จอประสาทตาเสื่อมจากโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สรุปโรคนี้

• จอประสาทตาจากโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียวคือการแสดงออกทางตาของโรคฮีโมโกลบินผิดปกติทางพันธุกรรมที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนสาย β
• ความถี่ของจอประสาทตาชนิด proliferative (PSR) สูงกว่าใน HbSC (33%) เมื่อเทียบกับ HbSS (3%)
• รอยโรคชนิด non-proliferative (รอยด่างสีปลาแซลมอน, จุดม่านตา, black sunburst) และรอยโรคชนิด proliferative ที่จำแนกตาม Goldberg I–V จะถูกประเมินแยกกัน
• การรักษามาตรฐานสำหรับ PSR คือการจี้ด้วยเลเซอร์แบบกระจาย และพิจารณาข้อบ่งชี้โดยคำนึงถึงความเป็นไปได้ของการหายไปเองของเส้นเลือดใหม่
• Acetazolamide มีข้อห้ามใช้เนื่องจากส่งเสริมการเกิดรูปเคียว และใช้ methazolamide แทน
• ในปี 2023 การบำบัดด้วยยีน CRISPR (Casgevy) และการบำบัดด้วยยีน lentivirus (Lyfgenia) ได้รับการอนุมัติจาก FDA

1. จอประสาทตาจากโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียวคืออะไร

จอประสาทตาจากโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว (Sickle Cell Retinopathy) คือการแสดงออกทางตาของโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว (SCD) ซึ่งเป็นกลุ่มของความผิดปกติของฮีโมโกลบินทางพันธุกรรม ระบุด้วยรหัสวินิจฉัย ICD-10-CM H36

เลือดออกในจอประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับ SCD รายงานครั้งแรกโดย Cook ในปี 1930 ในปี 1937 Harden แสดงให้เห็นการขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดจอประสาทตา และในปี 1942 Ray และ Cecil เสนอพยาธิสรีรวิทยาพื้นฐานของการอุดตันของหลอดเลือดขนาดเล็กโดยเม็ดเลือดแดงรูปเคียว

พื้นฐานทางพันธุกรรม

ฮีโมโกลบินประกอบด้วยสาย α สองเส้นและสาย β สองเส้น การแทนที่เบสเดี่ยว (GAG→GTG) ที่โคดอนที่ 6 ของสาย β ทำให้เกิดการแทนที่กลูตาเมตด้วยวาลีน การเป็น homozygous สำหรับการกลายพันธุ์นี้ทำให้เกิด HbSS (โรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว) ส่วน heterozygous ทำให้เกิด HbAS (ลักษณะเม็ดเลือดแดงรูปเคียว) การรวมกับการกลายพันธุ์อื่นๆ บนสาย β ทำให้เกิดโรค HbSC และ HbS thalassemia (HbSThal)

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ของจีโนไทป์ในชาวอเมริกันเชื้อสายแอฟริกันในอเมริกาเหนือมีดังนี้:

จีโนไทป์	อุบัติการณ์	ความถี่ PSR
HbAS (ลักษณะ)	ประมาณ 8%	ต่ำ
HbSS	0.4%	ประมาณ 3%
HbSC	0.2%	ประมาณ 33%

ในการศึกษาแบบกลุ่มในจาเมกา ความชุกของ PSR จนถึงอายุ 20.5 ปีคือ 43% สำหรับ HbSC และ 14% สำหรับ HbSS อุบัติการณ์รายปีคือ 2.5% สำหรับ HbSC และ 0.5% สำหรับ HbSS และอายุ ขอบเขตของจอประสาทตาเสื่อม และสภาพของตาข้างตรงข้ามมีความสัมพันธ์กับการดำเนินโรค

Q ทำไมจอประสาทตาเสื่อมจึงพบได้บ่อยใน HbSC มากกว่า HbSS?

