفی شایعترین نوع بالینی است. ندولهای سلی مشیمیه، کوریورتینیت سرپانتینی و واسکولیت انسدادی شبکیه از یافتههای مشخصه هستند1).
مایکوباکتریوم توبرکلوزیس از طریق انتشار هماتوژن از کانون اولیه ریوی به داخل چشم (عمدتاً مشیمیه) رسیده و باعث التهاب میشود. مشیمیه به دلیل جریان خون بالا و فشار اکسیژن بالا، محیط مناسبی برای استقرار باکتری است. سه مکانیسم برای پاتوژنز پیشنهاد شده است1).
عوامل خطر:
طبق راهنمای بالینی یووئیت، در صورت وجود چهار عنصر زیر، یووئیت سلی تشخیص داده میشود3).
از آنجایی که تشخیص باسیل سل در داخل چشم نادر است، در اکثر موارد درمان بر اساس تشخیص احتمالی انجام میشود. اگر حدود یک هفته پس از شروع مصرف ایزونیازید، التهاب کاهش یابد یا تشدید شود (واکنش به دارو)، درمان مؤثر تلقی میشود. در صورت عدم تأثیر پس از یک ماه، درمان بیاثر تلقی و قطع میشود.
| روش آزمایش | ویژگی | نکات |
|---|---|---|
| تست توبرکولین | واکنش آلرژیک نوع IV به باسیل سل | تحت تأثیر واکسیناسیون BCG؛ در سل میلیاری و ایدز منفی |
| QFT (QuantiFERON® TB Gold Plus) | اندازهگیری تولید اینترفرون گاما توسط لنفوسیتهای T حساس شده CD4/CD8. بدون تأثیر BCG | عفونت نهفته نیز مثبت میشود |
| T-SPOT® | روش ELISPOT. برای تشخیص عفونت قبلی سل مفید است | محدودیت مشابه با آزمایش آزادسازی اینترفرون گاما دارد |
QuantiFERON® TB Gold Plus (QFT-plus) اینترفرون گاما ترشح شده توسط لنفوسیتهای T CD4+ و CD8+ حساس شده به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس را از طریق واکنش ایمنی سلولی اندازهگیری میکند و تحت تأثیر واکسیناسیون BCG قرار نمیگیرد. ترکیب تست توبرکولین و IGRA حساسیت تشخیص سل چشمی را افزایش میدهد 9).
در طول مصرف داروهای سرکوبکننده ایمنی، تست توبرکولین و IGRA ممکن است منفی کاذب شوند. در صورت امکان، قبل از شروع سرکوب ایمنی آزمایش انجام شود. در کشورهای غیر بومی، نسبت موارد یووئیت با IGRA مثبت که علت ناشناخته دارند به طور معنیداری بیشتر از موارد IGRA منفی است (59٪ در مقابل 39٪) 1).
تست PCR با استفاده از مایعات داخل چشمی (زلالیه و زجاجیه) انجام میشود. روش PCR Real-Time (مانند توالی IS6110) مفید است، اما میزان مثبت شدن PCR در مرور سیستماتیک تنها 55٪ است 1). در کشورهای با شیوع بالا مانند هند، با استفاده از پرایمر MPB64 میزان مثبت شدن تا 70٪ میرسد 1). PCR مایع داخل چشمی به عنوان یک آزمایش کمکی در نظر گرفته میشود.
گروه Collaborative Ocular Tuberculosis Study (COTS) الگوریتمی را بر اساس فنوتیپ (کوروئیدیت سرپانتینی/توبرکولوما/کوروئیدیت چندکانونی/رتینیت عروق انسدادی) × منطقه بومی/غیر بومی پیشنهاد میکند 2). در کوروئیدیت سرپانتینی و توبرکولوما، شروع ATT تنها با یک تست مثبت IGRA/TST توصیه میشود. این الگوریتم آستانههای متفاوتی برای کشورهای بومی و غیر بومی دارد و برای کاربرد بالینی مناسب است.
مثبت شدن IGRA یا تست توبرکولین نشاندهنده پاسخ ایمنی به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است، اما در عفونت نهفته نیز مثبت میشود، بنابراین برای تأیید سل چشمی کافی نیست. تشخیص با ترکیب یافتههای چشمی معمولی، رد سایر بیماریها و پاسخ به درمان انجام میشود1)2).
