La uveítis tuberculosa (TB-uveítis) es una afección en la que Mycobacterium tuberculosis (Mtb) llega al ojo por vía hematógena y causa inflamación principalmente en la retina y la coroides. La detección directa de Mtb desde el interior del ojo es casi imposible; clínicamente, el diagnóstico enfatiza las pruebas inmunológicas y la respuesta al tratamiento antituberculoso. La presencia de uveítis que responde dramáticamente solo a los fármacos antituberculosos es un hallazgo clínico más importante que la prueba bacteriológica.
La proporción de uveítis tuberculosa entre las uveítis infecciosas se reporta en aproximadamente 1.4% 3). En países asiáticos de alta carga como India e Indonesia, representa el 22.9–48.0% de las uveítis infecciosas 1). La prevalencia entre todos los pacientes con uveítis se reporta entre 0.2% y 10.5% en centros de atención terciaria en todo el mundo 2). En Japón, la tasa de incidencia de tuberculosis es más alta que en los países desarrollados occidentales, especialmente en las grandes ciudades. Con el aumento de viajeros de países de alta carga como China, India y el Sudeste Asiático, esta enfermedad siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial de uveítis.
El deterioro visual por uveítis tuberculosa puede ser grave. Se ha reportado que aproximadamente un tercio de los pacientes tienen una mejor agudeza visual corregida inferior a 3/60 1). El edema macular uveítico y el glaucoma secundario ocurren en aproximadamente el 30% de los pacientes 1). La tuberculosis pulmonar activa rara vez coexiste con uveítis, y muchos casos tienen hallazgos pulmonares limitados o ausentes.
Q¿Qué tan común es la uveítis tuberculosa en Japón?
A
Se dice que representa aproximadamente el 1.4% de todas las uveítis infecciosas 3). Dado que la tuberculosis ocular puede desarrollarse incluso sin lesiones pulmonares activas, si hay evidencia inmunológica como una IGRA positiva, se debe sospechar tuberculosis ocular independientemente de la presencia de lesiones pulmonares.
Fotografía de fondo de ojo de tuberculosis ocular que muestra múltiples lesiones nodulares desde el disco óptico hasta el polo posterior. Corresponde a la “tuberculosis miliar coroidea” tratada en la sección “2. Síntomas principales y hallazgos clínicos”.
La uveítis tuberculosa puede presentarse como uveítis anterior, intermedia, posterior o panuveítis1). La uveítis posterior es el tipo clínico más frecuente.
SUN (Nomenclatura Estandarizada de Uveítis) 2021 definió cinco fenotipos fuertemente asociados con la uveítis tuberculosa 4).
Tuberculosis miliar coroidea: Pequeñas manchas exudativas de color blanco amarillento dispersas debajo de la retina. Nódulos de 1/2 a 1/6 del diámetro del disco óptico que se presentan como coroiditis multifocal. Generalmente bilateral, ocurre con frecuencia cuando la inmunidad celular está disminuida, como en el SIDA. La reacción a la tuberculina suele ser negativa.
Tuberculoma coroideo: Masa de color blanco amarillento de tamaño mayor a un disco óptico formada cerca del polo posterior. Es un granuloma compuesto por células epitelioides y células gigantes de Langhans, con necrosis caseosa. Una lesión muy rara.
Vasculitis retiniana / coroiditis
Flebitis retiniana oclusiva: Una de las tres lesiones principales. Se presenta con hemorragia vítrea recurrente (similar a la enfermedad de Eales) y expansión rápida de áreas de no perfusión. Se observan hemorragias retinianas y manguitos venosos blancos.
Coroiditis serpiginosa: Típicamente respeta la fóvea y se presenta con lesiones serpiginosas acompañadas de inflamación vítrea. En SUN 2021, se recomienda iniciar ATT con solo un ítem IGRA positivo 2).
Edema macular quístico, papilitis, neuritis óptica: Ocurren como complicaciones de la inflamación posterior.
