انسداد ورید شاخهای شبکیه (نوع شاخهای)
انسداد ورید شاخهای شبکیه: انسداد یک شاخه از ورید شبکیه. شایعترین نوع با شیوع حدود 2.0%. انسداد اغلب در محل تقاطع شریانی-وریدی رخ میدهد.
انسداد ورید شبکیه
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. انسداد ورید شبکیه چیست؟
Section titled “1. انسداد ورید شبکیه چیست؟”انسداد ورید شبکیه (RVO) بیماری است که در آن جریان خون شبکیه به دلیل انسداد ورید شبکیه مختل میشود. این بیماری دومین بیماری شایع عروق شبکیه پس از رتینوپاتی دیابتی است1).
بر اساس محل انسداد به سه نوع زیر تقسیم میشود1):
انسداد ورید مرکزی شبکیه (نوع مرکزی)
انسداد ورید مرکزی شبکیه: انسداد ورید مرکزی در ناحیه دیسک بینایی. شیوع حدود 0.2%. معمولاً شدیدتر از نوع شاخهای است.
HRVO (نیمهطرفی)
انسداد ورید نیمهشبکیه: وریدهای نیمه بالایی یا پایینی شبکیه مسدود میشوند. وضعیتی میانی بین انسداد ورید مرکزی شبکیه و انسداد شاخه ورید شبکیه ایجاد میکند.
اوج بروز در دهه ۶۰ تا ۷۰ سالگی است1). در موارد بروز در سنین پایین، بررسی عوامل زمینهای سیستمیک (مانند اختلالات انعقاد خون) مهم است.
Q
آیا انسداد ورید شبکیه میتواند در هر دو چشم رخ دهد؟
A
معمولاً یکطرفه است، اما خطر بروز در چشم مقابل نیز وجود دارد. بهویژه در انسداد ورید مرکزی شبکیه، مدیریت عوامل خطر سیستمیک از بروز در چشم مقابل جلوگیری میکند.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”- کاهش ناگهانی بینایی: معمولاً یکطرفه و ناگهانی رخ میدهد1). علت اصلی ادم ماکولا است.
- نقص میدان بینایی: نقص میدان بینایی بادبزنی شکل متناظر با ناحیه مسدود شده ایجاد میشود. در انسداد شاخه ورید شبکیه، نقص نیمه میدان بینایی فوقانی یا تحتانی معمول است.
- دگرگونبینی: به دلیل تغییر شکل شبکیه ناشی از ادم ماکولا، خطوط مستقیم خمیده دیده میشوند.
- مگسپرانی: در صورت همراهی با خونریزی زجاجیه رخ میدهد.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”یافتههای اصلی در مرحله حاد به شرح زیر است1).
- خونریزی شبکیه: خونریزیهای شعلهای و لکهای در ناحیه توزیع ورید. در انسداد ورید مرکزی شبکیه، تمام چهار ربع را درگیر میکند.
- پیچخوردگی و اتساع وریدهای شبکیه: اتساع و پیچخوردگی ورید مسدود شده مشاهده میشود.
- لکههای نرم (CWS): لکههای پنبهای ناشی از انفارکتوس لایه فیبرهای عصبی. نشاندهنده وجود ایسکمی.
- ادم ماکولا: علت اصلی کاهش بینایی. با OCT به عنوان ادم ماکولای کیستیک (CME) قابل تشخیص است.
- ادم دیسک بینایی: در انسداد ورید مرکزی شبکیه مشاهده میشود.
- عروق جدید عنبیه (NV): در حدود ۲۵٪ موارد انسداد ورید مرکزی شبکیه رخ میدهد و باعث گلوکوم نئوواسکولار میشود1).
Q
آیا در صورت کاهش ناگهانی بینایی ناشی از انسداد ورید شبکیه باید فوراً به پزشک مراجعه کرد؟
A
بله، مراجعه هرچه زودتر مهم است. درمان زودهنگام ادم ماکولا بر پیشآگهی بینایی تأثیر میگذارد. همچنین عوارض جدی مانند عروق جدید عنبیه ممکن است بدون علامت پیشرفت کنند و پیگیری منظم ضروری است.
