Lesão ocular por radiação (Radiation Eye Injury) é um termo abrangente para danos causados pela radiação aos tecidos oculares. Os principais tipos são catarata por radiação, retinopatia por radiação e neuropatia óptica por radiação.
| Tipo | Tecido Alvo | Dose Limiar | Tempo de Início | Prognóstico Visual |
|---|---|---|---|---|
| Catarata por radiação | Cristalino (células epiteliais do equador) | 0,5 Gy ou menos (revisão ICRP 2011) | Alguns meses a anos após a exposição | Melhorável com cirurgia |
| Retinopatia por radiação | Células endoteliais dos vasos da retina | 35 Gy (relatos de ocorrência também com 20 Gy) | Após seis meses da irradiação, especialmente 2-3 anos depois | Frequentemente de mau prognóstico |
| Neuropatia óptica por radiação | Nervo óptico e quiasma óptico | Risco se dose única >2 Gy e total >50 Gy | 3 meses a anos após a irradiação | Cerca de metade sem percepção de luz |
A catarata por radiação ocorre devido à exposição ocular à radiação. Mesmo a exposição a baixas doses aumenta o risco de catarata a longo prazo, e a exposição de trabalhadores de emergência em acidentes nucleares, exposição ocupacional de profissionais de saúde e exposição médica como tomografia computadorizada também representam risco a longo prazo.
A Retinopatia por Radiação (Radiation Retinopathy; RR) é uma doença microvascular retiniana obstrutiva crônica e progressiva que ocorre quando a retina é incluída no campo de irradiação durante radioterapia para tumores intraoculares, orbitários ou de seios paranasais, ou doenças intracranianas. Há uma meta-análise que relata prevalência de RR após radioterapia para tumores cerebrais e de cabeça e pescoço de cerca de 6%, e neuropatia óptica de cerca de 2% 3). A incidência geral incluindo casos de início tardio é relatada em cerca de 17% 4).
As taxas de incidência por local de irradiação são as seguintes:
| Local de irradiação | Taxa de incidência |
|---|---|
| Órbita | 85,7% |
| Seios paranasais | 45,4% |
| Nasofaringe | 36,4% |
| Cérebro | 3,1% |
A neuropatia óptica por radiação ocorre raramente após radioterapia para tumores de seios paranasais ou lesões da base do crânio. O local mais comum é o quiasma óptico ou suas proximidades.
A taxa de incidência varia muito dependendo do local de irradiação, dose, método de fracionamento e comorbidades. Relata-se que a taxa de incidência geral de retinopatia por radiação é de 17% 4), e nem todos os pacientes a desenvolvem. Como a catarata por radiação apresenta risco a longo prazo mesmo com baixas doses, exames oftalmológicos regulares são importantes para aqueles com histórico de exposição à radiação.
A opacidade do cristalino induzida por radiação consiste em opacidades puntiformes finas policromáticas e vacúolos no centro subcapsular posterior, e essas alterações gradualmente se expandem para opacidades em placas e granulares. Simultaneamente, podem ocorrer fendas aquosas devido à disjunção da sutura em Y. Com a progressão, surge uma opacidade subcapsular posterior em forma de donut com centro relativamente transparente, e com maior progressão, torna-se uma opacidade em forma de prato composta por duas camadas membranosas anterior e posterior, resultando em diminuição acentuada da função visual.
Padrão de progressão dos achados da catarata por radiação:
Os achados de fundo de olho são semelhantes aos da retinopatia diabética, começando com microaneurismas, hemorragias retinianas e exsudatos duros, seguidos pelo aparecimento de manchas algodonosas. Com a progressão, ocorre neovascularização retiniana levando a hemorragia vítrea. A acuidade visual diminui devido ao edema macular e oclusão capilar perifoveal. Uma vez instalada, a progressão é mais rápida que a retinopatia diabética.
A retinopatia por radiação é dividida em não proliferativa e proliferativa.
RR não proliferativa
Microaneurismas: Aneurismas capilares retinianos dispersos. Importante como achado inicial.
Telangiectasias: Dilatação irregular e tortuosidade vascular. Visualizadas claramente na angiografia fluoresceínica (AF).
Hemorragias retinianas: Hemorragias puntiformes ou em chama dispersas.