En la uveítis anterior, la inflamación granulomatosa es característica. Se observan precipitados queráticos en grasa de carnero (mutton fat KP), nódulos de Koeppe y Busacca en el iris, y sinequias posteriores de base ancha 1). En la parte intermedia, pueden presentarse opacidades vítreas en bola de nieve (snowball) y exudados en la pars plana (snowbank).
A continuación se resumen los hallazgos según el sitio de la lesión.
Sitio
Hallazgos representativos
Anterior
Nódulos de iris (nódulos de Koeppe y Busacca), KP en grasa de carnero, hipopión, vitritis anterior
Intermedia
Opacidades vítreas en bola de nieve, banco de nieve, vainas vasculares retinianas periféricas, granuloma periférico
Mycobacterium tuberculosis llega al ojo (principalmente a la coroides) a través de la diseminación hematógena desde el foco primario pulmonar, causando inflamación. La coroides tiene un alto flujo sanguíneo y tensión de oxígeno, lo que la convierte en un entorno favorable para la colonización bacteriana. Se han propuesto los siguientes tres mecanismos 1).
Infección directa por M. tuberculosis: Las bacterias que llegan a los tejidos oculares por vía hematógena causan inflamación directamente. Esto corresponde a tuberculosis miliar y tuberculoma.
Respuesta inmune (en ausencia de bacterias): Una respuesta inmune excesiva a antígenos tuberculosos extraoculares desencadena inflamación intraocular. Puede ocurrir incluso sin bacterias viables en el ojo. Se cree que la vasculitis retiniana se desarrolla a través de este mecanismo.
Respuesta autoinmune: La reactividad cruzada (mimetismo antigénico) entre antígenos tuberculosos y antígenos retinianos puede inducir autoinmunidad antirretiniana 1). En la TB-uveítis activa y latente, la tasa de positividad sérica de anticuerpos antirretinianos (ARA) es más alta que en individuos sanos.
Factores de riesgo:
Inmunosupresión: SIDA, uso de fármacos inmunosupresores, ancianos
Residencia o viajes a áreas de alta prevalencia de tuberculosis: Viajes a China, India, Sudeste Asiático
Tuberculosis latente + terapia biológica: Los inhibidores de TNF-α conllevan riesgo de reactivar la tuberculosis latente1)
Antecedentes de encarcelamiento o institucionalización: Alto riesgo de exposición a tuberculosis en entornos cerrados
Según las guías de práctica clínica para uveítis, se diagnostica uveítis tuberculosa cuando se cumplen los siguientes cuatro elementos3).
Hallazgos fundoscópicos típicos
Evidencia o antecedentes de infección tuberculosa sistémica
Reacción inmune a la tuberculosis positiva (prueba de tuberculina / IGRA)
Efecto del tratamiento con fármacos antituberculosos (prueba terapéutica)
Dado que es raro detectar bacilos tuberculosos dentro del ojo, en la mayoría de los casos el tratamiento se basa en un diagnóstico presuntivo. Si la inflamación desaparece o empeora (alguna reacción al fármaco) aproximadamente una semana después de iniciar la isoniazida oral, se considera efectivo. Si no hay efecto después de un mes, se considera ineficaz y se suspende.
Reacción alérgica tipo IV a los bacilos tuberculosos
Afectada por la vacunación con BCG; negativa en casos de tuberculosis miliar y SIDA
QFT (QuantiFERON® TB Gold Plus)
Mide la producción de interferón-γ por linfocitos T CD4/CD8 positivos sensibilizados. No afectado por BCG.
También positivo en infección latente
T-SPOT®
Método ELISPOT. Útil para detectar infección tuberculosa previa.
Tiene limitaciones similares a las pruebas de liberación de interferón-γ
QuantiFERON® TB Gold Plus (QFT-plus) mide el interferón gamma secretado por la respuesta inmune celular de los linfocitos T CD4 positivos y CD8 positivos sensibilizados a Mycobacterium tuberculosis, lo que permite la evaluación sin la influencia de la vacunación BCG. La combinación de la prueba cutánea de tuberculina y el IGRA mejora la sensibilidad del diagnóstico de tuberculosis ocular 9).
