脈絡膜結核
脈絡膜粟粒性結核：黃白色小滲出斑散在於視網膜下。1/2～1/6視盤直徑的結節呈多灶性脈絡膜炎表現。通常為雙眼性，好發於AIDS等細胞免疫低下時。結核菌素反應常為陰性。
脈絡膜結核腫：在後極部附近形成的視盤大小以上的黃白色腫塊。是由上皮樣細胞和朗漢斯巨細胞組成的肉芽腫，伴有乾酪樣壞死。非常罕見的病變。
結核性葡萄膜炎
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是結核性葡萄膜炎？
Section titled “1. 什麼是結核性葡萄膜炎？”結核性葡萄膜炎（tubercular uveitis; TB-uveitis）是結核菌（Mycobacterium tuberculosis; Mtb）經血行進入眼內，引起以視網膜和脈絡膜為主的炎症狀態。從眼內直接檢測結核菌幾乎不可能；臨床上重視免疫學檢查和對抗結核藥物的治療反應來診斷。僅用抗結核藥物就能顯著改善的葡萄膜炎的存在，是比細菌學證據更重要的臨床發現。
結核性葡萄膜炎在感染性葡萄膜炎中所佔比例約為1.4% 3)。在印度、印尼等亞洲高負擔國家，它佔感染性葡萄膜炎的22.9%～48.0% 1)。在全球三級醫療中心，所有葡萄膜炎患者中的盛行率據報導為0.2%～10.5% 2)。在日本，結核病發生率高於歐美已開發國家，尤其在大城市發生率較高。隨著來自中國、印度、東南亞等結核病高負擔國家的旅行者增加，在葡萄膜炎的鑑別診斷中應始終考慮該病。
結核性葡萄膜炎的視力損害可能很嚴重。據報導，約三分之一的患者最佳矯正視力低於3/60 1)。葡萄膜黃斑水腫和續發性青光眼發生在約30%的患者中 1)。活動性肺結核合併葡萄膜炎的情況很少見，許多病例肺部表現有限或無異常。
Q
在日本，結核性葡萄膜炎有多常見？
A
據稱約佔所有感染性葡萄膜炎的1.4% 3)。由於即使沒有活動性肺部病變也可能發生眼結核，因此如果有IGRA陽性等免疫學證據，無論有無肺部病變，都應懷疑眼結核。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
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眼結核的眼底照片，顯示從視神經盤周圍到後極部有多個結節狀病變。這對應於本文「2. 主要症狀與臨床所見」中討論的「脈絡膜粟粒結核」。
症狀因發炎的部位和嚴重程度而異。
- 視力下降：伴隨後部葡萄膜炎或黃斑部水腫發生。多為緩慢進展。
- 飛蚊症：由玻璃體炎引起的玻璃體混濁所致。
- 視力模糊：由前房發炎或玻璃體混濁引起。
- 充血：見於前部葡萄膜炎或鞏膜炎。
- 眼痛：伴有鞏膜炎或急性前部發炎時出現。
結核性葡萄膜炎可表現為前部、中間部、後部或全葡萄膜炎 1)。後部葡萄膜炎是最常見的臨床類型。
SUN（標準化葡萄膜炎命名法）2021年確定了與結核性葡萄膜炎密切相關的五種表現型 4)。
視網膜血管炎 / 脈絡膜炎
前葡萄膜炎以肉芽腫性炎症為特徵。可見羊脂狀角膜後沉著物（mutton fat KP）、虹膜Koeppe結節和Busacca結節、寬基底虹膜後粘連 1)。中間部可出現雪球狀玻璃體混濁（snowball）和睫狀體扁平部滲出物（snowbank）。
以下按病變部位總結所見。
| 部位 | 代表性所見 |
|---|---|
| 前部 | 虹膜結節（Koeppe和Busacca結節）、羊脂狀KP、前房積膿、前部玻璃體炎 |
| 中間部 | 雪球狀玻璃體混濁、雪堤、周邊視網膜血管鞘形成、周邊肉芽腫 |
| 後部/全葡萄膜炎 | 脈絡膜粟粒結核、結核瘤、視網膜下膿瘍、地圖狀脈絡膜炎、黃斑囊樣水腫 |
| 視網膜炎/血管炎 | 乳頭視網膜炎、視神經炎、閉塞性靜脈炎 |
| 重症型 | 眼內炎、全眼球炎 |
Q
結核性葡萄膜炎最常見的臨床類型是什麼？
A
後葡萄膜炎是最常見的臨床類型。脈絡膜結核結節、蛇行狀脈絡膜炎和閉塞性視網膜血管炎是典型表現1)。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”結核菌從肺部原發感染灶經血行播散到達眼內（主要是脈絡膜），引起發炎。脈絡膜血流量大、氧分壓高，有利於細菌定植。發病機制有以下三種假說1)。
- 結核菌直接感染：經血行到達眼組織的細菌直接引起發炎。對應粟粒結核和結核瘤。
- 免疫反應（無菌情況下）：對眼外結核菌抗原的過度免疫反應誘發眼內發炎。即使眼內沒有活菌也可發病。視網膜血管炎被認為透過此機制發生。
- 自體免疫反應：結核菌抗原與視網膜抗原的交叉反應（抗原模擬）可能誘導抗視網膜自體免疫1)。活動性和潛伏性TB-葡萄膜炎患者血清中抗視網膜抗體（ARA）陽性率高於健康人。
風險因素：
- 免疫抑制狀態：愛滋病、使用免疫抑制劑、老年人