۳. علل و عوامل خطر
Section titled “۳. علل و عوامل خطر”عوامل خطر اصلی انسداد ورید شبکیه به شرح زیر است1).
- فشار خون بالا: مهمترین عامل خطر. با انسداد ورید شاخهای و مرکزی شبکیه مرتبط است.
- آترواسکلروز: اشتراک غلاف خارجی در محل تقاطع شریانی-وریدی زمینه آناتومیک انسداد را فراهم میکند.
- دیابت: از طریق آسیب اندوتلیال عروق و افزایش ویسکوزیته خون خطر را افزایش میدهد.
- دیسلیپیدمی و چاقی: عوامل خطر مرتبط با سندرم متابولیک.
- گلوکوم: تصور میشود که فشردگی ورید در ناحیه دیسک بینایی نقش دارد.
در ۵۸٪ از بیماران مبتلا به انسداد ورید مرکزی شبکیه زیر ۵۰ سال، عوامل خطر غیرسنتی (مانند اختلالات انعقادی و بیماریهای خودایمنی) غیر از فشار خون بالا و دیابت یافت میشود1). در لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)، خطر انسداد ورید شبکیه ۳.۵ برابر افزایش مییابد1).
در بیماران مبتلا به انسداد ورید شبکیه، حوادث قلبی-عروقی و مرگومیر کلی در مقایسه با جمعیت عمومی افزایش مییابد1). این یکی از دلایل اهمیت مدیریت داخلی پس از بروز بیماری است.
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”در معاینه، بررسی رفلکس نوری مردمک مهم است و در انسداد ورید مرکزی شبکیه ممکن است نقص مردمک آوران (RAPD) مشاهده شود1).
روشهای اصلی آزمایش در زیر آورده شده است.
| آزمایش | هدف | نکته |
|---|---|---|
| OCT | اندازهگیری ادم ماکولا | برای ارزیابی اثر درمان نیز استفاده میشود |
| آنژیوگرافی فلورسین (FA) | ارزیابی ناحیه ایسکمیک | در صورت ناحیه بدون پرفیوژن ≥10 PD، PRP اندیکاسیون دارد1) |
| OCTA | ارزیابی جریان خون و مویرگها | قابل انجام به صورت غیرتهاجمی1) |
- OCT (توموگرافی انسجام نوری): میتواند میزان و ویژگیهای ادم ماکولا (کیستیک، جداشدگی سروزی) را به صورت غیرتهاجمی ارزیابی کند1). همچنین برای تعیین کمی اثر درمان استفاده میشود.
- آنژیوگرافی فلورسین (FA): وسعت ناحیه بدون پرفیوژن (ناحیه غیرپرفیوژن مویرگی) را ارزیابی میکند. در انسداد ورید مرکزی شبکیه و HRVO، اگر ناحیه بدون پرفیوژن ۱۰ قطر دیسک بینایی (PD) یا بیشتر باشد، اندیکاسیون پان رتینال فوتوکوآگولاسیون (PRP) است1).
- OCTA (آنژیوگرافی OCT): میتواند جریان خون شبکیه و مشیمیه را بدون استفاده از ماده حاجب ارزیابی کند1). برای ارزیابی نواحی بدون پرفیوژن و تشخیص عروق جدید مفید است.
۵. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “۵. روشهای درمانی استاندارد”درمان ضد VEGF
درمان خط اول: مهمترین درمان برای ادم ماکولا. با تزریق داخل زجاجیه انجام میشود.
داروهای مناسب: رانیبیزوماب، آفلیبرسپت، فاریسیماب (همگی تحت پوشش بیمه).
درمان با استروئید
درمان خط دوم: در صورت پاسخ ناکافی به ضد VEGF در نظر گرفته میشود.
داروها: تزریق داخل زجاجیه تریامسینولون یا ایمپلنت داخل چشمی دگزامتازون (اوزوردکس).