Durante el tratamiento con inmunosupresores, la prueba cutánea de tuberculina y el IGRA pueden dar falsos negativos. Si es posible, realice la prueba antes de iniciar la inmunosupresión. En países no endémicos, la proporción de uveítis inexplicada es significativamente mayor en pacientes IGRA positivos que en negativos (59% vs 39%) 1).
Se realiza la prueba de PCR utilizando líquido intraocular (humor acuoso o vítreo). Los métodos de PCR en tiempo real (por ejemplo, dirigidos a la secuencia IS6110) son útiles, pero la tasa de positividad de PCR en revisiones sistemáticas es solo del 55% 1). En países altamente endémicos como la India, la tasa de positividad puede alcanzar hasta el 70% cuando se utilizan cebadores MPB64 1). La PCR de líquido intraocular se considera una prueba complementaria.
El grupo Collaborative Ocular Tuberculosis Study (COTS) ha propuesto un algoritmo que estratifica según el fenotipo (coroiditis serpiginosa/tuberculoma/coroiditis multifocal/retinitis vasculítica oclusiva) y región endémica/no endémica 2). Para la coroiditis serpiginosa y el tuberculoma, se recomienda iniciar ATT si IGRA o TST son positivos. Este algoritmo establece diferentes umbrales para países endémicos y no endémicos, lo que lo hace clínicamente aplicable.
Sarcoidosis: El diagnóstico diferencial más importante clínicamente. Ambas condiciones presentan inflamación granulomatosa, y la prueba cutánea de tuberculina y el IGRA son importantes para la diferenciación. El diagnóstico erróneo como sarcoidosis y la administración prolongada de esteroides pueden desencadenar infecciones fatales.
Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH): Requiere diferenciación cuando hay desprendimiento seroso de retina bilateral o engrosamiento coroideo.
Toxoplasmosis: Puede presentar características clínicas similares cuando hay retinitis o vitritis 9).
Sífilis: Debe excluirse como uveítis infecciosa.
Q¿Se puede confirmar tuberculosis ocular incluso si la prueba de tuberculina o QFT es positiva?
A
IGRA o prueba de tuberculina positiva indican una respuesta inmune a Mycobacterium tuberculosis, pero también pueden ser positivos en infección latente, por lo que no confirman tuberculosis ocular. El diagnóstico se realiza combinando hallazgos oculares típicos, exclusión de otras enfermedades y respuesta al tratamiento1)2).
Q¿Qué se debe verificar antes de iniciar agentes biológicos?
A
Antes de la administración de agentes biológicos como inhibidores de TNF-α, es obligatorio el cribado de tuberculosis latente con radiografía de tórax, prueba de tuberculina o IGRA1). Si la tuberculosis latente es positiva, se debe realizar quimioprofilaxis durante al menos un mes antes de iniciar los agentes biológicos. Incluso si el cribado es negativo, se debe prestar atención a la reactivación de la tuberculosis durante el tratamiento.
El pilar del tratamiento de la uveítis tuberculosa es la terapia antituberculosa combinada con múltiples fármacos (ATT)1). Se ha informado que la ATT reduce la tasa de recurrencia en aproximadamente un 75%2).
Un ejemplo de prescripción por nombre comercial: tabletas de Isocotin (INH 100 mg) 3 tabletas 3 veces al día, Rifadin (RFP 150 mg) 3 cápsulas una vez al día antes del desayuno, tabletas de Esambutol (EB 250 mg) 3 tabletas una vez al día por la mañana. Para la prevención de neuritis periférica, se usan concomitantemente cápsulas combinadas Vitamedin B50 (VB6). Desde 2008, Fabutin (rifabutina) también ha sido aprobado, agregándose a las opciones de terapia combinada 3).
La duración mínima estándar del tratamiento es de 6 meses, y puede extenderse a 9–12 meses en casos graves o con respuesta deficiente 1). Como prueba terapéutica, si la inflamación desaparece o empeora aproximadamente una semana después de iniciar ATT, se considera efectivo. Si no hay efecto después de un mes, se considera ineficaz y se suspende. Si es efectivo, se agregan fármacos como rifampicina.