قبل از تجویز داروهای بیولوژیک مانند مهارکنندههای TNF-α، غربالگری سل نهفته با رادیوگرافی قفسه سینه، تست توبرکولین یا IGRA ضروری است1). در صورت مثبت بودن سل نهفته، قبل از شروع داروی بیولوژیک حداقل یک ماه شیمیدرمانی پیشگیرانه انجام میشود. حتی در صورت منفی بودن غربالگری، باید به فعال شدن مجدد سل در طول درمان توجه داشت.
محور اصلی درمان یووئیت سلی، درمان ترکیبی چند دارویی ضد سل (ATT) است1). گزارش شده است که ATT میزان عود را حدود 75٪ کاهش میدهد2).
رژیم چهارگانه RIPE:
| مرحله درمان | مدت | داروها | دوز معمول |
|---|---|---|---|
| مرحله تشدید | 2 ماه | ایزونیازید (INH) + ریفامپیسین (RFP) + پیرازینامید (PZA) + اتامبوتول (EB) | INH 300 میلیگرم/روز، RFP 450 میلیگرم/روز، EB 750 میلیگرم/روز، PZA 1.5 گرم/روز |
| دوره نگهداری | 4 ماه یا بیشتر | INH + RFP | ادامه موارد فوق |
به عنوان مثال نسخه با نام تجاری: قرص ایسکوتین (INH 100mg) 3 قرص سه بار در روز، ریفادین (RFP 150mg) 3 کپسول یک بار در روز قبل از صبحانه، قرص اتامبوتول (EB 250mg) 3 قرص یک بار در روز صبح. برای پیشگیری از نوروپاتی محیطی، کپسول ویتامین B50 (VB6) همراه با آن تجویز میشود. از سال 2008، فابوتین (ریفابوتین) نیز تأیید شده است و به گزینههای درمان ترکیبی اضافه شده است 3).
مدت استاندارد درمان حداقل 6 ماه است و در موارد شدید یا پاسخ ضعیف ممکن است به 9 تا 12 ماه افزایش یابد 1). به عنوان آزمایش درمانی، اگر حدود یک هفته پس از شروع ATT التهاب کاهش یا تشدید یابد، مؤثر در نظر گرفته میشود. اگر پس از یک ماه اثری نداشته باشد، به عنوان بیاثر تلقی شده و قطع میشود. در صورت مؤثر بودن، داروهایی مانند ریفامپیسین اضافه میشود.
معیارهای شروع ATT در COTS 2):
استفاده همزمان با ATT در کنترل التهاب بخش خلفی مؤثر است. معمولاً همزمان با شروع ATT یا بلافاصله پس از آن شروع شده و طی 4 تا 6 هفته کاهش مییابد. برای کوریورتینیت مارپیچی، دستورالعمل COTS استفاده همزمان کورتیکواستروئید خوراکی را در شروع یا بلافاصله پس از آن توصیه میکند 2). تزریق تریامسینولون استونید زیر تانون (کناکورت-A®) نیز یک گزینه است، اما بهتر است پس از تعیین اثربخشی داروهای ضد سل انجام شود. در موارد طولانی یا عودکننده، افزودن داروهای سرکوبکننده ایمنی در نظر گرفته میشود 2).
به طور استاندارد، دوره درمان ۶ ماه است: ۲ ماه فاز تشدید + ۴ ماه فاز نگهدارنده. در موارد شدید یا پاسخ ضعیف، دوره به ۹ تا ۱۲ ماه افزایش مییابد1). در طول درمان، انجام منظم آزمایشهای بینایی (به ویژه پایش سمیت عصبی اتامبوتول) ضروری است.
پاتوفیزیولوژی یووئیت سلی ترکیبی از عفونت مستقیم و مکانیسمهای ایمنی است1).
مایکوباکتریوم توبرکلوزیس از کانون اولیه عفونت در ریه از طریق جریان خون به بافت چشم منتشر میشود. مشیمیه به دلیل جریان خون بالا و فشار اکسیژن بالا، محیط مناسبی برای استقرار باکتری است. از نظر بافتشناسی، گرانولومهایی متشکل از سلولهای اپیتلیوئید و سلولهای غولپیکر لانگهان تشکیل میشود. التهاب گرانولوماتوز همراه با نکروز کازئوز نمای بافتشناسی توبرکلوم مشیمیه است. در سل میلیاری، به ویژه در نقص ایمنی سلولی مانند ایدز، باکتری به مقدار زیاد وارد شده و ندولهای مشیمیهای به اندازه ۱/۲ تا ۱/۶ قطر دیسک بینایی پراکنده میشوند.
