آسیب چشمی ناشی از پرتو (Radiation Eye Injury) اصطلاحی کلی برای آسیبهای وارده به بافت چشم توسط پرتو است. سه نوع اصلی آن عبارتند از: آب مروارید پرتویی، رتینوپاتی پرتویی و نوروپاتی بینایی پرتویی.
| نوع | بافت هدف | دوز آستانه | زمان شروع | پیشآگهی بینایی |
|---|---|---|---|---|
| آبمروارید پرتوی | عدسی (سلولهای اپیتلیال ناحیه استوایی) | کمتر از 0.5 گری (ICRP 2011 تجدیدنظر شده) | چند ماه تا چند سال پس از قرارگیری | قابل بهبود با جراحی |
| رتینوپاتی پرتوی | سلولهای اندوتلیال عروق شبکیه | 35 گری (گزارش بروز با 20 گری نیز وجود دارد) | شش ماه پس از تابش، به ویژه 2 تا 3 سال بعد | اغلب پیشآگهی ضعیف |
| نوروپاتی بینایی پرتوی | عصب بینایی و کیاسمای بینایی | خطر با دوز تکی بیش از 2 گری و دوز کل بیش از 50 گری | سه ماه تا چند سال پس از تابش | حدود نیمی بدون درک نور |
آب مروارید پرتوی در اثر قرار گرفتن چشم در معرض اشعه ایجاد میشود. مشخص شده است که حتی قرار گرفتن در معرض دوزهای پایین اشعه نیز خطر طولانی مدت آب مروارید را افزایش میدهد. قرار گرفتن در معرض اشعه در کارگران اضطراری نیروگاه هستهای، قرار گرفتن شغلی در کارکنان پزشکی، و قرار گرفتن پزشکی مانند سیتی اسکن نیز در دراز مدت خطر آب مروارید را به همراه دارد.
رتینوپاتی پرتوی (Radiation Retinopathy; RR) یک اختلال مزمن و پیشرونده عروق کوچک شبکیه از نوع انسدادی است که زمانی رخ میدهد که شبکیه در میدان پرتودهی برای درمان تومورهای داخل چشمی، تومورهای حدقه یا سینوسها، یا بیماریهای داخل جمجمهای قرار گیرد. یک متاآنالیز نشان میدهد که شیوع RR پس از پرتودرمانی برای تومورهای سر و گردن حدود ۶٪ و نوروپاتی بینایی حدود ۲٪ است 3). میزان بروز کلی از جمله موارد دیررس حدود ۱۷٪ گزارش شده است 4).
میزان بروز بر اساس محل پرتودهی به شرح زیر است:
| محل پرتودهی | میزان بروز |
|---|---|
| حدقه | ۸۵٫۷٪ |
| سینوس | ۴۵٫۴٪ |
| نازوفارنکس | ۳۶٫۴٪ |
| مغز | ۳٫۱٪ |
نوروپاتی بینایی پرتوی به ندرت پس از پرتودهی به تومورهای سینوس یا ضایعات قاعده جمجمه رخ میدهد. محل شایع آن کیاسم بینایی یا نواحی قبل و بعد از آن است.
میزان بروز بسته به ناحیه تحت تابش، دوز، روش تقسیمبندی و بیماریهای همراه بسیار متفاوت است. طبق گزارشها، میزان بروز کلی رتینوپاتی ناشی از پرتو ۱۷٪ است 4) و در همه بیماران رخ نمیدهد. آب مروارید ناشی از پرتو حتی در دوزهای پایین نیز خطر بلندمدت دارد، بنابراین معاینات منظم چشمپزشکی برای افرادی که سابقه قرارگیری در معرض پرتو دارند، مهم است.
