رتینوپاتی داسیشکل (Sickle Cell Retinopathy) تظاهر چشمی بیماری داسیشکل (SCD) است که گروهی از اختلالات ارثی هموگلوبین میباشد. با کد تشخیصی ICD-10-CM H36 شناسایی میشود.
خونریزی شبکیه مرتبط با SCD اولین بار در سال 1930 توسط Cook گزارش شد. در سال 1937، Harden اتساع و پیچخوردگی عروق شبکیه را نشان داد و در سال 1942، Ray و Cecil پاتوفیزیولوژی اساسی انسداد عروق کوچک توسط گلبولهای داسیشکل را مطرح کردند.
هموگلوبین از دو زنجیره آلفا و دو زنجیره بتا تشکیل شده است. یک جایگزینی تکنوکلئوتیدی (GAG→GTG) در کدون شماره 6 زنجیره بتا باعث جایگزینی گلوتامات با والین میشود. هموزیگوت بودن برای این جهش منجر به HbSS (بیماری داسیشکل) و هتروزیگوت بودن منجر به HbAS (ترکیب داسیشکل) میشود. ترکیب با سایر جهشهای زنجیره بتا باعث HbSC و HbS تالاسمی (HbSThal) میشود.
میزان بروز ژنوتیپها در آمریکاییهای آفریقاییتبار آمریکای شمالی به شرح زیر است:
| ژنوتیپ | میزان بروز | فراوانی PSR |
|---|---|---|
| HbAS (تریت) | حدود ۸٪ | کم |
| HbSS | ۰.۴٪ | حدود ۳٪ |
| HbSC | ۰.۲٪ | حدود ۳۳٪ |
در یک مطالعه کوهورت در جامائیکا، شیوع PSR تا سن ۲۰.۵ سال در HbSC ۴۳٪ و در HbSS ۱۴٪ بود. میزان بروز سالانه در HbSC ۲.۵٪ و در HbSS ۰.۵٪ بود و سن، وسعت رتینوپاتی و وضعیت چشم مقابل با پیشرفت مرتبط بودند.
در HbSS، کمخونی سیستمیک و بحرانهای انسداد عروقی شدید هستند، بنابراین بیماران زودتر به دلیل علائم سیستمیک مدیریت میشوند، در حالی که بیماران HbSC وضعیت عمومی نسبتاً خوبی دارند و عمر طولانیتری دارند و تغییرات ایسکمیک چشم در آنها بیشتر تجمع مییابد. همچنین، گلبولهای قرمز HbSC ویسکوزیته بالایی دارند و مستعد انسداد عروق کوچک در شبکیه محیطی هستند.
در بسیاری از بیماران، بینایی برای مدت طولانی حفظ میشود، اما در صورت بروز علائم زیر، ممکن است نشانههای کشش زجاجیه-شبکیه یا جداشدگی شبکیه باشد.
ویژگی آن انسداد عروق و تغییرات ایسکمیک عمدتاً در شبکیه محیطی است.
لکه سالمون (Salmon patch)
ویژگی: خونریزی سطحی شبکیه به شکل گرد تا بیضی. برجسته یا مسطح.
تغییر رنگ: در ابتدا قرمز. با همولیز گلبولهای قرمز به رنگ سالمون (صورتی-نارنجی) تغییر میکند.
پیامد: پس از جذب، ممکن است طبیعی به نظر برسد یا لکههای رنگدانهای عنبیهای شکل باقی بماند.
لکههای عنبیهای
علت: پس از جذب لکه سالمون، هموسیدرین و ماکروفاژها در زیر غشای محدود کننده داخلی رسوب میکنند.
ظاهر: به صورت رسوباتی با درخشندگی انکساری مشاهده میشود.
خورشید سیاه
علت: ناشی از مهاجرت و تکثیر اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) در پاسخ به خونریزی.
ظاهر: لکههای رنگدانه سیاه که به صورت شعاعی گسترش مییابند. شایع در شبکیه محیطی.
سایر یافتههای NPSR:
PSR توسط گلدبرگ به 5 مرحله زیر طبقهبندی میشود 1).
| مرحله | یافته | نکات ویژه |
|---|---|---|
| I | انسداد شریان محیطی | اولین تغییر |
| II | آناستوموز شریانی-وریدی محیطی | اتساع مویرگهای موجود و حلقههای سنجاقسری |
| III | نئوواسکولاریزاسیون و تکثیر فیبروز (پنکه دریایی) | در مرز خلفی ناحیه غیرپرفیوژن رخ میدهد |
| IV | خونریزی زجاجیه | ناشی از پارگی پنکه دریایی |
| V | جداشدگی کششی شبکیه | مرحله شدید |
«پنکه دریایی» در مرحله III، هنگامی که نئوواسکولاریزاسیون دچار خودانفارکتوس میشود، به صورت «پنکه دریایی سفید» مشاهده میشود. برخلاف رتینوپاتی دیابتی، نئوواسکولاریزاسیون در PSR از ناحیه محیطی به جای مرکزی شروع میشود.