Criterios de COTS para iniciar ATT 2):
Coroiditis serpiginosa / tuberculoma: se puede iniciar ATT con solo un resultado positivo de IGRA/TST.
Otros tipos clínicos: juicio integral basado en la presentación clínica, pruebas inmunológicas y hallazgos de imagen.
El uso combinado con ATT es efectivo para controlar la inflamación posterior. Generalmente se inicia al mismo tiempo o inmediatamente después de iniciar ATT, y se reduce gradualmente durante 4–6 semanas. Para la coroiditis serpiginosa, las guías COTS recomiendan el uso concomitante de corticosteroides orales al inicio o poco después 2). La inyección subtenoniana de triamcinolona acetonida (Kenacort-A®) también es una opción, pero es preferible administrarla después de determinar la efectividad de los fármacos antituberculosos. En casos prolongados o recurrentes, se considera la adición de inmunosupresores 2).
Áreas de no perfusión por vasculitis oclusiva: después de la evaluación mediante angiografía fluoresceínica, se realiza fotocoagulación con láser. Si no se trata, puede progresar a neovascularización retiniana, hemorragia vítrea y vitreorretinopatía proliferativa.
Q¿Durante cuánto tiempo se deben tomar los fármacos antituberculosos?
A
El tratamiento estándar es de 6 meses en total: 2 meses de fase intensiva más 4 meses de fase de mantenimiento. En casos graves o con respuesta deficiente, se puede prolongar a 9–12 meses 1). Durante el tratamiento, son esenciales las pruebas periódicas de la función visual (especialmente la monitorización de la neurotoxicidad óptica del etambutol).
Mycobacterium tuberculosis se disemina por vía hematógena desde el foco primario pulmonar a los tejidos oculares. La coroides, con su alto flujo sanguíneo y tensión de oxígeno, proporciona un entorno favorable para la colonización bacteriana. Histológicamente, se forman granulomas compuestos por células epitelioides y células gigantes de Langhans. La inflamación granulomatosa con necrosis caseosa es el cuadro histológico del tuberculoma coroideo. En la tuberculosis miliar, cuando hay una afluencia masiva de bacilos tuberculosos debido a inmunodeficiencia celular como en el SIDA, se diseminan nódulos coroideos de 1/2 a 1/6 del diámetro del disco.
En la infección tuberculosa, el epitelio pigmentario de la retina (EPR) induce una respuesta inmunitaria innata dominada por IFN-α/β. Incluso en ausencia de bacterias vivas en el ojo, una respuesta inmunitaria excesiva a los antígenos tuberculosos puede causar inflamación intraocular. Se cree que la vasculitis retiniana es el resultado de una reacción inmunitaria a las proteínas constituyentes de M. tuberculosis.
Una revisión de Putera et al. (2024) sugirió la posibilidad de estratificar la TB-uveítis altamente activa basándose en la disfunción de las células T reguladoras (Treg) y la expresión de genes estimulados por interferón tipo I (ISG). La firma de IFN tipo I C1q+ está atrayendo la atención como marcador auxiliar de diagnóstico 1).
Se ha propuesto la participación de reacciones autoinmunitarias mediante mimetismo molecular entre antígenos tuberculosos y antígenos retinianos. La activación de las respuestas autoinmunitarias antirretinianas (respuesta de células T IRBP) puede mantener y potenciar la inflamación intraocular 1). Se ha informado que las tasas de positividad de anticuerpos antirretinianos (ARA) séricos son más altas en pacientes con TB-uveítis activa y latente que en controles sanos.
Perspectivas de la Terapia Dirigida al Huésped (HDT)
Además del ATT convencional, se están investigando enfoques que modulan la respuesta inmune del huésped. En el contexto del aumento de la tuberculosis farmacorresistente, se están evaluando varios fármacos candidatos de HDT en el área de la tuberculosis pulmonar, y su aplicación a la uveítis tuberculosa también está atrayendo la atención 1). La estratificación de la actividad de la enfermedad mediante la firma de ISG podría mejorar la precisión de las decisiones de indicación de ATT en el futuro.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Putera et al. (2024) informaron que el patrón de expresión de ISG (genes estimulados por interferón tipo I) puede estratificar la uveítis TB altamente activa 1). La combinación de C1q y la firma de IFN tipo I se considera prometedora como marcador auxiliar de diagnóstico, y podría conducir a una mayor precisión en las decisiones de indicación de ATT en el futuro.