A

ใน HbSS ภาวะโลหิตจางทั่วร่างกายและภาวะหลอดเลือดอุดตันเฉียบพลันรุนแรง ดังนั้นผู้ป่วยจึงได้รับการจัดการตั้งแต่เนิ่นๆ เนื่องจากอาการทางระบบ ในขณะที่ผู้ป่วย HbSC มีสภาพร่างกายโดยรวมค่อนข้างดีและมีอายุยืนยาว ทำให้การเปลี่ยนแปลงจากการขาดเลือดในตาสะสมได้ง่าย นอกจากนี้ เม็ดเลือดแดง HbSC มีความหนืดสูงและมีแนวโน้มทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดเล็กในจอประสาทตาส่วนปลาย

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

ผู้ป่วยส่วนใหญ่คงการมองเห็นที่ดีไว้ได้เป็นเวลานาน แต่อาการต่อไปนี้อาจเป็นสัญญาณของการดึงรั้งของวุ้นตา-จอประสาทตาหรือจอประสาทตาลอก

• อาการเห็นแสงวาบ (แฟลช): อาการนำของการดึงรั้งจอประสาทตาหรือจอประสาทตาลอก
• อาการเห็นจุดลอย: เนื่องจากเลือดออกหรือความขุ่นภายในวุ้นตา
• เงาหรือข้อบกพร่องของลานสายตา: เกิดขึ้นเมื่อจอประสาทตาลอกหรือมีเลือดออกในวุ้นตาจำนวนมาก
• การมองเห็นลดลง: เกิดจากการอุดตันของเส้นเลือดฝอยรอบรอยบุ๋มจอประสาทตาหรือจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง

อาการแสดงทางคลินิก

จอประสาทตาเสื่อมจากโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียวชนิดไม่เพิ่มจำนวน (NPSR)

มีลักษณะเด่นคือการอุดตันของหลอดเลือดและการเปลี่ยนแปลงจากการขาดเลือด โดยเฉพาะในจอประสาทตาส่วนปลาย

รอยด่างสีปลาแซลมอน

ลักษณะ: เลือดออกในชั้นผิวของจอประสาทตา รูปกลมถึงรี นูนหรือราบ

การเปลี่ยนสี: เริ่มแรกเป็นสีแดง เปลี่ยนเป็นสีปลาแซลมอน (สีส้มชมพู) เนื่องจากการแตกของเม็ดเลือดแดง

ผลลัพธ์: หลังการดูดซึมอาจดูปกติ หรือเหลือรอยด่างสีรุ้ง

รอยดวงตาสีรุ้ง

สาเหตุ: หลังการดูดซึมรอยสีแซลมอน เหล็กเฮโมซิเดอรินและแมคโครฟาจจะตกตะกอนใต้เยื่อลิมิตันส์ชั้นในโดยตรง

ลักษณะ: สังเกตเห็นเป็นตะกอนที่มีความมันวาวแบบหักเหแสง

รอยดำรูปดวงอาทิตย์

สาเหตุ: เกิดจากการเคลื่อนที่และการเพิ่มจำนวนของเซลล์เยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตาเพื่อตอบสนองต่อเลือดออก

ลักษณะ: รอยดำที่แผ่กระจายเป็นรัศมี มักเกิดที่จอประสาทตาส่วนปลาย

ผลตรวจ NPSR อื่นๆ:

• เส้นเลือดจอประสาทตาผิดปกติ: เกิดจากการฉีกขาดของเยื่อบรูคที่มาพร้อมกับการอุดตันของระบบไหลเวียนคอรอยด์
• รอยบุ๋มจอตา: การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของจุดรับภาพที่มาพร้อมกับความเสื่อมของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา

จอประสาทตาผิดปกติจากโรคเม็ดเลือดรูปเคียวชนิดเพิ่มจำนวน: การจำแนกของโกลด์เบิร์ก

PSR ถูกจำแนกโดยโกลด์เบิร์กเป็น 5 ระยะดังนี้¹⁾

ระยะ	ผลตรวจ	ข้อสังเกตพิเศษ
I	การอุดตันของหลอดเลือดแดงส่วนปลาย	การเปลี่ยนแปลงแรกเริ่ม
II	การเชื่อมต่อหลอดเลือดแดง-ดำบริเวณรอบนอก	การขยายตัวของเส้นเลือดฝอยที่มีอยู่และห่วงรูปปิ่นปักผม
III	เส้นเลือดใหม่และการเจริญของเนื้อเยื่อเส้นใย (พัดทะเล)	เกิดขึ้นที่ขอบด้านหลังของบริเวณที่ไม่ได้รับการไหลเวียน
IV	เลือดออกในวุ้นตา	เนื่องจากการแตกของพัดทะเล
V	จอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง	ระยะที่รุนแรงที่สุด

ในระยะที่ III “พัดทะเล” จะถูกสังเกตเห็นเป็น “พัดทะเลสีขาว” เมื่อเส้นเลือดใหม่เกิดภาวะกล้ามเนื้อตายเอง แตกต่างจากจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน เส้นเลือดใหม่ใน PSR เกิดขึ้นจาก บริเวณรอบนอก ไม่ใช่จากศูนย์กลาง

การตรวจพบในส่วนหน้าของตา

• หลอดเลือดเยื่อบุตารูปจุลภาค: ลักษณะเฉพาะที่เกิดจากการสะสมของเม็ดเลือดรูปเคียวที่ปลายสุดของเส้นเลือดฝอย

Q สามารถสังเกตเห็นหลอดเลือดรูปจุลภาคได้ที่ไหน?

A

เส้นเลือดฝอยที่เยื่อบุตา (พื้นผิวของส่วนสีขาวของดวงตา) มีลักษณะเป็นรูปจุลภาคที่โดดเด่นเนื่องจากการสะสมของเม็ดเลือดแดงรูปเคียว สามารถสังเกตได้ด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด และเป็นสิ่งที่บ่งชี้ถึงการมีอยู่ของโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

การกลายพันธุ์ของ β-โกลบินและพยาธิสรีรวิทยา

การกลายพันธุ์ GAG→GTG ที่ตำแหน่งที่ 6 ของสาย β ทำให้เกิด HbS (ฮีโมโกลบินรูปเคียว) ซึ่งจะเกิดพอลิเมอร์ในภาวะขาดออกซิเจนและทำให้เม็ดเลือดแดงเปลี่ยนรูปเป็นรูปเคียว เซลล์ที่ผิดรูปไม่สามารถผ่านหลอดเลือดขนาดเล็กได้ ทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือด

จีโนไทป์และความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางตา

ความถี่ของการเกิด PSR สูงกว่ามากในผู้ป่วย HbSC และ HbSThal (33% และ 14% ตามลำดับ) เมื่อเทียบกับผู้ป่วย HbSS (3%) สิ่งสำคัญคือความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนทั่วร่างกายไม่จำเป็นต้องสัมพันธ์กับความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางตา²⁾

ข้อควรระวังในชีวิตประจำวัน

• ควรตรวจตาเป็นประจำ (อย่างน้อยปีละครั้ง) การตรวจพบแต่เนิ่นๆ เป็นกุญแจสำคัญในการปกป้องการมองเห็น
• หากคุณรู้สึกเห็นแสงวาบ จุดลอย หรือความผิดปกติของลานสายตา ให้ไปพบจักษุแพทย์ทันที สิ่งเหล่านี้อาจเป็นสัญญาณเตือนของจอประสาทตาลอก
• หลีกเลี่ยงภาวะขาดน้ำ ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ และภาวะขาดออกซิเจน สิ่งเหล่านี้เพิ่มความเสี่ยงของภาวะวิกฤตเม็ดเลือดแดงรูปเคียว
• หากเกิดเลือดออกในช่องหน้าม่านตา (เลือดออกในช่องหน้าดวงตา) จากการบาดเจ็บ ควรตรวจโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

พื้นฐานการวินิจฉัย

ขั้นตอนแรกคือการยืนยันประวัติโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว หลอดเลือดรูปจุลภาคที่เยื่อบุตาเป็นเบาะแสในการวินิจฉัย