Exsudatos duros: Infiltrados amarelo-esbranquiçados devido a depósitos lipídicos.
Edema macular (EM): Achado que mais afeta o prognóstico visual. Na OCT, aparece como edema cístico ou difuso.
RR Proliferativa
Neovascularização retiniana (NV): Vasos anormais induzidos por áreas isquêmicas. Causa hemorragia vítrea.
Hemorragia vítrea: Queda abrupta da visão devido à ruptura de neovasos.
Descolamento tracional da retina: Ocorre por tração de membranas proliferativas.
Glaucoma neovascular (GNV): Glaucoma refratário devido à infiltração de neovasos na íris e ângulo. A taxa de enucleação por GNV é relatada em 1-12% 5).
Como achado especial tardio, em um caso com início após 17 anos, o sinal do anel de cebola (onion ring sign) foi confirmado na OCT devido a cristais de colesterol dentro de cavidades císticas, sendo considerado um marcador de resistência ao tratamento na fase crônica 6).
Além disso, em um caso de RR localizado na retina superior 16 meses após irradiação cerebral total de 30 Gy, a distribuição da lesão coincidiu com a linha de isodose de 30 Gy, confirmando um padrão de início correspondente ao campo de irradiação mesmo em baixas doses 7).
O início ocorre de 3 meses a vários anos após a irradiação, com perda visual progressiva. O mecanismo é neuropatia óptica isquêmica devido a dano endotelial vascular, e o prognóstico visual final é ruim, com cerca de metade dos casos perdendo a percepção de luz.
Ocorre frequentemente após seis meses da irradiação, especialmente 2-3 anos depois. O tempo médio de diagnóstico é relatado como 39 meses após a irradiação 3), mas existem casos tardios até 17 anos 4). Exames de fundo de olho regulares e de longo prazo são necessários após a irradiação.
Em 2011, a ICRP (Comissão Internacional de Proteção Radiológica) revisou o limiar e recomendou que o limiar de dose total para catarata que causa diminuição da visão seja de 0,5 Gy ou menos para todas as condições de exposição. Para exposição ocupacional, o limite superior de dose ocular foi revisado de 150 mSv por ano para uma média de 20 mSv em 5 anos, não devendo exceder 50 mSv em um único ano.
O limiar de dose é geralmente 35 Gy 4). Exposições acima de 45 Gy facilitam o desenvolvimento, e acima de 50 Gy o risco é particularmente alto 3). Por outro lado, retinopatia por radiação tardia foi confirmada após radiação estereotáxica fracionada com doses de 20-40 Gy 8), portanto, é necessário cuidado mesmo com doses abaixo do limiar.
| Fator de Risco | Conteúdo |
|---|---|
| Dose Total | >35 Gy (limiar) 4), alto risco acima de 45 Gy |
| Dose Fracionada | Radiação de alto fracionamento |
| Local da Irradiação | Próximo à órbita ou quiasma óptico 3) |
| Diabetes Mellitus | Agrava a fragilidade microvascular |
| Quimioterapia concomitante | Aumento da sensibilidade |
A retinopatia actínica proliferativa ocorre em 3 a 25% de todos os casos de retinopatia actínica 5). A irradiação próxima ao quiasma óptico foi relatada com correlação significativa (p=0,009) com o desenvolvimento de retinopatia actínica 3).
Uma dose por fração inferior a 2 Gy com dose total inferior a 50 Gy é considerada relativamente segura. Atualmente, o tratamento com Gamma Knife tornou-se predominante, e a incidência de neuropatia óptica actínica foi significativamente reduzida.
A diabetes é um fator de risco importante para retinopatia actínica. A fragilidade microvascular causada pela diabetes interage sinergicamente com o dano endotelial induzido pela radiação, podendo ocorrer mesmo com doses mais baixas. Recomenda-se manter o controle glicêmico e realizar exames de fundo de olho mais frequentes após a radioterapia.
Uma história detalhada de exposição à radiação (dose, tipo, época) é importante. A opacidade subcapsular posterior é confirmada por lâmpada de fenda. A exposição à radiação de baixa dose deve ser considerada como aceleradora das alterações relacionadas à idade no cristalino. Como a catarata senil também pode causar vacúolos, opacidade subcapsular posterior, fendas hídricas e opacidade cortical superficial, não é fácil determinar se a opacidade é devida à exposição à radiação. A confirmação do histórico de exposição é a chave para o diagnóstico diferencial.
