La rétinopathie drépanocytaire (Sickle Cell Retinopathy) est une manifestation oculaire de la drépanocytose (sickle cell disease ; SCD), un groupe d’hémoglobinopathies héréditaires. Elle est identifiée par le code de diagnostic CIM-10-CM H36.
L’hémorragie rétinienne associée à la SCD a été rapportée pour la première fois par Cook en 1930. En 1937, Harden a décrit la dilatation et la tortuosité des vaisseaux rétiniens, et en 1942, Ray et Cecil ont proposé l’occlusion microvasculaire par les globules rouges falciformes comme mécanisme pathologique de base.
L’hémoglobine est composée de deux chaînes α et deux chaînes β. Une substitution d’un seul nucléotide (GAG→GTG) au codon 6 de la chaîne β entraîne le remplacement de l’acide glutamique par la valine. L’homozygotie pour cette mutation donne l’HbSS (drépanocytose), l’hétérozygotie donne l’HbAS (trait drépanocytaire). La combinaison avec d’autres mutations de la chaîne β produit l’HbSC et l’HbS-thalassémie (HbSThal).
L’incidence des génotypes chez les Afro-Américains d’Amérique du Nord est la suivante.
| Génotype | Incidence | Fréquence de la PSR |
|---|---|---|
| HbAS (trait) | Environ 8 % | Faible |
| HbSS | 0,4 % | Environ 3 % |
| HbSC | 0,2 % | Environ 33 % |
Dans une étude de cohorte jamaïcaine, la prévalence de la PSR avant l’âge de 20,5 ans était de 43 % pour HbSC et de 14 % pour HbSS. L’incidence annuelle était de 2,5 % pour HbSC et de 0,5 % pour HbSS, et l’âge, l’étendue de la rétinopathie et l’état de l’œil controlatéral étaient associés à la progression.
Dans la HbSS, l’anémie systémique et les crises vaso-occlusives sont sévères, ce qui conduit à une prise en charge précoce en raison des symptômes généraux, tandis que les patients HbSC ont un état général relativement bon, vivent plus longtemps et accumulent plus facilement des modifications ischémiques oculaires. De plus, les globules rouges HbSC ont une viscosité élevée et provoquent facilement une occlusion des petits vaisseaux de la rétine périphérique.
Chez de nombreux patients, la vision reste bonne pendant longtemps, mais l’apparition des symptômes suivants peut être un signe de traction vitréo-rétinienne ou de décollement de la rétine.
Elle se caractérise par une occlusion vasculaire et des modifications ischémiques principalement dans la rétine périphérique.
Tache saumon
Caractéristiques : hémorragie rétinienne superficielle ronde ou ovale. Surélevée ou plate.
Changement de couleur : initialement rouge. En raison de l’hémolyse des globules rouges, elle devient de couleur saumon.
Évolution : après résorption, elle peut sembler normale ou laisser une tache iridescente.
Taches iridescentes
Cause : Après résorption des taches saumon, dépôt d’hémosidérine et de macrophages sous la limitante interne.
Aspect : Observé comme des dépôts réfringents et brillants.
Rayons de soleil noirs
Cause : Migration et prolifération de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) en réponse à une hémorragie.
Aspect : Taches de pigment noir s’étendant radialement. Surviennent fréquemment dans la rétine périphérique.
Autres signes de NPSR :
La RDP est classée par Goldberg en 5 stades suivants 1).
| Stade | Signe | Remarques |
|---|---|---|
| I | Occlusion artérielle périphérique | Modification la plus précoce |
| II | Anastomose artérioveineuse périphérique | Dilatation des capillaires existants et boucles en épingle à cheveux |
| III | Néovascularisation et prolifération fibreuse (sea fan) | Se produit à la limite postérieure de la zone non perfusée |
| IV | Hémorragie du vitré | Due à la rupture du sea fan |
| V | Décollement de rétine par traction | Stade le plus sévère |
Au stade III, le « sea fan » (éventail de mer) est observé comme un « sea fan blanc » lorsque les néovaisseaux subissent un auto-infarctus. Contrairement à la rétinopathie diabétique, les néovaisseaux dans la PSR se développent à partir de la périphérie, et non du centre.