کدورت عدسی ناشی از پرتو به صورت کدورتهای نقطهای ریز چندرنگ و واکوئل در مرکز زیرکپسول خلفی ایجاد میشود و این تغییرات به تدریج گسترش یافته و به کدورتهای لکهای و دانهای تبدیل میشوند. همزمان ممکن است شکافهای آبی (water clefts) که جداشدگی بخیه Y شکل است، ایجاد شود. با پیشرفت، کدورت زیرکپسول خلفی دوناتشکل با مرکز نسبتاً شفاف ظاهر میشود و با پیشرفت بیشتر، ناحیه شفاف به کدورت بشقابی شکل متشکل از دو لایه غشایی قدامی و خلفی تبدیل میشود که منجر به کاهش قابل توجه عملکرد بینایی میگردد.
الگوی پیشرفت یافتههای آب مروارید ناشی از پرتو:
یافتههای فوندوس مشابه رتینوپاتی دیابتی است و با میکروآنوریسم، خونریزی شبکیه و اگزوداهای سخت شروع میشود و سپس لکههای پنبهای ظاهر میشوند. با پیشرفت، عروق جدید شبکیه ایجاد شده و منجر به خونریزی زجاجیه میشود. ادم ماکولا و انسداد مویرگهای اطراف فووئا باعث کاهش بینایی میشود. پس از شروع، پیشرفت سریعتر از رتینوپاتی دیابتی است.
رتینوپاتی ناشی از پرتو به دو نوع غیرتکثیری و تکثیری تقسیم میشود.
RR غیرتکثیری
میکروآنوریسم: آنوریسمهای مویرگی شبکیه به صورت پراکنده. به عنوان یافته اولیه مهم است.
اتساع مویرگی: اتساع و پیچخوردگی عروق نامنظم. در آنژیوگرافی فلورسئین (FA) به وضوح قابل مشاهده است.
خونریزی شبکیه: خونریزیهای نقطهای و شعلهای به صورت پراکنده.
اگزوداهای سخت: نفوذ زرد-سفید ناشی از رسوب لیپید.
ادم ماکولا (ME): یافتهای که بیشترین تأثیر را بر پیشآگهی بینایی دارد. در OCT به صورت ادم کیستیک یا منتشر دیده میشود.
RR پرولیفراتیو
نئوواسکولاریزاسیون شبکیه (NV): عروق غیرطبیعی ناشی از ایسکمی. باعث خونریزی زجاجیه میشود.
خونریزی زجاجیه: کاهش ناگهانی بینایی به دلیل پارگی عروق جدید.
جداشدگی کششی شبکیه: ناشی از کشش غشاهای پرولیفراتیو.
گلوکوم نئوواسکولار (NVG): گلوکوم مقاوم به درمان ناشی از نفوذ عروق جدید به عنبیه و زاویه. میزان انوکلئاسیون به دلیل NVG 1 تا 12٪ گزارش شده است 5).
به عنوان یافته خاص دیررس، در یک مورد که 17 سال بعد بروز کرد، علامت حلقه پیاز (onion ring sign) ناشی از کریستالهای کلسترول در داخل حفره کیست در OCT تأیید شد و به عنوان نشانگر مقاومت به درمان در مرحله مزمن مورد توجه است 6).
همچنین، در یک مورد RR محدود به شبکیه فوقانی 16 ماه پس از تابش 30 گری به کل مغز، توزیع ضایعات با خط ایزودوز 30 گری میدان تابش مطابقت داشت و نشان داده شد که حتی در دوزهای پایین نیز الگوی بروز مطابق با میدان تابش وجود دارد 7).
بروز از 3 ماه تا چند سال پس از تابش است و کاهش بینایی به تدریج پیشرفت میکند. مکانیسم آن نوروپاتی ایسکمیک بینایی ناشی از آسیب اندوتلیال عروق است و پیشآگهی بینایی بد است به طوری که در حدود نیمی از موارد، بینایی نهایی به عدم درک نور میرسد.
بروز بیماری معمولاً شش ماه یا بیشتر پس از پرتودرمانی، به ویژه ۲ تا ۳ سال بعد، رخ میدهد. میانگین زمان تشخیص ۳۹ ماه پس از پرتودرمانی گزارش شده است3)، اما موارد دیررس تا ۱۷ سال بعد نیز وجود دارد4). معاینات منظم چشم در درازمدت پس از پرتودرمانی ضروری است.