การตรวจภาพ

• การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA): การประเมินการไหลเวียนเลือดของจอประสาทตาและคอรอยด์ มีประโยชน์ในการระบุบริเวณที่ไม่มีการไหลเวียนและการจำแนกขอบเขต (การจำแนกของ Penman: type I–IIb) ผลการตรวจขอบเขต type IIa สัมพันธ์กับอัตราการลุกลามสูงไปเป็น PSR
• OCT แบบสเปกตรัมโดเมน (SD-OCT): การวัดปริมาณการบางของจอประสาทตาเชิงปริมาณ ได้รับการยืนยันว่ามีความแตกต่างของระดับการบางระหว่างชนิดย่อยของฮีโมโกลบิน
• OCT angiography (OCTA): สามารถตรวจพบการเปลี่ยนแปลงที่มีนัยสำคัญแม้ในเด็กที่ไม่มีความเสียหายทางโครงสร้างชัดเจน จึงมีแนวโน้มในการคัดกรองระยะแรก^{3, 4)}

การวินิจฉัยแยกโรค

จำเป็นต้องแยกโรคจาก 12 โรคต่อไปนี้ ประวัติโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียวมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรค แต่โรคเหล่านี้อาจเกิดร่วมกับ SCR ได้เช่นกัน

1. จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน
2. การอุดตันของหลอดเลือดจอประสาทตา
3. ลิ่มเลือดจากแป้งทัลคัม
4. จอประสาทตาเสื่อมจากความดันโลหิตสูง
5. ซาร์คอยโดซิส
6. โรคอีลส์ (Eales disease)
7. การติดเชื้อ (เช่น ไข้เลือดออก)
8. กลุ่มอาการขาดเลือดของตา
9. จอประสาทตาเสื่อมในทารกคลอดก่อนกำหนด
10. โรคจอตาเสื่อมจากน้ำวุ้นตารั่วในครอบครัว (FEVR)
11. มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์เรื้อรัง
12. กลุ่มอาการเลือดข้นหนืด

Q OCTA มีประโยชน์ในการคัดกรองหรือไม่?

A

OCTA สามารถถ่ายภาพเส้นเลือดฝอยจอตาได้โดยไม่ต้องผ่าตัด และยังสามารถระบุการเปลี่ยนแปลงของจอตาที่ขาดเลือดในระยะแรกซึ่งตรวจพบได้ยากด้วย FA เนื่องจากแสดงการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญแม้ในเด็กที่ไม่มีความเสียหายทางโครงสร้างที่ชัดเจน จึงคาดว่าจะนำมาใช้ในการคัดกรองระยะแรกได้

5. การรักษามาตรฐาน

รอยโรคชนิดไม่เจริญ增生 (NPSR)

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาเฉพาะสำหรับ NPSR การสังเกตเป็นประจำเป็นพื้นฐาน และแนะนำให้ตรวจตาอย่างสมบูรณ์อย่างน้อยปีละครั้งสำหรับผู้ป่วยโรคโลหิตจางชนิดเคียว

การรักษาด้วยเลเซอร์สำหรับรอยโรคชนิดเจริญ增生 (PSR)

การรักษามาตรฐานสำหรับ Sea fan ระยะ PSR III คือการจี้จอตาด้วยเลเซอร์แบบกระจาย ขั้นตอนมาตรฐานในปัจจุบันคือการจี้จอตาแบบกระจายรอบ Sea fan ³⁾

ในการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มในจาเมกา กลุ่มที่ได้รับการจี้จอตาแบบกระจายพบว่าการสูญเสียการมองเห็นในระยะยาวและเลือดออกในน้ำวุ้นตาลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม ผลการรักษาด้วยเลเซอร์แสดงไว้ด้านล่าง ³⁾

รายการประเมิน	กลุ่มรักษา	กลุ่มควบคุม
อุบัติการณ์ของ Sea fan ใหม่	34.4%	41.3%
สูญเสียการมองเห็นเป็นเวลานานเนื่องจากเลือดออกในน้ำวุ้นตา	1%	6.7%