- 居住或旅遊於結核高盛行地區：曾前往中國、印度、東南亞
- 潛伏性結核 + 生物製劑治療：TNF-α抑制劑有活化潛伏性結核的風險1)
- 監禁或機構居住史：在封閉環境中結核暴露風險高
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”診斷的四個要素
Section titled “診斷的四個要素”根據葡萄膜炎診療指引，滿足以下四個要素時可診斷為結核性葡萄膜炎3)。
- 典型的眼底所見
- 全身結核感染的證據或病史
- 結核免疫反應（結核菌素試驗/IGRA）陽性
- 抗結核藥物治療效果（治療試驗）
由於眼內很少能檢測到結核菌，大多數病例基於推定診斷進行治療。口服異煙肼開始後約1週，如果炎症消退或惡化（對藥物的某種反應），則視為有效。如果1個月後無效，則視為無效並停藥。
| 檢查方法 | 特點 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 結核菌素試驗 | 對結核菌的IV型過敏反應 | 受BCG接種影響；粟粒性結核和愛滋病例中呈陰性 |
| QFT（QuantiFERON® TB Gold Plus） | 測量致敏CD4/CD8陽性T淋巴細胞的干擾素γ產生。不受BCG影響。 | 潛伏感染也呈陽性 |
| T-SPOT® | ELISPOT法。對檢測既往結核感染有用。 | 與干擾素γ釋放試驗有類似的局限性 |
QuantiFERON® TB Gold Plus（QFT-plus）透過測量對結核分枝桿菌致敏的CD4陽性和CD8陽性T淋巴球的細胞免疫反應分泌的干擾素γ，可在不受卡介苗接種影響的情況下進行判定。結合結核菌素試驗和IGRA可提高眼結核診斷的敏感性9)。
使用免疫抑制劑期間，結核菌素試驗和IGRA可能出現偽陰性。如有可能，應在免疫抑制治療開始前進行檢查。在非流行國家，IGRA陽性的葡萄膜炎患者中原因不明的比例顯著高於陰性者（59% vs 39%）1)。
使用眼內液（房水、玻璃體液）進行PCR檢測。即時PCR法（如IS6110序列）有用，但系統性回顧中PCR陽性率僅為55%1)。在印度等高流行國家，使用MPB64引物時陽性率最高可達70%1)。眼內液PCR被視為輔助檢查。
- 胸部X光：是必需的檢查。同時確認有無陳舊性病灶。
- 胸部CT：即使X光無異常，也可能檢測到結節性病變或空洞性病變。
- 螢光眼底血管攝影：有助於評估脈絡膜粟粒性結核和檢測無灌注區。
COTS診斷演算法
Section titled “COTS診斷演算法”國際眼結核協作研究（COTS）小組提出了根據表現型（匍行性脈絡膜炎/結核瘤/多灶性脈絡膜炎/血管閉塞性視網膜炎）和流行區/非流行區進行判定的演算法2)。對於匍行性脈絡膜炎和結核瘤，推薦IGRA或TST任一陽性即開始抗結核治療。該演算法在流行國家和非流行國家設定不同的閾值，便於臨床應用。
- 類肉瘤病：臨床上最重要的鑑別診斷。兩者均表現為肉芽腫性發炎，結核菌素試驗和IGRA對鑑別至關重要。誤診為類肉瘤病並長期使用類固醇可能誘發致命性感染。
- 貝西氏症：出現視網膜血管炎時需鑑別。
- VKH（Vogt-小柳-原田）病：出現雙眼漿液性視網膜剝離或脈絡膜增厚時需鑑別。
- 弓形蟲症：出現視網膜炎或玻璃體炎時可呈現類似臨床表現9)。
- 梅毒：需作為感染性葡萄膜炎予以排除。
Q
即使結核菌素試驗或QFT陽性，能否確診眼結核？
A
IGRA或結核菌素試驗陽性表示對結核菌有免疫反應，但潛伏感染也可呈陽性，因此不能確診眼結核。需結合典型眼部表現、排除其他疾病和治療反應綜合診斷1)2)。
Q
開始生物製劑前應檢查什麼？
A
在使用TNF-α抑制劑等生物製劑前，必須通過胸部X光、結核菌素試驗或IGRA進行潛伏性結核篩查1)。如果潛伏性結核陽性，應在開始生物製劑前至少進行1個月的預防性化療。即使篩查陰性，也需注意治療期間結核再活化。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”抗結核藥物（ATT）
Section titled “抗結核藥物（ATT）”結核性葡萄膜炎的治療核心是多藥聯合抗結核治療（ATT）1)。據報導，ATT可使復發率降低約75%2)。
RIPE四藥聯合方案：
| 治療期 | 持續時間 | 藥物 | 常用劑量 |
|---|---|---|---|
| 強化期 | 2個月 | 異煙肼（INH）+ 利福平（RFP）+ 吡嗪醯胺（PZA）+ 乙胺丁醇（EB） | INH 300mg/日、RFP 450mg/日、EB 750mg/日、PZA 1.5g/日 |
| 維持期 | 4個月以上 | INH + RFP | 繼續上述治療 |