در سال ۲۰۱۱، ICRP (کمیسیون بینالمللی حفاظت در برابر پرتو) آستانه را بازبینی کرد و برای آب مروارید منجر به کاهش بینایی، آستانه دوز کل را برای تمام شرایط پرتوگیری ۰.۵ گری یا کمتر توصیه کرد. برای پرتوگیری شغلی، حداکثر دوز مجاز چشم از ۱۵۰ میلیسیورت در سال به میانگین ۲۰ میلیسیورت در یک دوره ۵ ساله تغییر یافت، به طوری که در هیچ سالی از ۵۰ میلیسیورت تجاوز نکند.
آستانه دوز معمولاً ۳۵ گری در نظر گرفته میشود4). پرتودرمانی با دوز بیش از ۴۵ گری احتمال بروز را افزایش میدهد و با دوز بیش از ۵۰ گری خطر به طور قابل توجهی بالا میرود3). از سوی دیگر، رتینوپاتی دیررس ناشی از پرتو پس از پرتودرمانی استریوتاکتیک فرکشندار با دوز ۲۰ تا ۴۰ گری نیز تأیید شده است8)، بنابراین حتی با دوزهای کمتر از آستانه نیز باید احتیاط کرد.
| عوامل خطر | توضیحات |
|---|---|
| دوز کل | بیش از ۳۵ گری (آستانه)4)، بیش از ۴۵ گری خطر بالا |
| دوز فرکشن | پرتودرمانی با فرکشن بالا |
| محل پرتودرمانی | نزدیک مدار چشم یا کیاسمای بینایی3) |
| دیابت | تشدید آسیبپذیری عروق کوچک |
| شیمیدرمانی همزمان | افزایش حساسیت |
گفته میشود که RR پرولیفراتیو در ۳ تا ۲۵٪ از کل RRها رخ میدهد 5). ارتباط معنیداری (۰٫۰۰۹ = p) بین تابش نزدیک کیاسمای بینایی و بروز RR گزارش شده است 3).
اگر دوز هر بار تابش ≤ ۲ گری و دوز کل ≤ ۵۰ گری باشد، نسبتاً ایمن در نظر گرفته میشود. اخیراً درمان با گاما نایف رایج شده و فراوانی نوروپاتی بینایی ناشی از پرتو به طور قابل توجهی کاهش یافته است.
دیابت یک عامل خطر مهم برای رتینوپاتی ناشی از پرتو است. شکنندگی عروق کوچک ناشی از دیابت با آسیب اندوتلیال ناشی از پرتو به صورت همافزایی عمل کرده و ممکن است حتی با دوزهای پایینتر نیز بیماری ایجاد شود. همراه با حفظ کنترل قند خون، معاینات مکرر فوندوس پس از پرتودرمانی توصیه میشود.
گرفتن شرح حال دقیق از مواجهه با پرتو (دوز، نوع، زمان) مهم است. با لامپ شکافی، کدورت زیرکپسولی خلفی تأیید میشود. باید در نظر گرفت که مواجهه با دوز پایین پرتو، روند پیری عدسی را تسریع میکند. از آنجایی که آب مروارید پیری نیز باعث واکوئل، کدورت زیرکپسولی خلفی، شکافهای آبی و کدورت لایههای سطحی قشر میشود، تشخیص اینکه کدورتهای مشاهده شده در چشم مسن ناشی از مواجهه با پرتو است آسان نیست. تأیید سابقه مواجهه کلید تشخیص افتراقی است.