อย่างไรก็ตาม เนื่องจากเส้นเลือดใหม่สามารถหายไปได้เอง (self-infarction) การตัดสินใจในการรักษาจึงทำเป็นรายบุคคล การจี้หลอดเลือดที่มาเลี้ยง (feeder vessel photocoagulation) ปัจจุบันมีความสำคัญทางประวัติศาสตร์เป็นหลัก

ยาต้าน VEGF

สำหรับภาวะแทรกซ้อนของ PSR (ความเสี่ยงต่อเลือดออกในน้ำวุ้นตาและจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง) การฉีดยาต้าน VEGF เข้าในน้ำวุ้นตา อาจทำให้เส้นเลือดใหม่หดตัวลง บางครั้งใช้ร่วมกับการรักษาด้วยเลเซอร์

การรักษาทั่วร่างกาย

ไฮดรอกซียูเรีย

กลไกการออกฤทธิ์: เพิ่มการผลิตฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์ (HbF) และลดสัดส่วนของ HbS

กลุ่มเป้าหมาย: มีหลักฐานว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันจอประสาทตาจากโรคเคียวเซลล์ในเด็ก

สถานะปัจจุบัน: การรักษาด้วยยาทั่วร่างกายที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย

Casgevy (ได้รับการอนุมัติในปี 2023)

เทคโนโลยี: ใช้ CRISPR-Cas9 เพื่อตัดแต่งสเต็มเซลล์สร้างเม็ดเลือดของผู้ป่วยเพื่อเพิ่มการผลิต HbF

การอนุมัติ: ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในเดือนธันวาคม 2023

การเตรียมตัว: จำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบทำลายไขกระดูก (myeloablative)

Lyfgenia (ได้รับการอนุมัติในปี 2023)

เทคนิค: การดัดแปลงเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดด้วยเวกเตอร์เลนติไวรัสเพื่อผลิตโมเลกุลคล้ายฮีโมโกลบิน A

การอนุมัติ: ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในเดือนธันวาคม 2023

การเตรียมก่อนการรักษา: จำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบทำลายไขกระดูก

การผ่าตัด (การตัดแก้วตา: PPV)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด:

• เลือดออกในแก้วตาที่ไม่ถูกดูดซึม
• จอประสาทตาลอกแบบดึงรั้งที่ต้องผ่าตัด
• จอประสาทตาลอกแบบผสม (ดึงรั้งและแบบมีรอยฉีก)

การจัดการระหว่างผ่าตัดรวมถึงการปรับการให้ออกซิเจนและสารน้ำให้เหมาะสม และการติดตามความดันลูกตาอย่างใกล้ชิด ควรใช้ความระมัดระวังในการใช้แถบรัดตาขาวเพื่อลดความเสี่ยงของภาวะขาดเลือดของส่วนหน้าดวงตา ควรพิจารณาปรึกษาแพทย์โลหิตวิทยาก่อนผ่าตัด

ยาที่ห้ามใช้และข้อควรระวัง

• ห้ามใช้ Acetazolamide: ยายับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส (โดยเฉพาะ acetazolamide) ทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรดทั่วร่างกายและเพิ่มความเข้มข้นของกรดแอสคอร์บิกในอารมณ์ขันน้ำ pH ต่ำส่งเสริมการเกิดรูปเคียวของเม็ดเลือดแดง ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงการใช้แม้ในกรณีที่จำเป็นต้องควบคุมความดันลูกตาจากภาวะเลือดออกในช่องหน้าตาเนื่องจากการบาดเจ็บ
• ใช้ Methazolamide: แนะนำให้ใช้เป็นทางเลือกแทน acetazolamide
• จอประสาทตาฉีกขาดหลังการจี้แสงแบบกระจาย: อาจเกิดจอประสาทตาฉีกขาดหรือจอประสาทตาลอกแบบมีรอยฉีกหลังการรักษา จำเป็นต้องติดตามผลอย่างสม่ำเสมอ
• ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด: มีรายงานว่าอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดสำหรับจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง/แบบมีรอยฉีกสูงถึง 50%

Q เมื่อเกิดภาวะเลือดออกในช่องหน้าตาจากการบาดเจ็บ ควรระวังอะไรในผู้ป่วยเชื้อสายแอฟริกัน?