El grupo COTS está revisando continuamente los criterios de manejo del ATT basados en datos multicéntricos 2). En particular, se están desarrollando pautas para el uso de fármacos inmunosupresores distintos de los esteroides para casos persistentes y recurrentes que requieren tratamiento inmunosupresor.
Presentaciones clínicas diversas de la tuberculosis ocular posterior
Faneli et al. (2026) reportaron seis casos de tuberculosis ocular posterior 5). Los casos incluyeron tipos clínicos diversos: granuloma coroideo, coroiditis multifocal, coroiditis serpiginosa y vasculitis retiniana oclusiva. En todos los casos, la inflamación remitió con la terapia RIPE más esteroides. Cuatro casos tenían antecedentes de encarcelamiento, y los hallazgos pulmonares se observaron solo en tres casos. Se añadió terapia anti-VEGF en un caso complicado con neovascularización coroidea.
Casos atípicos y patologías similares a autoinmunes
Hou et al. (2025) reportaron el caso de un hombre de 36 años con tuberculosis ocular presunta que se asemejaba mucho a una retinopatía autoinmune 6). Tras empeorar con la administración de esteroides, la agudeza visual y la estructura macular mejoraron notablemente con la monoterapia con ATT durante un mes.
Babalola et al. (2025) reportaron un caso atípico de tuberculosis ocular en un niño de 15 años con atrofia óptica bilateral y membrana epirretiniana7). Los antecedentes familiares de tuberculosis y la presencia de nódulos coroideos proporcionaron pistas para el diagnóstico presuntivo.
Las mejoras en la tecnología de PCR en tiempo real para fluidos intraoculares han aumentado la tasa de positividad cuando se utilizan cebadores MPB64. También avanza el establecimiento de algoritmos diagnósticos no invasivos que combinan imágenes multimodales e IGRA. Bruzzone et al. (2024) reportaron un caso en el que QFT-plus se volvió positivo después de dos pruebas de tuberculina negativas, lo que llevó al diagnóstico de coroiditis multifocal tuberculosa, destacando la importancia de realizar IGRA antes de iniciar la inmunosupresión 8).
Putera I, Schrijver B, ten Berge JCEM, et al. The immune response in tubercular uveitis and its implications for treatment. Prog Retin Eye Res. 2024;101:101289.
Agrawal R, Testi I, Mahajan S, et al. Collaborative Ocular Tuberculosis Study Consensus Guidelines on the Management of Tubercular Uveitis—Report 1. Ophthalmology. 2021;128(2):266-276.
Jabs DA, Belfort R Jr, Bodaghi B, et al. Classification Criteria for Tubercular Uveitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:142-151.
Faneli AC, Souza GM, Neto PFS, et al. Chasing shadows: case series of six posterior segment manifestations of ocular tuberculosis. AME Case Rep. 2026;10:50.
Hou SM, Liu Q, Zhang XH, et al. Presumed ocular tuberculosis masquerading as autoimmune retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102296.
Babalola YO. Bilateral optic atrophy and epiretinal membranes: an atypical presentation of ocular tuberculosis. Niger Med J. 2025;66(1):389-393.
Bruzzone F, Plebani M, Koryllou A, et al. The importance of QuantiFERON Gold Plus test for the diagnosis of presumed ocular tuberculosis. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2024;241:432-434.
Bromeo AJ, Lerit SJ, Arcinue C. Ocular tuberculosis masquerading as atypical ocular toxoplasmosis. GMS Ophthalmol Cases. 2023;13:Doc19.
Gupta A, Bansal R, Gupta V, et al. Ocular signs predictive of tubercular uveitis. Am J Ophthalmol. 2020;205:72-80.
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