فتوکوآگولاسیون لیزری
ادم ماکولا ناشی از انسداد شاخه ورید شبکیه: اثربخشی فتوکوآگولاسیون شبکهای در BVOS نشان داده شده است. در حال حاضر درمان ضد VEGF غالب است.
نئوواسکولاریزاسیون و ایسکمی: PRP (پان رتینال فوتوکوآگولاسیون) برای نئوواسکولاریزاسیون عنبیه در انسداد ورید مرکزی شبکیه و HRVO اندیکاسیون دارد1).
تزریق داخل زجاجیهای داروهای ضد VEGF
Section titled “تزریق داخل زجاجیهای داروهای ضد VEGF”درمان استاندارد فعلی برای ادم ماکولا است1). داروهای قابل استفاده به شرح زیر هستند.
- رانیبیزوماب (لوسنتیس): قطعه آنتیبادی ضد VEGF-A. برای ادم ماکولا ناشی از انسداد ورید شبکیه تحت پوشش بیمه است.
- آفلیبرسپت (آیلیا): پروتئین همجوشی که VEGF-A، VEGF-B و PlGF را مهار میکند.
- فاریسیماب (وابیسمو): آنتیبادی دوگانه که همزمان VEGF-A و Ang-2 (آنژیوپویتین-2) را مهار میکند. انتظار میرود فواصل تزریق را افزایش دهد.
فتوکوآگولاسیون لیزری
Section titled “فتوکوآگولاسیون لیزری”- فتوکوآگولاسیون شبکهای (برای انسداد ورید شاخهای شبکیه): در مطالعه BVOS، فتوکوآگولاسیون شبکهای برای ادم ماکولا با بیش از ۳ ماه از شروع بیماری مؤثر گزارش شد. در حال حاضر درمان ضد VEGF غالب است.
- فتوکوآگولاسیون شبکهای (برای انسداد ورید مرکزی شبکیه): در مطالعه CVOS، اثر بهبود بینایی فتوکوآگولاسیون شبکهای برای ادم ماکولا در انسداد ورید مرکزی شبکیه تأیید نشد. درمان ضد VEGF خط اول برای ادم ماکولا در انسداد ورید مرکزی شبکیه است.
- پان رتینال فوتوکوآگولاسیون (PRP): در انسداد ورید مرکزی شبکیه و HRVO با نواحی وسیع غیرپرفیوژن یا در صورت ظهور نئوواسکولاریزاسیون عنبیه یا زاویه اندیکاسیون دارد1). با هدف پیشگیری از گلوکوم نئوواسکولار انجام میشود.
Q
چند بار تزریق ضد VEGF لازم است؟
A
میزان ورم ماکولا و پاسخ به درمان در افراد مختلف بسیار متفاوت است. در مراحل اولیه، تزریق ماهیانه شروع میشود و با بهبود ورم، فاصله تزریق افزایش مییابد (روش Treat-and-Extend). با فاریسیماب، انتظار میرود فاصله تزریق تا ۱۶ هفته افزایش یابد.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری”عوامل آناتومیک، خونی و دیواره عروق در انسداد ورید شبکیه نقش دارند1).
انسداد در محل تقاطع شریانی-وریدی (انسداد شاخه ورید شبکیه): شریان و ورید شبکیه در محل تقاطع، غلاف مشترکی دارند. ضخیم شدن دیواره شریان به دلیل تصلب شرایین، ورید را از خارج فشرده کرده و باعث تلاطم جریان، آسیب اندوتلیال و تشکیل لخته میشود1).
انسداد در سر عصب بینایی (انسداد ورید مرکزی شبکیه): نیروهای برشی و تغییرات دیواره عروق در ناحیه صفحه کریبریفرم باعث انسداد میشوند.
پس از انسداد، مراحل زیر رخ میدهد:
- افزایش فشار وریدی و نشت مایع: انسداد باعث افزایش فشار هیدرواستاتیک و نشت اجزای پلاسما به شبکیه میشود.
- تولید VEGF: در پاسخ به ایسکمی شبکیه، VEGF از سلولهای اپیتلیوم رنگدانه شبکیه و سلولهای مولر آزاد میشود1).