Angiografia Fluoresceínica (AF) e Estadiamento
A AF é o exame básico para diagnóstico e estadiamento da retinopatia actínica. No início, observa-se aumento da permeabilidade dos capilares retinianos e, com a progressão, os capilares tornam-se ocluídos. As arteríolas também ocluem, levando a uma ampla expansão das áreas de não perfusão retiniana e formação de neovascularização retiniana. A classificação de Amoaku AF (Graus 1 a 4) é amplamente utilizada 1).
| Grau | Principais Achados |
|---|---|
| 1 | Microaneurismas e ectasia capilar localizada |
| 2 | Oclusão capilar e anormalidades vasculares extensas |
| 3 | Neovascularização do disco óptico ou da retina |
| 4 | Hemorragia vítrea e descolamento tracional da retina |
Na angiografia com verde de indocianina (ICG), também se observa obstrução dos vasos coroidais.
OCT e OCTA
A OCT é usada para avaliação quantitativa do edema macular (EM) de acordo com a classificação de Horgan (Grau 1 a 5), e pode ser detectada por OCT 4 meses após a braquiterapia com placa 1). A OCTA pode visualizar não invasivamente a perda capilar, áreas de não perfusão e alterações na zona avascular foveal (ZAF), sendo útil para detecção precoce 1).
Realiza-se exame de acuidade visual, exame de campo visual e avaliação do nervo óptico com OCT. A atrofia do disco óptico e a progressão dos defeitos de campo visual são acompanhadas ao longo do tempo.
Como os achados de fundo de olho são semelhantes aos da retinopatia diabética, o diagnóstico diferencial é necessário. O diagnóstico diferencial é geralmente fácil verificando o histórico de exposição à radiação.
Os achados de fundo de olho (microaneurismas, hemorragias, exsudatos, neovascularização) são muito semelhantes em ambos. O ponto mais importante para o diagnóstico diferencial é a presença ou ausência de histórico de exposição à radiação. Além disso, a retinopatia por radiação, uma vez instalada, progride mais rapidamente do que a retinopatia diabética, e seu curso temporal de meio a vários anos após a exposição é característico. O manejo de casos com ambas as doenças é particularmente difícil.
Na catarata subcapsular posterior típica, quando o diâmetro da opacidade excede 2 mm, a função visual diminui e a cirurgia é necessária. A melhora da visão pode ser esperada com a cirurgia de catarata.
Para prevenção, ao trabalhar na área médica ou em ocupações relacionadas à radiação, óculos de proteção feitos de vidro com chumbo ou acrílico com chumbo são extremamente úteis.
Terapia anti-VEGF (primeira linha)
Os medicamentos anti-VEGF são atualmente a primeira linha de tratamento da retinopatia por radiação. Os medicamentos utilizados são bevacizumabe (IVB), ranibizumabe e aflibercepte 1). O uso de ranibizumabe em alta dose de 2 mg também foi relatado 1).
Administração profilática de anti-VEGF é realizada com o objetivo de suprimir o aparecimento de retinopatia por radiação após a radioterapia. Uma meta-análise de 4 estudos com 2109 pacientes mostrou os seguintes resultados 2).
O protocolo recomendado é IVB 1,25-1,5 mg a cada 4 meses por 24 meses 2). Um relato sobre administração profilática de anti-VEGF por 48 meses mostrou melhora significativa na melhor acuidade visual corrigida (0,54 logMAR no grupo profilático vs 2,00 logMAR no grupo controle) 5). Note-se que a injeção intravítrea de inibidores de VEGF para retinopatia por radiação não é coberta pelo seguro.
Uma meta-análise de Victor et al. (2023) de 4 estudos com 2109 pacientes confirmou que a administração profilática de IVB reduz significativamente o EM em 50% e a RON em 38% após braquiterapia com placa 2).
Fotocoagulação a Laser
A fotocoagulação a laser é realizada em áreas retinianas não perfundidas para prevenir neovascularização retiniana e glaucoma neovascular. A panfotocoagulação retiniana (PRP) é realizada para RR proliferativa, com uma taxa de regressão de 66% relatada 5). O laser focal é usado como adjuvante para EM.
