El cuerpo vítreo es un tejido transparente sin vasos sanguíneos, por lo que el sangrado de los tejidos adyacentes se extiende al gel vítreo, causando la hemorragia vítrea. La hemorragia vítrea es una condición en la que el sangrado dentro de la cavidad vítrea penetra en el gel a través de un desgarro en la membrana vítrea. También incluye la extensión de la hemorragia prerretiniana (entre la membrana limitante interna y la capa de fibras nerviosas, o entre la membrana limitante interna y la membrana vítrea posterior) hacia la cavidad vítrea.
La incidencia de hemorragia vítrea espontánea se reporta en aproximadamente 7 casos por 100,000 habitantes por año, y 4.8 por 10,000 en Taiwán, variando según las características de la población, la geografía y otros factores. Se presenta con una pérdida visual rápida e indolora, por lo que es una condición frecuente no solo para oftalmólogos sino también en los servicios de urgencias. La causa más común es la retinopatía diabética proliferativa, seguida del desprendimiento vítreo posterior y el traumatismo ocular. 12)
Código ICD-10: H43.1
Se estima que ocurre en aproximadamente 7 por 100,000 habitantes por año, y es una causa relativamente común de pérdida visual repentina en oftalmología. La incidencia varía según la causa subyacente y los antecedentes del paciente.
La pérdida visual repentina e indolora y la visión borrosa son las principales quejas.
El examen con lámpara de hendidura identifica glóbulos rojos en el vítreo anterior, la presencia de células del epitelio pigmentario y células inflamatorias en la cámara anterior o el vítreo. Con el tiempo, a medida que progresa la hemólisis, las células restantes se vuelven blanquecinas. Si la hemorragia es pequeña, el color rojo puede no ser prominente y puede ser necesario diferenciarla de la uveítis.
La hemorragia vítrea se vuelve blanca en meses (organización), por lo que el blanco no necesariamente indica inflamación. Además, la distribución suele ser desigual, con depósitos densos en la parte inferior y más fina en la superior, donde la retina puede ser visible.
Generalmente, la hemorragia vítrea en sí misma es indolora. La pérdida repentina e indolora de la visión o moscas volantes son síntomas típicos. Si es causada por un traumatismo, puede haber dolor por la lesión.
La frecuencia de las causas de hemorragia vítrea varía según las características de la población estudiada. En la hemorragia vítrea unilateral de causa desconocida, las causas comunes incluyen ruptura de neovascularización por oclusión de la vena retiniana, desprendimiento vítreo posterior, desgarro retiniano y desprendimiento de retina.
Las tres causas más comunes representan del 59 al 88.5% de todos los casos.
Retinopatía Diabética Proliferativa
Ruptura de neovascularización: La isquemia retiniana conduce a la producción de factores angiogénicos como VEGF, causando proliferación de nuevos vasos frágiles. Los movimientos oculares normales, el desprendimiento vítreo posterior agudo y la contracción fibrovascular desencadenan el sangrado.
Frecuencia: La más común de las tres causas principales. La diabetes mal controlada es un factor de alto riesgo.
Desprendimiento de Vítreo Posterior
Ruptura de vasos retinianos: Aproximadamente el 8% de los pacientes con desprendimiento de vítreo posterior (PVD) presentan hemorragia vítrea.
Complicación con desgarro retiniano: Del 70 al 95% de las hemorragias vítreas asociadas con desprendimiento de vítreo posterior agudo presentan un desgarro o rotura retiniana. Existe una correlación directa entre la cantidad de sangrado y la probabilidad de un desgarro retiniano. 4)
Trauma Ocular
Trauma ocular cerrado y abierto: La compresión del globo ocular por traumatismo contuso provoca la ruptura de los vasos retinianos. En el trauma ocular abierto, puede ocurrir sangrado en todo el espesor del ojo.
Características por edad: La hemorragia vítrea en menores de 40 años a menudo se asocia con antecedentes de trauma.