A

ในผู้ป่วยอเมริกันเชื้อสายแอฟริกันที่มีเลือดออกในช่องหน้าตาจากการบาดเจ็บ จำเป็นต้องตรวจหาความผิดปกติของฮีโมโกลบินรูปเคียว ในการจัดการความดันลูกตา ห้ามใช้ acetazolamide และให้ใช้ methazolamide แทน Acetazolamide ทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรดทั่วร่างกายและกระตุ้นการเปลี่ยนรูปเคียวของเม็ดเลือดแดง ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการเปลี่ยนรูปเคียว

เม็ดเลือดแดงปกติมีความยืดหยุ่น รูปร่างกลมถึงรี สามารถผ่านหลอดเลือดขนาดเล็กได้ง่าย ในผู้ป่วย SCD ภาวะขาดออกซิเจนเฉพาะที่ทำให้ HbS ที่ละลายน้ำเปลี่ยนเป็นฮีโมโกลบินผลึกอย่างถาวร เกิดเป็นเม็ดเลือดแดงรูปเคียวแข็ง การเปลี่ยนแปลงคุณสมบัติการยึดเกาะของเซลล์บุผนังหลอดเลือดจากภาวะขาดออกซิเจนทำให้เลือดไหลเวียนลดลงและหลอดเลือดอุดตัน

การดำเนินโรคเฉพาะที่ในตา

การติดค้างของเม็ดเลือดแดงรูปเคียวในหลอดเลือดเล็กของส่วนหน้าตาและส่วนหลังตาทำให้เกิดความเสียหายลักษณะเฉพาะ

1. การอุดตันของหลอดเลือดเล็กจอประสาทตาส่วนปลาย (จุดเริ่มต้นของ NPSR): ปรากฏเป็นเลือดออกจากหลอดเลือดผิวเผิน (รอย salmon patch) หลังการดูดซึมจะเหลือรอยจุดสีรุ้งหรือจุดดำรูปดวงอาทิตย์
2. การสร้างเส้นเลือดใหม่จากภาวะขาดเลือดเรื้อรัง (การดำเนินไปสู่ PSR): การอุดตันเฉพาะที่อย่างต่อเนื่องทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนและขาดเลือดเรื้อรัง เพิ่มการควบคุม VEGF และเกิดเส้นเลือดใหม่ในจอประสาทตา (sea fan)
3. เลือดออกและการดึงรั้งจากเส้นเลือดใหม่ (ระยะสุดท้าย): การแตกของ sea fan ทำให้เกิดเลือดออกในน้ำวุ้นตา (Goldberg IV) และการเจริญของเนื้อเยื่อเส้นใยหลอดเลือดทำให้เกิดจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง (Goldberg V)

เส้นเลือดใหม่ใน PSR แตกต่างจากจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานตรงที่เกิดจากส่วนปลาย เนื่องจากการอุดตันโดยเม็ดเลือดแดงรูปเคียวเริ่มจากเส้นเลือดฝอยส่วนปลาย

---

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่านอย่างละเอียด

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในระยะวิจัยหรือการทดลองทางคลินิกในปัจจุบัน และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่ได้รับในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ในอนาคต

การบำบัดด้วยยีน (ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในปี 2023)

ในเดือนธันวาคม 2023 FDA ได้อนุมัติการบำบัดด้วยยีนสองประเภทสำหรับโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว ทั้งสองวิธีเกี่ยวข้องกับการเก็บ ดัดแปลง และปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดของผู้ป่วยเองหลังจาก การเตรียมไขสันหลังแบบทำลาย