以商品名處方的例子：異煙肼錠（INH 100mg）3錠分3次，利福平膠囊（RFP 150mg）3粒早餐前一次，乙胺丁醇錠（EB 250mg）3錠早晨一次。為預防周邊神經炎，併用維生素B6複合膠囊B50（VB6）。自2008年起，利福布汀（Fabutin）也獲核准，加入了聯合治療的選擇3)。
治療持續時間標準至少為6個月，重症或反應不佳的病例可延長至9-12個月1)。作為治療試驗，ATT開始後約1週若發炎消退或惡化，則判斷為有效。1個月無效則視為無效並停藥。若有效，則加用利福平等藥物。
COTS的ATT啟動標準2)：
- 匐行性脈絡膜炎/結核瘤：僅IGRA/TST一項陽性即可啟動ATT
- 其他臨床類型：綜合臨床表現、免疫學檢查和影像學結果判斷
腎上腺皮質類固醇
Section titled “腎上腺皮質類固醇”與ATT併用對控制後部發炎有效。通常與ATT同時或緊接其後開始，並在4-6週內逐漸減量。對於匐行性脈絡膜炎，COTS指南建議在開始或之後立即併用口服腎上腺皮質類固醇2)。眼球筋膜囊下注射曲安奈德（Kenacort-A®）也是一種選擇，但最好在確定抗結核藥物有效性後進行。對於遷延或復發病例，考慮加用免疫抑制劑2)。
併發症的治療
Section titled “併發症的治療”- 脈絡膜新生血管（CNV）：適用抗VEGF治療。
- 玻璃體出血/牽引性視網膜剝離：可能需要玻璃體手術（玻璃體切除術）。
- 閉塞性血管炎導致的無灌注區：經螢光眼底血管攝影評估後，進行雷射光凝。若不處理，可能進展為視網膜新生血管、玻璃體出血和增殖性玻璃體視網膜病變。
Q
抗結核藥物需要服用多久？
A
標準治療為強化期2個月加上維持期4個月，共6個月。重症或反應不佳者可延長至9～12個月1)。治療期間必須定期進行視功能檢查（特別是監測乙胺丁醇的視神經毒性）。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”結核性葡萄膜炎的發病機制複雜，涉及直接感染和免疫介導機制兩方面1)。
直接感染途徑
Section titled “直接感染途徑”結核菌從肺部原發感染灶經血行播散至眼組織。脈絡膜血流量大、氧分壓高，有利於細菌定植。組織學上形成由類上皮細胞和朗漢斯巨細胞組成的肉芽腫。伴有乾酪樣壞死的肉芽腫性炎症是脈絡膜結核瘤的組織學特徵。在粟粒性結核中，當細胞免疫缺陷（如愛滋病）導致大量結核菌湧入時，可見散在的1/2～1/6視盤直徑的脈絡膜結節。
免疫介導機制
Section titled “免疫介導機制”結核菌感染時，視網膜色素上皮（RPE）誘導以IFN-α/β為主的先天免疫反應。即使眼內不存在活菌，對結核菌抗原的過度免疫反應也可引起眼內炎症。視網膜血管炎被認為是對結核菌結構蛋白的免疫反應所致。
Putera等人（2024）的綜述指出，根據調節性T細胞（Treg）功能異常和I型干擾素刺激基因（ISG）表達，可能對高活動性TB-葡萄膜炎進行分層。C1q+ I型IFN特徵作為診斷輔助標誌物受到關注1)。
自體免疫機制
Section titled “自體免疫機制”有學者提出結核菌抗原與視網膜抗原之間的分子擬態（antigenic mimicry）導致自體免疫反應。抗視網膜自體免疫反應（IRBP T細胞反應）的激活可能維持和增強眼內炎症1)。據報導，活動性和潛伏性TB-葡萄膜炎患者血清抗視網膜抗體（ARA）陽性率高於健康對照者。
宿主導向治療（HDT）的前景
Section titled “宿主導向治療（HDT）的前景”除了傳統的ATT，調節宿主免疫反應的方法也在研究中。在抗藥性結核病增加的背景下，肺結核領域正在研究多種HDT候選藥物，其在結核性葡萄膜炎中的應用也受到關注1)。透過ISG特徵進行疾病活動性分層可能有助於提高未來ATT適應症判斷的準確性。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”免疫病理學研究的進展
Section titled “免疫病理學研究的進展”Putera等人（2024）報告稱，ISG（第一型干擾素刺激基因）的表現模式可能對高活動性TB-葡萄膜炎進行分層1)。C1q與第一型IFN特徵的組合被認為是有前景的診斷輔助標誌物，未來可能提高ATT適應症判斷的準確性。
COTS共識的持續更新
Section titled “COTS共識的持續更新”COTS小組正在基於多中心數據持續審查ATT管理標準2)。特別是針對需要免疫抑制治療的遷延性和復發性病例，除類固醇以外的免疫抑制藥物使用指南也在制定中。
後部眼結核的多樣化臨床表現
Section titled “後部眼結核的多樣化臨床表現”Faneli等人（2026）報告了6例後部眼結核病例5)。病例包括多種臨床類型：脈絡膜肉芽腫、多灶性脈絡膜炎、匍行性脈絡膜炎和閉塞性視網膜血管炎。所有病例均透過RIPE療法聯合類固醇使炎症消退。4例有監禁史，僅3例有肺部表現。1例合併脈絡膜新生血管的患者加用了抗VEGF治療。