- تشکیل ورم ماکولا: افزایش نفوذپذیری عروق وابسته به VEGF باعث ایجاد ورم کیستیک ماکولا میشود.
- تشکیل عروق جدید: تحریک ایسکمیک مداوم منجر به ایجاد عروق جدید در شبکیه، عنبیه و زاویه اتاق قدامی میشود1).
- تشکیل عروق جانبی: در مرحله مزمن، عروق جانبی جایگزین ورید مسدود شده ایجاد میشوند و ممکن است ورم ماکولا خودبهخود بهبود یابد.
۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده
Section titled “۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده”تصویربرداری واید فاندوس و آنژیوگرافی فلورسئین واید
Section titled “تصویربرداری واید فاندوس و آنژیوگرافی فلورسئین واید”با گسترش عکاسی با زاویه وسیع از فوندوس و آنژیوگرافی فلورسین با زاویه وسیع (UWFA)، ارزیابی دقیقتر نواحی بدون پرفیوژن شبکیه محیطی امکانپذیر شده است 1). انتظار میرود که این امر به بهبود دقت تصمیمگیری برای اندیکاسیون درمان کمک کند.
پیشرفت OCTA
Section titled “پیشرفت OCTA”OCTA (آنژیوگرافی توموگرافی همدوسی نوری) میتواند جریان خون شبکیه را بدون نیاز به ماده حاجب ارزیابی کند 1). با بهبود وضوح، ارزیابی کمی نواحی بدون پرفیوژن مویرگی و تراکم مویرگهای ماکولا در حال امکانپذیر شدن است. نقش آن به عنوان یک شاخص عینی برای اثربخشی درمان ضد VEGF مورد انتظار است.
فاریسیماب و درمان هدفمند Ang-2
Section titled “فاریسیماب و درمان هدفمند Ang-2”فاریسیماب یک آنتیبادی دوگانه است که به طور همزمان VEGF-A و Ang-2 را مهار میکند. Ang-2 پایداری عروق را کاهش میدهد و با همکاری VEGF باعث افزایش نفوذپذیری عروق و تشکیل عروق جدید میشود. با مهار Ang-2، انتظار میرود اثربخشی درمان در مواردی که مهار VEGF به تنهایی کافی نیست، بهبود یابد.
در PPP بازبینی شده 2025 پانل AAO Retina/Vitreous، توسعه شواهد در مورد هزینه-اثربخشی درمان ضد VEGF به عنوان یک چالش ذکر شده است 1). همچنین نیاز به تحقیقات مداوم در مورد رابطه بین نرخ ادامه درمان طولانیمدت و پیامدهای بینایی وجود دارد.
Q
تفاوت فاریسیماب با داروهای ضد VEGF قبلی چیست؟
A
در حالی که داروهای قبلی فقط VEGF-A را مهار میکنند، فاریسیماب هم VEGF-A و هم Ang-2 را مهار میکند. از آنجایی که Ang-2 در بیثباتی عروق نقش دارد، مهار همزمان آن انتظار میرود که فواصل تزریق را طولانیتر کرده و اثربخشی درمان را پایدارتر کند.
Q
آیا انسداد ورید شبکیه قابل درمان است؟ پیشآگهی چگونه است؟
A
انسداد شاخه ورید شبکیه ممکن است با ایجاد عروق جانبی به طور خودبهخود بهبود یابد، اما اگر ادم ماکولا باقی بماند، کاهش بینایی ادامه مییابد. انسداد ورید مرکزی شبکیه معمولاً پیشآگهی بدتری دارد و در نوع ایسکمیک، بیش از نیمی از موارد دچار کاهش بینایی میشوند. درمان ضد VEGF پیشآگهی بینایی را بهبود بخشیده است، اما در بسیاری از موارد نیاز به ادامه درمان منظم وجود دارد.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- AAO Retina/Vitreous Panel. Retinal Vein Occlusions PPP. Ophthalmology. 2025;132(2):P314-P345.