مویرگهای ملتحمه کره چشم (سطح سفیدی چشم) به دلیل تجمع گلبولهای قرمز داسیشکل، شکل کامایی مشخصی پیدا میکنند. این یافته با میکروسکوپ اسلیت لمپ قابل مشاهده است و نشاندهنده وجود بیماری سلول داسیشکل میباشد.
HbS (هموگلوبین داسیشکل) که در اثر جهش GAG→GTG در موقعیت ۶ زنجیره بتا تولید میشود، در شرایط کماکسیژن پلیمریزه شده و گلبولهای قرمز را به شکل داسی تغییر میدهد. گلبولهای قرمز تغییرشکلیافته نمیتوانند از عروق کوچک عبور کنند و باعث انسداد عروق میشوند.
فراوانی PSR در بیماران HbSC و HbSThal (به ترتیب ۳۳٪ و ۱۴٪) به طور قابل توجهی بیشتر از بیماران HbSS (۳٪) است. نکته مهم این است که شدت عوارض سیستمیک لزوماً با خطر عوارض چشمی همبستگی ندارد2).
بررسی سابقه بیماری سلول داسیشکل اولین گام است. عروق کامایی ملتحمه کره چشم میتوانند سرنخی برای تشخیص باشند.
تشخیص افتراقی از 12 بیماری زیر ضروری است. سابقه بیماری سلول داسی شکل برای افتراق مفید است، اما این بیماریها ممکن است همزمان با SCR نیز وجود داشته باشند.
OCTA میتواند مویرگهای شبکیه را به صورت غیرتهاجمی تصویربرداری کند و تغییرات ایسکمیک اولیه شبکیه را که با FA به سختی قابل تشخیص هستند، شناسایی کند. از آنجایی که حتی در کودکان بدون آسیب ساختاری آشکار نیز تغییرات قابل توجهی نشان میدهد، انتظار میرود که در غربالگری زودهنگام مفید باشد.
در حال حاضر درمان اختصاصی برای NPSR وجود ندارد. اساس درمان، پیگیری منظم است و برای بیماران مبتلا به کم خونی داسی شکل، حداقل یک بار در سال معاینه کامل چشم توصیه میشود.
درمان استاندارد برای بادبزن دریایی مرحله III PSR، فتوکواگولاسیون لیزری پراکنده است. روش استاندارد فعلی، انجام لیزر پراکنده در اطراف بادبزن دریایی است3).
در یک کارآزمایی بالینی تصادفیشده در جامائیکا، گروه تحت درمان با فتوکواگولاسیون پراکنده در مقایسه با گروه کنترل، کاهش معنیداری در از دست دادن طولانیمدت بینایی و خونریزی زجاجیه نشان داد. نتایج درمان با لیزر در زیر ارائه شده است3).
| معیار ارزیابی | گروه درمان | گروه کنترل |
|---|---|---|
| بروز بادبزن دریایی جدید | 34.4% | 41.3% |
| از دست دادن طولانی مدت بینایی به دلیل خونریزی زجاجیه | 1% | 6.7% |
با این حال، از آنجایی که عروق جدید ممکن است خودبهخود پسرفت کنند (انفارکتوس خودبهخودی)، تصمیمگیری در مورد اندیکاسیون درمان به صورت فردی انجام میشود. انعقاد نوری عروق تغذیهکننده (feeder vessel photocoagulation) در حال حاضر عمدتاً اهمیت تاریخی دارد.
برای عوارض PSR (خطر خونریزی زجاجیه و جداشدگی شبکیه کششی)، تزریق داخل زجاجیهای داروهای ضد VEGF ممکن است باعث پسرفت عروق جدید شود. گاهی اوقات در ترکیب با لیزر درمانی استفاده میشود.
هیدروکسی اوره
مکانیسم اثر: افزایش تولید هموگلوبین جنینی (HbF) و کاهش نسبت HbS.
اندیکاسیون: اثربخشی پیشگیرانه در رتینوپاتی سلول داسی شکل در کودکان ثابت شده است.
وضعیت فعلی: یک درمان دارویی سیستمیک پرکاربرد.
Casgevy (تأیید شده در 2023)
فناوری: ویرایش سلولهای بنیادی خونساز بیمار با استفاده از CRISPR-Cas9 برای افزایش تولید HbF.
تأیید: تأیید FDA در دسامبر 2023.
پیشدرمان: نیاز به درمان میلوآبلاتیو (تخریب مغز استخوان) دارد.
Lyfgenia (تأیید شده در سال 2023)
فناوری: اصلاح سلولهای بنیادی خونساز با ناقل لنتیویروس برای تولید مولکولهای شبه هموگلوبین A.