Les capillaires de la conjonctive bulbaire (surface du blanc de l’œil) présentent une forme caractéristique en virgule due à l’accumulation de globules rouges falciformes. Ce signe est observable au microscope à lampe à fente et suggère la présence d’une drépanocytose.
L’HbS (hémoglobine falciforme) produite par la mutation GAG→GTG au 6e codon de la chaîne β polymérise en condition d’hypoxie, déformant les globules rouges en forme de faucille. Ces globules rouges déformés ne peuvent pas traverser les petits vaisseaux, provoquant une occlusion vasculaire.
La fréquence de la PSR est significativement plus élevée chez les patients HbSC et HbSThal (33 % et 14 % respectivement) que chez les patients HbSS (3 %). Il est important de noter que la sévérité des complications systémiques n’est pas nécessairement corrélée au risque de complications oculaires2).
La première étape consiste à confirmer les antécédents de drépanocytose. Les vaisseaux en virgule de la conjonctive bulbaire sont un indice diagnostique.
Un diagnostic différentiel avec les 12 maladies suivantes est nécessaire. Les antécédents de drépanocytose sont utiles pour le diagnostic différentiel, mais celles-ci peuvent également coexister avec la SCR.
L’OCTA permet de visualiser les capillaires rétiniens de manière non invasive et d’identifier les changements ischémiques rétiniens précoces difficiles à détecter par angiographie à la fluorescéine. Même chez les enfants sans lésions structurelles évidentes, elle montre des changements significatifs, ce qui laisse espérer son utilisation pour un dépistage précoce.
Il n’existe actuellement aucun traitement spécifique pour la NPSR. La surveillance régulière est la règle, et un examen ophtalmologique complet au moins une fois par an est recommandé pour les patients atteints de drépanocytose.
La photocoagulation au laser en dispersion autour de l’éventail de mer est le traitement standard pour le PSR de stade III. La technique standard actuelle consiste à appliquer le laser en dispersion autour de l’éventail de mer 3).
Dans un essai clinique randomisé en Jamaïque, le groupe traité par photocoagulation en dispersion a montré une réduction significative de la perte de vision à long terme et de la fréquence des hémorragies du vitré par rapport au groupe témoin. Les résultats du traitement au laser sont présentés ci-dessous 3).
| Critère d’évaluation | Groupe traité | Groupe témoin |
|---|---|---|
| Incidence de nouveaux éventails de mer | 34,4 % | 41,3 % |
| Perte de vision à long terme due à une hémorragie du vitré | 1 % | 6,7 % |
Cependant, comme les néovaisseaux peuvent régresser spontanément (auto-infarctus), la décision de traitement est prise au cas par cas. La photocoagulation des vaisseaux nourriciers (feeder vessel photocoagulation) est aujourd’hui principalement d’intérêt historique.
Pour les complications de la PSR (risque d’hémorragie du vitré et de décollement de rétine tractionnel), l’injection intravitréenne d’anti-VEGF peut entraîner une régression des néovaisseaux. Elle peut être utilisée en association avec la photocoagulation.
Hydroxyurée
Mécanisme d’action : Augmente la production d’hémoglobine fœtale (HbF) et réduit la proportion d’HbS.
Indication : Efficacité préventive démontrée pour la rétinopathie drépanocytaire chez l’enfant.
Statut actuel : Traitement médicamenteux systémique largement utilisé.
Casgevy (approuvé en 2023)
Technologie : Utilise CRISPR-Cas9 pour éditer les cellules souches hématopoïétiques du patient, augmentant la production d’HbF.
Approbation : Approuvé par la FDA en décembre 2023.
Conditionnement : Nécessite un traitement myéloablatif.
Lyfgenia (approuvé en 2023)
Technique : Modification des cellules souches hématopoïétiques par un vecteur lentiviral pour produire une molécule de type hémoglobine A.