آنژیوگرافی فلورسین (FA) و طبقهبندی مرحلهای
FA آزمایش پایه برای تشخیص و طبقهبندی مرحلهای RR است. در مراحل اولیه، افزایش نفوذپذیری مویرگهای شبکیه دیده میشود و با پیشرفت، مویرگها مسدود میشوند. شریانچهها نیز مسدود شده و ناحیه بدون عروق شبکیه به طور گسترده گسترش مییابد و عروق جدید شبکیه ایجاد میشود. طبقهبندی Amoaku FA (درجه ۱ تا ۴) به طور گسترده استفاده میشود 1).
| درجه | یافتههای اصلی |
|---|---|
| 1 | میکروآنوریسم و گشادشدگی موضعی مویرگها |
| 2 | انسداد مویرگی و ناهنجاریهای عروقی گسترده |
| 3 | نئوواسکولاریزاسیون دیسک بینایی یا شبکیه |
| 4 | خونریزی زجاجیه و جداشدگی کششی شبکیه |
در آنژیوگرافی با ایندوسیانین گرین (ICG)، انسداد عروق مشیمیه نیز مشاهده میشود.
OCT و OCTA
OCT برای ارزیابی کمی ادم ماکولا (ME) بر اساس طبقهبندی Horgan (درجه 1 تا 5) استفاده میشود و 4 ماه پس از براکیتراپی با پلاک قابل تشخیص است 1). OCTA به طور غیرتهاجمی میتواند از دست رفتن مویرگها، مناطق بدون پرفیوژن و تغییرات ناحیه بدون عروق فووئال (FAZ) را تجسم کند و برای تشخیص زودهنگام مفید است 1).
ارزیابی عصب بینایی با استفاده از تست بینایی، تست میدان بینایی و OCT انجام میشود. آتروفی دیسک بینایی و پیشرفت نقص میدان بینایی به صورت سریالی پیگیری میشود.
از آنجایی که یافتههای فوندوس شبیه رتینوپاتی دیابتی است، نیاز به تشخیص افتراقی وجود دارد. با بررسی سابقه پرتودرمانی، تشخیص افتراقی معمولاً آسان است.
یافتههای فوندوس (آنوریسمهای مویرگی، خونریزی، لکههای پنبهای، عروق جدید) در هر دو بیماری بسیار مشابه است. مهمترین نکته افتراقی وجود یا عدم وجود سابقه پرتودرمانی است. همچنین، رتینوپاتی ناشی از پرتو پس از شروع، سریعتر از رتینوپاتی دیابتی پیشرفت میکند و دوره زمانی شش ماه تا چند سال پس از پرتودرمانی مشخصه آن است. در موارد ترکیبی هر دو بیماری، مدیریت به ویژه دشوار است.
در آب مروارید زیرکپسولی خلفی معمولی، زمانی که قطر کدورت بیش از 2 میلیمتر باشد، عملکرد بینایی کاهش یافته و نیاز به جراحی است. جراحی آب مروارید میتواند بهبود بینایی را به همراه داشته باشد.
برای پیشگیری، در صورت کار پرسنل پزشکی یا افرادی که در معرض پرتو هستند، استفاده از عینکهای محافظ ساخته شده از شیشه سربی یا اکریلیک سربی بسیار مفید است.
درمان ضد VEGF (خط اول)
داروهای ضد VEGF در حال حاضر درمان خط اول برای RR هستند. داروهای مورد استفاده عبارتند از بواسیزوماب (IVB)، رانیبیزوماب و آفلیبرسپت 1). استفاده از دوز بالای رانیبیزوماب 2 میلیگرم نیز گزارش شده است 1).
تجویز پیشگیرانه ضد VEGF با هدف جلوگیری از بروز RR پس از پرتودرمانی انجام میشود. یک متاآنالیز بر روی 4 مطالعه با 2109 بیمار نتایج زیر را نشان داده است 2).
پروتکل توصیهشده تزریق داخل زجاجیهای بواسیزوماب (IVB) با دوز 1.25 تا 1.5 میلیگرم هر 4 ماه به مدت 24 ماه است 2). در گزارشی که به تزریق پیشگیرانه ضد VEGF به مدت 48 ماه پرداخته بود، بهبود قابل توجهی در بهترین دید اصلاحشده نهایی (0.54 logMAR در گروه پیشگیرانه در مقابل 2.00 logMAR در گروه کنترل) نشان داده شد 5). لازم به ذکر است که تزریق داخل زجاجیهای مهارکنندههای VEGF برای رتینوپاتی ناشی از تشعشع تحت پوشش بیمه نیست.