Los niños presentan una distribución de causas diferente a la de los adultos. Las causas principales incluyen enfermedad de Coats, retinopatía del prematuro, traumatismo ocular (incluido el síndrome del bebé sacudido), trastornos sanguíneos (leucemia, trombocitopenia) y retinoblastoma. En la hemorragia vítrea bilateral en lactantes, se debe considerar el síndrome del bebé sacudido por maltrato.
La hemorragia vítrea es un hallazgo fenoménico, por lo que es importante identificar la enfermedad causal. Si el sangrado es leve y se puede observar el fondo de ojo, la identificación de la causa es relativamente fácil.
La diabetes, hipertensión, enfermedad de células falciformes, traumatismos, y antecedentes de enfermedades retinianas o cirugías oftálmicas previas son pistas importantes para el diagnóstico. La presencia de enfermedades sistémicas como hipertensión o diabetes, y el estado del ojo contralateral, pueden ayudar a inferir la causa del sangrado.
Cuando el fondo de ojo está completamente oscurecido por hemorragia vítrea, la ecografía en modo B es esencial. Use el modo B para evaluar la extensión y gravedad de la hemorragia y verificar la presencia de desprendimiento vítreo posterior. En la hemorragia vítrea debida a degeneración macular asociada a la edad, puede haber hemorragia subretiniana, por lo que también preste atención al reflejo retiniano cerca de la mácula.
La hemorragia vítrea fresca muestra ecos grumosos o plumosos con movilidad. El desprendimiento vítreo posterior se observa como un eco membranoso. La continuidad con el disco óptico es un punto clave para diferenciarlo del desprendimiento de retina. Cuando la hemorragia se agrega en la membrana vítrea posterior, puede ser difícil distinguirla de la retina desprendida.
La sensibilidad de la ecografía en modo B para detectar desgarros retinianos en la hemorragia vítrea que oscurece el fondo de ojo asociada con PVD se reporta entre 44 y 100%. 10) Dado que pueden ocurrir falsos negativos solo con ecografía, es importante un examen detallado del fondo de ojo después de la resolución de la hemorragia.
Se presentan las principales condiciones que requieren diferenciación de la hemorragia vítrea.
A continuación se muestra la diferenciación de usos de las principales pruebas.
| Prueba | Propósito principal | Indicación |
|---|---|---|
| Ecografía modo B | Descartar desprendimiento de retina, confirmar desprendimiento vítreo posterior | Cuando no es posible visualizar el fondo de ojo |
| FA | Identificar neovascularización | Hemorragia leve a moderada |
| ERG | Evaluar la función retiniana | Causa desconocida o sospecha de enfermedad retiniana concomitante |
| TC orbitario | Confirmar cuerpo extraño intraocular | Casos de traumatismo |
La ecografía en modo B es esencial. Ayuda a diferenciar del desprendimiento de retina evaluando los ecos vítreos debidos a la hemorragia, la presencia de desprendimiento vítreo posterior y la continuidad con el disco óptico. Incluso si el fondo de ojo es completamente opaco, la oftalmoscopia indirecta con depresión escleral puede permitir la visualización de la retina periférica.
El principio básico es tratar la causa subyacente lo más rápido posible.
Si la hemorragia es leve, se continúa la observación mientras se espera la absorción espontánea. La sangre se aclara a una tasa de aproximadamente 1% por día.
Si la neovascularización (p. ej., retinopatía diabética proliferativa, oclusión de la vena retiniana) es la causa y la visión es adecuada, se realiza PRP para hacer regresar los nuevos vasos y reducir el riesgo de más sangrado. Los ensayos controlados aleatorizados han demostrado que la fotocoagulación panretiniana reduce el riesgo de pérdida visual severa en la retinopatía diabética proliferativa en más del 50%. 8)
Cuando la visión para PRP es inadecuada, se usan inyecciones anti-VEGF para hacer regresar la neovascularización en la retinopatía proliferativa. Para la hemorragia vítrea debida a degeneración macular relacionada con la edad, generalmente está indicada la inyección intravítrea de anti-VEGF.