Approbation : Approuvé par la FDA en décembre 2023.
Conditionnement : Un traitement myéloablatif est nécessaire.
Indications chirurgicales :
La gestion peropératoire nécessite une optimisation de l’oxygénothérapie et de l’hydratation ainsi qu’une surveillance stricte de la pression intraoculaire. L’utilisation de la cryothérapie sclérale doit être prudente pour réduire le risque d’ischémie du segment antérieur. Une collaboration avec un hématologue doit être envisagée avant la chirurgie.
En cas d’hyphéma traumatique chez les Afro-Américains, un dépistage de la drépanocytose est nécessaire. L’acétazolamide est contre-indiqué dans la gestion de la pression intraoculaire ; on utilise plutôt le métazolamide. L’acétazolamide peut induire une acidose systémique et favoriser la falciformation des globules rouges, entraînant des complications graves.
Les globules rouges normaux sont flexibles et de forme ronde à ovale, ce qui leur permet de traverser facilement les petits vaisseaux sanguins. Chez les patients atteints de drépanocytose, l’hypoxie locale convertit de manière irréversible l’HbS soluble en hémoglobine cristalline, produisant des globules rouges rigides en forme de faucille. Les modifications des propriétés d’adhésion des cellules endothéliales dues à l’hypoxie entraînent une diminution du flux sanguin et une occlusion vasculaire.
Le piégeage des globules rouges falciformes dans les petits vaisseaux des segments antérieur et postérieur de l’œil provoque des lésions caractéristiques.
Les néovaisseaux de la PSR proviennent de la périphérie, contrairement à la rétinopathie diabétique, car l’occlusion par les globules rouges falciformes commence dans les capillaires périphériques.
En décembre 2023, deux thérapies géniques pour la drépanocytose ont été approuvées par la FDA. Les deux impliquent la collecte, la modification et la transplantation des propres cellules souches hématopoïétiques du patient après un conditionnement myéloablatif.
Casgevy (exagamglogene autotemcel) : utilise la technologie CRISPR-Cas9 pour éditer le gène BCL11A dans les cellules souches hématopoïétiques, réactivant ainsi la production d’hémoglobine fœtale (HbF). Approuvé comme premier médicament de thérapie génique CRISPR au monde. Dans l’essai de phase 3 CLIMB SCD-121, 97 % des participants avec une période d’observation suffisante ont été libérés de crises vaso-occlusives sévères pendant au moins 12 mois4).
Lyfgenia (lovotibeglogene autotemcel) : utilise un vecteur lentiviral pour insérer le gène βT87Q-globine, produisant une molécule de type hémoglobine A (HbAT87Q).
Ces traitements visent à résoudre la cause sous-jacente de la drépanocytose et devraient, à long terme, prévenir les complications oculaires, y compris la rétinopathie. Cependant, des défis subsistent, notamment les risques de la chimiothérapie myéloablative nécessaire au conditionnement, le coût élevé et les données limitées sur l’efficacité à long terme.
En dehors de Casgevy, plusieurs approches, comme le ciblage de l’enhancer de BCL11A, sont étudiées pour augmenter la production d’HbF. Des stratégies combinant l’augmentation pharmacologique de l’HbF par l’hydroxyurée et l’augmentation génétique par CRISPR sont également envisagées.
L’OCTA permet de détecter les changements au niveau capillaire de manière moins invasive que l’angiographie à la fluorescéine. Comme des changements significatifs peuvent être détectés même chez les enfants sans lésions structurelles, son utilisation comme indicateur d’intervention précoce est étudiée.
Bien qu’approuvés par la FDA en 2023, les deux traitements nécessitent des installations avancées et une équipe spécialisée. Un conditionnement myéloablatif est obligatoire et le coût est très élevé. Actuellement, ils ne sont disponibles que dans des centres spécialisés en maladies du sang et ne font pas partie des traitements standard dans les hôpitaux ou cliniques ophtalmologiques générales.