در عفونت سل، اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه (RPE) پاسخ ایمنی ذاتی غالب IFN-α/β را القا میکند. حتی در صورت عدم وجود باکتری زنده در چشم، واکنش ایمنی بیش از حد به آنتیژنهای سل میتواند باعث التهاب داخل چشمی شود. تصور میشود واسکولیت شبکیه در اثر واکنش ایمنی به پروتئینهای ساختاری سل ایجاد میشود.
در مرور Putera و همکاران (۲۰۲۴)، ناهنجاری عملکرد سلولهای T تنظیمی (Treg) و امکان طبقهبندی یووئیت سل با فعالیت بالا بر اساس بیان ژنهای تحریکشده با اینترفرون نوع ۱ (ISG) نشان داده شد. امضای C1q+IFN نوع ۱ به عنوان نشانگر کمکی تشخیصی مورد توجه است1).
نقش واکنش خودایمنی ناشی از تقلید مولکولی (antigenic mimicry) بین آنتیژنهای سل و آنتیژنهای شبکیه مطرح شده است. فعال شدن واکنش خودایمنی ضد شبکیه (پاسخ سلول T به IRBP) ممکن است التهاب داخل چشمی را حفظ و تشدید کند1). در یووئیت سل فعال و نهفته، میزان مثبت بودن آنتیبادیهای ضد شبکیه (ARA) در سرم بیشتر از افراد سالم گزارش شده است.
علاوه بر ATT سنتی، رویکردهای تعدیل پاسخ ایمنی میزبان در حال بررسی هستند. با افزایش سل مقاوم به دارو، چندین داروی کاندید HDT در حوزه سل ریوی بررسی شدهاند و کاربرد آنها در یووئیت سلی نیز مورد توجه قرار گرفته است 1). طبقهبندی فعالیت بیماری با استفاده از امضای ISG ممکن است دقت تصمیمگیری برای ATT در آینده را بهبود بخشد.
Putera و همکاران (2024) گزارش کردند که الگوی بیان ISG (ژنهای تحریکشده توسط اینترفرون نوع 1) ممکن است یووئیت سلی با فعالیت بالا را طبقهبندی کند 1). ترکیب C1q و امضای IFN نوع 1 به عنوان نشانگر کمکی تشخیصی امیدوارکننده در نظر گرفته میشود و ممکن است در آینده دقت تصمیمگیری برای ATT را بهبود بخشد.
گروه COTS به بازبینی مستمر معیارهای مدیریت ATT بر اساس دادههای چندمرکزی ادامه میدهد 2). به ویژه، دستورالعملهای استفاده از داروهای سرکوبکننده ایمنی غیر از استروئید برای موارد عودکننده و مزمن که نیاز به درمان سرکوبکننده ایمنی دارند، در حال تدوین است.
Faneli و همکاران (2026) شش مورد سل خلفی چشم را گزارش کردند 5). این موارد شامل گرانولوم کوروئید، کوروئیدیت چندکانونی، کوروئیدیت سرپانتینی و واسکولیت انسدادی شبکیه بودند. در همه موارد، التهاب با درمان RIPE به همراه استروئید کنترل شد. چهار مورد سابقه زندان داشتند و یافتههای ریوی تنها در سه مورد مشاهده شد. در یک مورد با نئوواسکولاریزاسیون کوروئید، درمان ضد VEGF اضافه شد.
Hou و همکاران (2025) مورد یک مرد 36 ساله با سل چشمی احتمالی که شبیه رتینوپاتی خودایمنی بود را گزارش کردند 6). پس از بدتر شدن با استروئید، یک ماه درمان با ATT به تنهایی منجر به بهبود قابل توجه بینایی و ساختار ماکولا شد.
Babalola و همکاران (2025) مورد یک پسر 15 ساله با سل چشمی غیرمعمول همراه با آتروفی عصب بینایی دوطرفه و غشای اپیرتینال را گزارش کردند 7). سابقه سل در خانواده و وجود ندولهای کوروئید سرنخهایی برای تشخیص احتمالی بودند.
با بهبود تکنیک PCR بلادرنگ مایع داخل چشمی، میزان مثبت شدن با استفاده از پرایمر MPB64 افزایش یافته است. همچنین ایجاد الگوریتم تشخیصی غیرتهاجمی با ترکیب تصویربرداری چندوجهی و IGRA در حال پیشرفت است. Bruzzone و همکاران (2024) موردی را گزارش کردند که پس از دو بار تست توبرکولین منفی، QFT-plus مثبت شد و به تشخیص کوریورتینیت چندکانونی سلی منجر گردید و اهمیت انجام IGRA قبل از شروع سرکوب ایمنی را نشان داد8).