در متاآنالیز ویکتور و همکاران (2023) بر روی 4 مطالعه با 2109 بیمار، تزریق پیشگیرانه IVB به طور معنیداری ادم ماکولا (ME) را 50% و RON را 38% کاهش داد 2).
انعقاد نوری با لیزر
انعقاد نوری با لیزر در مناطق بدون عروق شبکیه برای جلوگیری از ایجاد عروق جدید شبکیه و گلوکوم نئوواسکولار انجام میشود. پان فتوکوآگولاسیون شبکیه (PRP) برای رتینوپاتی ناشی از تشعشع پرولیفراتیو انجام میشود و نرخ پسرفت 66% گزارش شده است 5). لیزر کانونی به عنوان درمان کمکی برای ادم ماکولا استفاده میشود.
تجویز موضعی استروئید
تریامسینولون (TA)، ایمپلنت داخل زجاجیهای دگزامتازون (DEX) و فلوسینولون استونید (FA) به عنوان درمان کمکی در موارد مقاوم به درمان ضد VEGF استفاده میشوند 5). تزریق داخل زجاجیهای تریامسینولون به طور موقت ادم ماکولا را کاهش داده و برای بهبود بینایی مؤثر است، اما تحت پوشش بیمه نیست.
مدیریت رتینوپاتی ناشی از تشعشع پرولیفراتیو
برای خونریزی زجاجیه، ویترکتومی انجام میشود. برای جداشدگی شبکیه کششی نیز ویترکتومی اندیکاسیون دارد. برای گلوکوم نئوواسکولار (NVG) ممکن است جراحی فیلتراسیون یا سیکلوفوتوکوآگولاسیون لازم باشد. هیچ روش مؤثری برای توقف پیشرفت وجود ندارد و پیشآگهی اغلب ضعیف است.
اساساً درمان قطعی وجود ندارد. در موارد اولیه که آتروفی عصب بینایی رخ نداده است، درمانهایی مانند استروئید سیستمیک، ضد انعقادها (مانند هپارین) و اکسیژندرمانی پرفشار تا حدودی مفید تلقی میشوند. شواهد قطعی برای هیچکدام محدود است و تصمیمگیری بر اساس هر مورد ضروری است.
در تجویز پیشگیرانه، پروتکل ۲۴ ماهه با تزریق هر ۴ ماه یکبار توصیه میشود2). در تجویز درمانی، مدت زمان ادامه درمان بسته به فعالیت بیماری متفاوت است. در موارد مزمن مقاوم به درمان، ممکن است بیش از ۷۲ تزریق لازم باشد6).
عدسی بافتی بسیار حساس به پرتو است. سلولهای اپیتلیال عدسی در ناحیه استوایی (ناحیه زاینده) که توان تقسیم بالایی دارند، در معرض پرتو قرار میگیرند و رادیکالهای آزاد درون سلولی تولید میشود که به DNA آسیب میزند. این امر منجر به تغییر ساختار کریستالین (پروتئین عدسی) شده و سلولهای اپیتلیال و فیبرهای عدسی هستهدار دچار دژنراسیون شده و به سمت عقب مهاجرت میکنند و تا مرکز کپسول خلفی عدسی پیشروی کرده و باعث کدورت میشوند. این الگوی کدورت مشخصه آب مروارید زیرکپسولی خلفی است که از نظر بالینی مشاهده میشود.
مکانیسم اصلی آسیب شبکیه ناشی از پرتو، از بین رفتن انتخابی سلولهای اندوتلیال عروق شبکیه است. سلولهای اندوتلیال عروق شبکیه که توان تکثیر بالایی دارند، بیشترین آسیبپذیری را دارند و اندوتلیوم عروق مشیمیه نیز آسیب میبیند. سلولهای اندوتلیال به ویژه به پرتو حساس هستند و آسیب DNA و آپوپتوز منجر به تخریب دیواره مویرگها میشود.