تأیید: تأیید FDA در دسامبر 2023.
پیشدرمان: نیاز به درمان میلوآبلاتیو (تخریب مغز استخوان).
اندیکاسیونهای جراحی:
مدیریت حین عمل شامل بهینهسازی اکسیژنرسانی و هیدراتاسیون و پایش دقیق فشار داخل چشم است. برای کاهش خطر ایسکمی سگمان قدامی، استفاده از باند اسکلرال باید با احتیاط انجام شود. همکاری با متخصص خون قبل از جراحی باید در نظر گرفته شود.
در هایفما تروماتیک در آمریکاییهای آفریقاییتبار، آزمایش برای هموگلوبینوپاتی سلول داسی شکل ضروری است. در مدیریت فشار داخل چشم، استازولامید منع مصرف دارد و به جای آن از متازولامید استفاده میشود. استازولامید میتواند اسیدوز سیستمیک ایجاد کرده و داسی شدن گلبولهای قرمز را تسریع کند که منجر به عوارض جدی میشود.
گلبولهای قرمز طبیعی انعطافپذیر و گرد تا بیضی شکل هستند و به راحتی از عروق کوچک عبور میکنند. در بیماران مبتلا به بیماری سلول داسی شکل (SCD)، هیپوکسی موضعی باعث تبدیل برگشتناپذیر HbS محلول به هموگلوبین کریستالی میشود و گلبولهای قرمز سخت و داسی شکل ایجاد میکند. تغییرات در خواص چسبندگی سلولهای اندوتلیال عروقی ناشی از هیپوکسی، منجر به کاهش جریان خون و انسداد عروق میشود.
گلبولهای قرمز داسی شکل در عروق کوچک بخش قدامی و خلفی چشم گیر میافتند و باعث آسیب مشخصه میشوند.
عروق جدید در PSR برخلاف رتینوپاتی دیابتی از محیط شروع میشوند، زیرا انسداد ناشی از گلبولهای داسی شکل از مویرگهای محیطی آغاز میشود.
در دسامبر 2023، دو نوع ژن درمانی برای بیماری سلول داسی شکل توسط FDA تأیید شد. هر دو روش شامل جمعآوری، اصلاح و پیوند سلولهای بنیادی خونساز خود بیمار تحت شرطسازی میلوآبلاتیو هستند.
Casgevy (exagamglogene autotemcel): با استفاده از فناوری CRISPR-Cas9، ژن BCL11A در سلولهای بنیادی خونساز ویرایش میشود تا تولید هموگلوبین جنینی (HbF) دوباره فعال شود. این دارو به عنوان اولین داروی ژن درمانی CRISPR در جهان تأیید شد. در کارآزمایی فاز 3 CLIMB SCD-121، 97% از شرکتکنندگانی که دوره پیگیری کافی داشتند، برای بیش از 12 ماه از حملات شدید انسداد عروقی رها شدند4).
Lyfgenia (lovotibeglogene autotemcel): با استفاده از ناقل لنتیویروسی، ژن βT87Q-گلوبین وارد میشود تا مولکولی شبیه هموگلوبین A (HbAT87Q) تولید کند.
این درمانها به دنبال حل اساسی بیماری سلول داسی شکل هستند و انتظار میرود در درازمدت از عوارض چشمی از جمله رتینوپاتی پیشگیری کنند. با این حال، چالشهایی مانند خطرات شیمیدرمانی میلوآبلاتیو مورد نیاز برای شرطسازی، هزینههای بالای درمان و دادههای محدود در مورد اثربخشی طولانی مدت وجود دارد.
علاوه بر Casgevy، تحقیقات برای افزایش تولید HbF از طریق رویکردهای متعدد مانند ویرایش هدفمند تقویتکننده BCL11A در حال پیشرفت است. استراتژی ترکیبی افزایش دارویی HbF با هیدروکسی اوره و افزایش ژنتیکی HbF با CRISPR نیز در حال بررسی است.
OCTA میتواند تغییرات سطح مویرگی را به صورت غیرتهاجمیتر از FA تشخیص دهد. از آنجایی که میتواند تغییرات قابل توجهی را حتی در کودکان بدون آسیب ساختاری تشخیص دهد، استفاده از آن به عنوان شاخصی برای مداخله زودهنگام در حال بررسی است.
اگرچه در سال 2023 توسط FDA تأیید شدند، هر دو درمان نیاز به تجهیزات پیشرفته و تیم تخصصی دارند. شرطسازی میلوآبلاتیو ضروری است و هزینه درمان بسیار بالا است. در حال حاضر فقط در مراکز تخصصی بیماریهای خونی قابل انجام است و یک درمان استاندارد در بیمارستانها و کلینیکهای چشم پزشکی عمومی نیست.
