La retinopatía falciforme es la manifestación ocular de la enfermedad de células falciformes (ECF), un grupo de hemoglobinopatías hereditarias. Se identifica con el código de diagnóstico H36 de la ICD-10-CM.
La hemorragia retiniana asociada a la ECF fue reportada por primera vez por Cook en 1930. En 1937, Harden describió la dilatación y tortuosidad de los vasos retinianos, y en 1942, Ray y Cecil propusieron la patología básica de oclusión microvascular por glóbulos rojos falciformes.
La hemoglobina se compone de dos cadenas alfa y dos cadenas beta. Una sustitución de un solo nucleótido (GAG a GTG) en el codón 6 de la cadena beta resulta en el reemplazo de ácido glutámico por valina. La homocigosidad de esta mutación produce HbSS (enfermedad de células falciformes), mientras que la heterocigosidad produce HbAS (rasgo falciforme). La heterocigosidad compuesta con otras mutaciones de la cadena beta produce enfermedad HbSC y talasemia HbS (HbSThal).
La incidencia de genotipos en afroamericanos de América del Norte es la siguiente:
| Genotipo | Incidencia | Frecuencia de PSR |
|---|---|---|
| HbAS (rasgo) | Aproximadamente 8% | Baja |
| HbSS | 0.4% | Aproximadamente 3% |
| HbSC | 0.2% | Aproximadamente 33% |
En un estudio de cohorte en Jamaica, la prevalencia de PSR hasta los 20.5 años fue del 43% para HbSC y del 14% para HbSS. La incidencia anual fue del 2.5% para HbSC y del 0.5% para HbSS, y la edad, la extensión de la retinopatía y el estado del ojo contralateral se asociaron con la progresión.
En HbSS, la anemia sistémica y las crisis vasooclusivas son graves, por lo que los pacientes son manejados tempranamente debido a los síntomas sistémicos. Por otro lado, los pacientes con HbSC tienen una salud general relativamente buena, viven más tiempo y se cree que acumulan cambios isquémicos en el ojo más fácilmente. Además, los glóbulos rojos HbSC tienen alta viscosidad y tienden a causar oclusión de los pequeños vasos de la retina periférica.
Muchos pacientes mantienen una buena visión durante mucho tiempo, pero si aparecen los siguientes síntomas, pueden ser signos de tracción vitreorretiniana o desprendimiento de retina.
Se caracteriza por oclusión vascular y cambios isquémicos principalmente en la retina periférica.
Parche salmón
Aspecto: Hemorragia retiniana superficial redonda u ovalada. Elevada o plana.
Cambio de color: Inicialmente rojo. Cambia a color salmón debido a la hemólisis de los glóbulos rojos.
Resultado: Puede verse normal después de la absorción, o dejar una mancha iridiscente.
Manchas iridiscentes
Causa: Tras la absorción de las manchas salmón, la hemosiderina y los macrófagos se depositan justo debajo de la membrana limitante interna.
Apariencia: Se observan como depósitos brillantes y refractivos.
Estallidos negros
Causa: Migración y proliferación del epitelio pigmentario de la retina (EPR) en respuesta a la hemorragia.
Apariencia: Manchas de pigmento negro radiales, comunes en la retina periférica.
Otros hallazgos de NPDR:
La PSR se clasifica en los siguientes 5 estadios según Goldberg 1).
| Estadio | Hallazgos | Notas |
|---|---|---|
| I | Oclusión arterial periférica | Cambio más temprano |
| II | Anastomosis arteriovenosa periférica | Dilatación de capilares existentes, asas en horquilla |
| III | Neovascularización y proliferación fibrosa (abanico marino) | Ocurre en el borde posterior de las áreas no perfundidas |
| IV | Hemorragia vítrea | Debido a la ruptura del abanico marino |
| V | Desprendimiento de retina por tracción | Etapa más grave |
El “abanico marino” (sea fan) en el estadio III se observa como un “abanico marino blanco” cuando la neovascularización sufre autoinfarto. A diferencia de la retinopatía diabética, la neovascularización en la PSR se origina en la periferia, no en el centro.