پیشرفت بیماری مراحل زیر را طی میکند:
تجمع محصولات نهایی گلیکاسیون پیشرفته (AGE)، از بین رفتن پریسیتها و ضخیم شدن غشای پایه نیز به آسیب اندوتلیال کمک میکنند. این مکانیسم مشابه مکانیسم رتینوپاتی دیابتی است و یکی از دلایل افزایش خطر رتینوپاتی ناشی از پرتو در بیماران مبتلا به دیابت محسوب میشود. از زمان پرتودهی تا بروز بالینی بیماری، یک دوره نهفته شش ماهه و به ویژه ۲ تا ۳ ساله وجود دارد. این دوره منعکس کننده زمان لازم برای تجمع آسیب اندوتلیال و آشکار شدن بالینی انسداد مویرگی است.
مکانیسم اصلی، نوروپاتی ایسکمیک بینایی ناشی از آسیب اندوتلیال عروقی است. پس از پرتودرمانی برای تومورهای سینوس پارانازال یا ضایعات قاعده جمجمه، کیاسم بینایی یا اعصاب بینایی مجاور دچار تغییرات ایسکمیک شده و کاهش تدریجی بینایی رخ میدهد.
متاآنالیز ویکتور و همکاران (2023) بزرگترین شواهد موجود در مورد اثربخشی پیشگیری با anti-VEGF است، اما بیشتر مطالعات وارد شده، مطالعات مشاهدهای هستند و نیاز به تأیید بیشتر توسط کارآزماییهای تصادفی کنترلشده (RCT) وجود دارد 2). استانداردسازی فاصله بهینه، داروی بهینه و مدت زمان درمان نیز از چالشهای آینده است.
OCTA میتواند بدون استفاده از ماده حاجب، کاهش مویرگها، بزرگ شدن ناحیه بدون عروق فاوئولار (FAZ) و کاهش تراکم مویرگی را به صورت کمی ارزیابی کند. تشخیص نواحی بدون پرفیوژن از مراحل اولیه پس از پرتودرمانی امکانپذیر است و کاربرد آن در غربالگری و پایش رتینوپاتی پرتوی (RR) در حال پیشرفت است 1).
کایابایی و همکاران (2025) مورد یک مرد 53 ساله را گزارش کردند که 19 سال پس از پرتودرمانی برای تومور داخل چشمی دچار RR شده بود 6). علامت حلقه پیازی (onion ring sign) که در OCT دیده میشود (رسوب چندلایه کریستالهای کلسترول در داخل کیست)، به عنوان نشانگر تصویربرداری برای RR مزمن و مقاوم به درمان مورد توجه است و سیر طولانی مدت با بیش از 72 تزریق داخل زجاجیهای ثبت شده است.
استفاده از داروهای ضد VEGF نسل جدید مانند برولوسیزوماب و فاریسیماب (هدف دوگانه آنژیوپویتین/VEGF) برای RR در حال بررسی است 5). این داروها به عنوان گزینههای جایگزین در موارد مقاوم به درمانهای موجود امیدوارکننده هستند.
علاوه بر پرتودرمانی معمولی با اشعه ایکس و گاما، ارزیابی خطر ابتلا به رتینوپاتی پرتوی پس از پرتودرمانی با پروتون و یون کربن (یون کربن) در حال انجام است. حتی در پرتودرمانی با ذرات که تمرکز دوز بالایی دارد، اگر شبکیه در میدان پرتودهی قرار گیرد، ممکن است رخ دهد، بنابراین ارزیابی دوز شبکیه در زمان برنامهریزی درمان و پایش پس از عمل از چالشها است.
RR و نوروپاتی بینایی ناشی از پرتو (RON) ممکن است به طور همزمان از یک میدان پرتودهی ایجاد شوند. میزان بروز RON پس از پرتودرمانی خارجی (EBRT) حدود 2% گزارش شده است 3) و در مواردی که RR و RON با هم رخ میدهند، اختلال عملکرد بینایی شدیدتر است. بنابراین، انجام منظم معاینات میدان بینایی و ارزیابی عصب بینایی با OCT علاوه بر معاینه فوندوس، یک موضوع تحقیقاتی مهم است.