• Casgevy (exagamglogene autotemcel): ใช้เทคโนโลยี CRISPR-Cas9 เพื่อตัดต่อยีน BCL11A ในเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด ทำให้กลับมาผลิตฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์ (HbF) ได้อีกครั้ง ได้รับการอนุมัติให้เป็นยาบำบัดด้วยยีน CRISPR ตัวแรกของโลก ในการทดลองระยะที่ 3 CLIMB SCD-121 ผู้เข้าร่วม 97% ที่มีระยะเวลาสังเกตเพียงพอสามารถหลุดพ้นจากภาวะหลอดเลือดอุดตันรุนแรงเป็นเวลา 12 เดือนขึ้นไป⁴⁾

• Lyfgenia (lovotibeglogene autotemcel): ใช้เวกเตอร์เลนติไวรัสเพื่อแทรกยีน βT87Q-โกลบิน ทำให้เกิดโมเลกุลคล้ายฮีโมโกลบิน A (HbAT87Q)

การรักษาเหล่านี้มีเป้าหมายเพื่อแก้ไขสาเหตุพื้นฐานของโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว และคาดว่าในระยะยาวจะช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางตา รวมถึงจอประสาทตาเสื่อม อย่างไรก็ตาม ยังมีความท้าทาย เช่น ความเสี่ยงของเคมีบำบัดแบบทำลายไขสันหลังที่จำเป็นสำหรับการเตรียม ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่สูงมาก และข้อมูลประสิทธิภาพระยะยาวที่จำกัด

กลยุทธ์เพิ่มฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์โดยใช้เทคโนโลยี CRISPR

นอกจาก Casgevy แล้ว ยังมีการวิจัยเพื่อเพิ่มการผลิต HbF ผ่านหลายแนวทาง เช่น การตัดต่อเป้าหมายที่เอนแฮนเซอร์ BCL11A กลยุทธ์ที่รวมการเพิ่ม HbF ทางเภสัชวิทยาด้วยไฮดรอกซียูเรียและการเพิ่ม HbF ทางพันธุกรรมด้วย CRISPR ก็กำลังถูกพิจารณา

การตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ โดยใช้ OCTA

OCTA สามารถตรวจจับการเปลี่ยนแปลงในระดับเส้นเลือดฝอยได้โดยไม่รุกรานมากกว่า FA เนื่องจากสามารถตรวจพบการเปลี่ยนแปลงที่มีนัยสำคัญแม้ในเด็กที่ไม่มีความเสียหายทางโครงสร้าง จึงมีการศึกษาการใช้เป็นตัวบ่งชี้สำหรับการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ

Q Casgevy และ Lyfgenia สามารถรับได้ที่โรงพยาบาลทั่วไปหรือไม่?

A

แม้จะได้รับการอนุมัติจาก FDA ในปี 2023 แต่การรักษาทั้งสองต้องใช้สิ่งอำนวยความสะดวกขั้นสูงและทีมผู้เชี่ยวชาญ การเตรียมไขสันหลังแบบทำลายเป็นสิ่งจำเป็น และค่ารักษาแพงมาก ในปัจจุบัน สามารถทำได้เฉพาะในศูนย์โรคเลือดเฉพาะทางเท่านั้น และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลหรือคลินิกจักษุทั่วไป

---

เอกสารอ้างอิง

1. Goldberg MF. Classification and pathogenesis of proliferative sickle retinopathy. Am J Ophthalmol. 1971;71(3):649-665. PMID: 5546311
2. Nawaiseh M, Roto A, Nawaiseh Y, et al. Risk factors associated with sickle cell retinopathy: findings from the Cooperative Study of Sickle Cell Disease. Int J Retina Vitreous. 2022;8(1):68. PMID: 36138487
3. Farber MD, Jampol LM, Fox P, et al. A randomized clinical trial of scatter photocoagulation of proliferative sickle cell retinopathy. Arch Ophthalmol. 1991;109(3):363-367. PMID: 2003796
4. Frangoul H, Locatelli F, Sharma A, et al; CLIMB SCD-121 Study Group. Exagamglogene Autotemcel for Severe Sickle Cell Disease. N Engl J Med. 2024;390(18):1649-1662. PMID: 38661449