Los capilares de la conjuntiva bulbar (superficie del blanco del ojo) muestran una forma característica de coma debido a la acumulación de glóbulos rojos falciformes. Se puede observar con un microscopio de lámpara de hendidura y es un hallazgo que sugiere la presencia de enfermedad de células falciformes.
La HbS (hemoglobina falciforme) producida por la mutación GAG→GTG en la posición 6 de la cadena β se polimeriza en condiciones de hipoxia, deformando los glóbulos rojos en forma de hoz. Los glóbulos rojos deformados no pueden atravesar los vasos pequeños y causan oclusión vascular.
La incidencia de PSR es significativamente mayor en pacientes con HbSC y HbSThal (33% y 14%, respectivamente) que en pacientes con HbSS (3%). Es importante señalar que la gravedad de las complicaciones sistémicas no se correlaciona necesariamente con el riesgo de complicaciones oculares2).
Confirmar los antecedentes de enfermedad de células falciformes es el primer paso. Los vasos en forma de coma en la conjuntiva bulbar son una pista diagnóstica.
Es necesario diferenciar de las siguientes 12 enfermedades. Los antecedentes de enfermedad de células falciformes son útiles para el diagnóstico diferencial, pero estas pueden coexistir con SCR.
La OCTA puede visualizar de forma no invasiva los capilares retinianos e identificar cambios isquémicos retinianos tempranos difíciles de detectar con la AF. Dado que muestra cambios significativos incluso en niños sin daño estructural evidente, se espera que se utilice para el cribado temprano.
Actualmente no existe un tratamiento específico para la NPSR. La observación periódica es la base, y se recomienda que los pacientes con enfermedad de células falciformes se sometan al menos a un examen oftalmológico completo al año.
La fotocoagulación con láser disperso es el tratamiento estándar para los abanicos marinos en el estadio III de la PSR. Realizar láser disperso alrededor de los abanicos marinos es la técnica estándar actual 3).
En un ensayo clínico aleatorizado en Jamaica, el grupo de tratamiento que recibió fotocoagulación dispersa mostró una frecuencia significativamente menor de pérdida de visión a largo plazo y hemorragia vítrea en comparación con el grupo de control. Los resultados del tratamiento con láser se muestran a continuación 3).
| Medida de resultado | Grupo de tratamiento | Grupo de control |
|---|---|---|
| Incidencia de nuevos abanicos marinos | 34.4% | 41.3% |
| Pérdida de visión a largo plazo debido a hemorragia vítrea | 1% | 6.7% |
Sin embargo, debido a que los vasos sanguíneos nuevos pueden regresar espontáneamente (autoinfarto), la decisión de tratamiento se toma de forma individual. La fotocoagulación del vaso aferente tiene principalmente importancia histórica en la actualidad.
Para las complicaciones de la PSR (riesgo de hemorragia vítrea y desprendimiento de retina traccional), la inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF puede inducir la regresión de los vasos sanguíneos nuevos. A veces se usa en combinación con la terapia láser.
Hidroxiurea
Mecanismo de acción: Aumenta la producción de hemoglobina fetal (HbF), reduciendo la proporción de HbS.
Indicación: Se ha demostrado que previene la retinopatía de células falciformes en niños.
Estado actual: Terapia farmacológica sistémica ampliamente utilizada.
Casgevy (aprobado en 2023)
Tecnología: Utiliza CRISPR-Cas9 para editar las células madre hematopoyéticas del paciente, aumentando la producción de HbF.
Aprobación: Aprobado por la FDA en diciembre de 2023.
Pretratamiento: Requiere tratamiento mieloablativo.
Lyfgenia (aprobado en 2023)
Tecnología: Vector lentiviral que modifica las células madre hematopoyéticas para producir una molécula similar a la hemoglobina A.