En un ensayo controlado aleatorizado para hemorragia vítrea asociada con retinopatía diabética proliferativa, comparando ranibizumab intravítreo con inyección de solución salina, no se observó diferencia en las tasas de vitrectomía a las 16 semanas. Los datos del DRCR.net Protocol S que comparan PRP y ranibizumab intravítreo para la retinopatía diabética proliferativa mostraron tasas similares de hemorragia vítrea a los 5 años (aproximadamente 50%). 5)
Debido a que el retraso en el tratamiento puede provocar daño retiniano permanente o glaucoma neovascular por isquemia, es necesario considerar cuidadosamente si continuar con la observación conservadora o realizar un tratamiento quirúrgico. Si hay desprendimiento de retina en la ecografía modo B, se debe realizar una cirugía temprana para lograr la reaplicación retiniana.
La vitrectomía está indicada en los siguientes casos: 5)
En la retinopatía proliferativa asociada a diabetes, si una nueva hemorragia vítrea no se resuelve en un mes, muchos cirujanos realizan una vitrectomía. Sin embargo, en pacientes conocidos con retinopatía diabética proliferativa y antecedentes de PRP, puede ser razonable un período de observación más largo (3-6 meses). Se puede considerar el uso de endoláser intraoperatorio (fotocoagulación intraocular) o fármacos anti-VEGF preoperatorios.
Los resultados iniciales del Protocolo AB de DRCR.net compararon un grupo de tratamiento inicial con aflibercept (100 pacientes) con un grupo de tratamiento inicial con vitrectomía más láser (105 pacientes) en pacientes con hemorragia vítrea debida a retinopatía diabética proliferativa. A las 24 semanas, no hubo diferencia estadística en las puntuaciones medias de agudeza visual, pero el grupo de cirugía tuvo una recuperación visual más rápida, y aproximadamente un tercio del grupo de aflibercept requirió vitrectomía durante el seguimiento (8% en el grupo de cirugía). 5)
Los glóbulos rojos desaparecen a una tasa de aproximadamente 1% por día, y la absorción completa puede tardar varios meses. En casos leves, se espera la absorción natural con observación, pero si no se absorbe o si hay desprendimiento de retina, está indicada la vitrectomía.
Depende de la enfermedad subyacente y la extensión de la hemorragia. Si hay desprendimiento de retina, se realiza cirugía temprana. En la retinopatía diabética proliferativa, se considera vitrectomía si la nueva hemorragia vítrea no se resuelve en un mes. En pacientes con antecedentes de PRP, un período de observación de 3 a 6 meses puede ser apropiado. En la hemorragia vítrea grave en diabetes tipo 1, la vitrectomía más temprana es ventajosa para la recuperación visual. 9) La vitrectomía también está indicada en hemorragia vítrea donde no se puede completar la fotocoagulación panretiniana. 6)
El vítreo es un tejido transparente sin vasos sanguíneos, por lo que el sangrado de tejidos adyacentes hacia el gel vítreo causa hemorragia vítrea. La fuga de sangre a la cavidad vítrea es causada por dos mecanismos principales.
Cuando la presión intracraneal aumenta bruscamente debido a hipertensión intracraneal idiopática (HII) o hemorragia subaracnoidea, la presión del LCR dentro de la vaina del nervio óptico comprime la vena central de la retina y los vasos anastomóticos coriorretinianos. Esto provoca estasis venosa, y la sangre no puede drenar a través de los canales anastomóticos, causando ruptura y hemorragia grave que atraviesa la membrana limitante interna hacia el vítreo.