非典型病例與自體免疫樣病理狀態
Section titled “非典型病例與自體免疫樣病理狀態”Hou等人（2025）報告了一例36歲男性患者，其推定眼結核與自體免疫性視網膜病變極為相似6)。在使用類固醇治療後病情惡化，隨後單獨使用ATT治療一個月，視力和黃斑結構顯著改善。
Babalola等人（2025）報告了一例15歲男孩的非典型眼結核病例，伴有雙側視神經萎縮和視網膜前膜7)。家族結核病史和脈絡膜結節的存在為推定診斷提供了線索。
診斷準確性的提升
Section titled “診斷準確性的提升”眼內液即時PCR技術的改良提高了使用MPB64引子時的陽性率。多模態影像與IGRA結合的非侵入性診斷演算法也在建立中。Bruzzone等人（2024）報告了一例在兩次結核菌素試驗陰性後QFT-plus轉為陽性，從而診斷為結核性多灶性脈絡膜炎的病例，強調了在免疫抑制開始前進行IGRA的重要性8)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Putera I, Schrijver B, ten Berge JCEM, et al. The immune response in tubercular uveitis and its implications for treatment. Prog Retin Eye Res. 2024;101:101289.
- Agrawal R, Testi I, Mahajan S, et al. Collaborative Ocular Tuberculosis Study Consensus Guidelines on the Management of Tubercular Uveitis—Report 1. Ophthalmology. 2021;128(2):266-276.
- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696（結核性ぶどう膜炎の項）.
- Jabs DA, Belfort R Jr, Bodaghi B, et al. Classification Criteria for Tubercular Uveitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:142-151.
- Faneli AC, Souza GM, Neto PFS, et al. Chasing shadows: case series of six posterior segment manifestations of ocular tuberculosis. AME Case Rep. 2026;10:50.
- Hou SM, Liu Q, Zhang XH, et al. Presumed ocular tuberculosis masquerading as autoimmune retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102296.
- Babalola YO. Bilateral optic atrophy and epiretinal membranes: an atypical presentation of ocular tuberculosis. Niger Med J. 2025;66(1):389-393.
- Bruzzone F, Plebani M, Koryllou A, et al. The importance of QuantiFERON Gold Plus test for the diagnosis of presumed ocular tuberculosis. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2024;241:432-434.
- Bromeo AJ, Lerit SJ, Arcinue C. Ocular tuberculosis masquerading as atypical ocular toxoplasmosis. GMS Ophthalmol Cases. 2023;13:Doc19.
- Gupta A, Bansal R, Gupta V, et al. Ocular signs predictive of tubercular uveitis. Am J Ophthalmol. 2020;205:72-80.