Aprobación: Aprobado por la FDA en diciembre de 2023.
Preacondicionamiento: Se requiere tratamiento mieloablativo.
Indicaciones quirúrgicas:
El manejo intraoperatorio requiere optimización de la administración de oxígeno y la reposición de líquidos, así como una monitorización estricta de la presión intraocular. Se debe tener precaución al usar el cerclaje escleral para reducir el riesgo de isquemia del segmento anterior. Se debe considerar la consulta preoperatoria con un hematólogo.
En el hifema traumático de afroamericanos, es necesario realizar pruebas de hemoglobinopatía de células falciformes. En el manejo de la presión intraocular, la acetazolamida está contraindicada; en su lugar, se debe usar metazolamida. La acetazolamida puede inducir acidosis sistémica y promover la falciformación de los glóbulos rojos, lo que puede provocar complicaciones graves.
Los glóbulos rojos normales son flexibles y de forma redonda a ovalada, y pueden pasar fácilmente a través de los vasos pequeños. En pacientes con ECF, la hipoxia local provoca la conversión irreversible de HbS soluble en hemoglobina cristalina, produciendo glóbulos rojos falciformes rígidos. Los cambios en las propiedades adhesivas de las células endoteliales vasculares debidos a la hipoxia conducen a una reducción del flujo sanguíneo y a la oclusión vascular.
Los glóbulos rojos falciformes quedan atrapados en los pequeños vasos sanguíneos del segmento anterior y posterior del ojo, causando daños característicos.
A diferencia de la retinopatía diabética, la neovascularización en la PSR se origina en la periferia porque la oclusión por glóbulos falciformes ocurre en los capilares periféricos.
En diciembre de 2023, dos tipos de terapia génica para la enfermedad de células falciformes fueron aprobados por la FDA. Ambos implican la recolección, modificación y trasplante de las propias células madre hematopoyéticas del paciente bajo acondicionamiento mieloablativo.
Casgevy (exagamglogene autotemcel): Utiliza la tecnología CRISPR-Cas9 para editar el gen BCL11A en las células madre hematopoyéticas, reactivando la producción de hemoglobina fetal (HbF). Fue aprobado como el primer fármaco de terapia génica CRISPR del mundo. En el ensayo de fase 3 CLIMB SCD-121, el 97% de los participantes con seguimiento suficiente lograron libertad de crisis vaso-oclusivas graves durante al menos 12 meses4).
Lyfgenia (lovotibeglogene autotemcel): Utiliza un vector lentiviral para insertar el gen βT87Q-globina, produciendo una molécula similar a la hemoglobina A (HbAT87Q).
Estos tratamientos buscan abordar fundamentalmente la enfermedad de células falciformes y se espera que prevengan complicaciones oculares, incluida la retinopatía, a largo plazo. Sin embargo, persisten desafíos, como los riesgos de la quimioterapia mieloablativa necesaria para el acondicionamiento, los altos costos y los datos limitados de eficacia a largo plazo.
Además de Casgevy, se están investigando múltiples enfoques para aumentar la producción de HbF, como la edición dirigida del potenciador de BCL11A. También se están explorando estrategias que combinan el aumento farmacológico de HbF con hidroxiurea y el aumento genético de HbF mediante CRISPR.
La OCTA puede capturar cambios a nivel capilar de manera más no invasiva que la FA. Dado que se pueden detectar cambios significativos incluso en niños sin daño estructural, se está estudiando su uso como indicador para intervención temprana.
Aunque aprobados por la FDA en 2023, ambos tratamientos requieren instalaciones avanzadas y equipos especializados. El acondicionamiento mieloablativo es obligatorio y los costos de tratamiento son extremadamente altos. Actualmente, solo están disponibles en centros especializados en enfermedades hematológicas y no son tratamientos estándar que se puedan recibir en clínicas oftalmológicas u hospitales generales.