Vosoughi y Micieli (2022) reportaron un caso de hipertensión intracraneal idiopática en una mujer obesa de 32 años (IMC 54.9 kg/m²) que se presentó con destellos y moscas volantes sin cefalea, acúfenos pulsátiles ni alteraciones visuales transitorias, y mostró hemorragia vítrea y papiledema. La presión de apertura en punción lumbar fue de 34 cmH₂O. El tratamiento con acetazolamida 500 mg dos veces al día condujo a mejoría del papiledema a los 3 meses y resolución completa de la hemorragia vítrea y recuperación visual a los 6 meses. 3)
Hanai et al. (2022) reportaron un caso de un niño de 12 años con quiste del ápex petroso dilatado (PAC) unilateral y hemorragia vítrea contralateral secundaria a hipertensión intracraneal. La presión de apertura en punción lumbar fue de 250 mmH₂O. La administración de acetazolamida 250 mg dos veces al día resultó en resolución gradual de la hemorragia vítrea y el papiledema. 1)
La sangre liberada en la cavidad vítrea forma rápidamente un coágulo y se aclara a una tasa de aproximadamente 1% por día. Los glóbulos rojos se eliminan a través de la malla trabecular, sufren hemólisis y fagocitosis, o permanecen en el vítreo durante varios meses. La respuesta inmune dentro del vítreo es única, similar a un granuloma de bajo recambio, sin reacción inicial de células polimorfonucleares. Esta respuesta inflamatoria suprimida reduce el daño a los tejidos oculares y ayuda a mantener la transparencia del eje visual.
El Estudio de Vitrectomía en Retinopatía Diabética (DRVS) fue un ensayo histórico que demostró por primera vez la eficacia de la vitrectomía temprana para la hemorragia vítrea grave en diabetes tipo 1. En el análisis a los 2 años, el grupo de vitrectomía temprana mostró una recuperación visual significativamente mejor en comparación con el grupo de observación. 9) Este estudio, junto con los avances en las técnicas de vitrectomía de pequeña incisión, formó la base de las indicaciones actuales de vitrectomía.
Tan et al. (2010) realizaron un ensayo controlado aleatorizado comparando la vitrectomía temprana y la observación para la hemorragia vítrea asociada a desgarros retinianos. Aunque no hubo diferencias significativas en la agudeza visual final, la incidencia de desprendimiento de retina fue significativamente menor en el grupo de cirugía temprana en comparación con el grupo de observación. 11) Esta evidencia respalda la intervención temprana activa en la hemorragia vítrea sospechosa de ser debida a desgarros retinianos.
Matsuo y Noda (2022) reportaron el caso de un oftalmólogo de 60 años sin anomalías en los chequeos anuales que experimentó hemorragia vítrea recurrente aproximadamente 2.5 meses después de la segunda y tercera dosis de la vacuna de ARNm contra la COVID-19 (BNT162b2, Pfizer-BioNTech). Después de cada vacunación, se observó una tendencia al aumento de la presión arterial diastólica de 10 a 20 mmHg durante un período de 2 a 3 meses, lo que se asoció temporalmente con la recurrencia de la hemorragia vítrea. Aunque se trata de un informe de un solo caso e insuficiente para probar la causalidad, se recomienda verificar el historial de vacunación en pacientes con hemorragia vítrea recurrente y elevación de la presión arterial después de la vacunación contra la COVID-19. 2)
El Protocolo AB de DRCR.net es un ensayo controlado aleatorizado que compara la monoterapia anti-VEGF versus la vitrectomía más terapia láser para la hemorragia vítrea debida a retinopatía diabética proliferativa. Se espera que se acumulen datos sobre el pronóstico visual a largo plazo y la tasa de conversión a cirugía en el futuro.
Dado que la hemorragia vítrea involucra diversas enfermedades subyacentes, el pronóstico depende de la causa. En general, si la función macular se conserva, el pronóstico visual es bueno.
En los casos complicados por desprendimiento de retina, ya sea preoperatorio o postoperatorio, existe el riesgo de progresión a vitreorretinopatía proliferativa y mal pronóstico. Se requiere precaución, especialmente cuando los cambios traccionales se vuelven crónicos o cuando la cirugía se retrasa, ya que aumenta el riesgo de vitreorretinopatía proliferativa.
Si la enfermedad subyacente se maneja adecuadamente, se puede reducir el riesgo de resangrado. En la retinopatía diabética, la regresión de la neovascularización mediante fotocoagulación panretiniana y terapia anti-VEGF es importante para prevenir el resangrado.