Administração Tópica de Esteroides
Triancinolona (TA), implante intravítreo de dexametasona (DEX) e fluocinolona acetonida (FA) são usados como terapia adjuvante em casos de resistência à terapia anti-VEGF 5). A injeção intravítrea de triancinolona é eficaz na redução temporária do edema macular e na melhora da acuidade visual, mas não é coberta pelo seguro.
Manejo da RR Proliferativa
A vitrectomia é realizada para hemorragia vítrea. A vitrectomia também é indicada para descolamento de retina tracional. O NVG pode exigir cirurgia de filtração ou ciclofotocoagulação. Não há método eficaz para interromper a progressão, e o prognóstico é frequentemente ruim.
Basicamente não há tratamento curativo. Em casos iniciais sem atrofia óptica, terapias como esteroides sistêmicos, anticoagulantes como heparina e oxigenoterapia hiperbárica podem ser úteis até certo ponto. As evidências para todas são limitadas, e as decisões devem ser tomadas caso a caso.
Para administração profilática, recomenda-se um protocolo a cada 4 meses por 24 meses 2). Para administração terapêutica, a duração da continuação varia de acordo com a atividade da doença. Em casos crônicos resistentes ao tratamento, podem ser necessárias mais de 72 injeções 6).
O cristalino é um tecido altamente radiossensível. A exposição das células epiteliais do cristalino na região equatorial (zona germinativa), que possuem alta capacidade de divisão, à radiação leva à produção de radicais livres intracelulares, causando danos ao DNA. Ocorre uma alteração na estrutura da cristalina, proteína do cristalino, e as células epiteliais e fibras do cristalino nucleadas degeneram e migram posteriormente, infiltrando-se na parte central da cápsula posterior do cristalino, causando opacidade. Esta é a causa do padrão característico de opacidade observado clinicamente como catarata subcapsular posterior.
O mecanismo central do dano retiniano induzido por radiação é o desaparecimento seletivo das células endoteliais vasculares da retina. As células endoteliais vasculares da retina com alta capacidade proliferativa são as mais suscetíveis a danos, e o endotélio vascular coroidal também é danificado. As células endoteliais são particularmente sensíveis à radiação, e a parede capilar colapsa devido a danos no DNA e apoptose.
A progressão da doença segue os seguintes estágios:
O acúmulo de produtos finais de glicação avançada (AGE), perda de pericitos e espessamento da membrana basal também contribuem para o dano endotelial. Esse mecanismo é semelhante ao da retinopatia diabética, o que explica uma das razões para o aumento do risco de retinopatia por radiação em pacientes diabéticos. Há um período latente de seis meses ou mais, especialmente 2-3 anos, desde a irradiação até o início clínico. Isso reflete o tempo necessário para o acúmulo de dano endotelial e a manifestação clínica da oclusão capilar.
O principal mecanismo é a neuropatia óptica isquêmica causada por dano ao endotélio vascular. Após a radioterapia para tumores dos seios da face ou lesões da base do crânio, o quiasma óptico ou o nervo óptico adjacente sofre alterações isquêmicas, levando à perda progressiva da visão.
A metanálise de Victor et al. (2023) é a maior evidência até o momento sobre a eficácia do anti-VEGF profilático, mas a maioria dos estudos incluídos são observacionais, sendo necessária verificação adicional por meio de ensaios clínicos randomizados (ECR)2). A padronização dos intervalos ideais de dosagem, medicamentos e duração do tratamento também é um desafio futuro.
A OCTA pode avaliar quantitativamente a perda capilar, o alargamento da FAZ e a redução da densidade capilar sem o uso de contraste. Áreas não perfundidas podem ser detectadas em estágios iniciais após a radioterapia, e sua aplicação na triagem e monitoramento da retinopatia por radiação está avançando1).
Kayabai et al. (2025) relataram o caso de um homem de 53 anos, 19 anos após radioterapia para tumor intraocular6). O sinal de onion ring (deposição multicamada de cristais de colesterol dentro de cavidades císticas) observado na OCT é considerado um marcador de imagem para retinopatia por radiação crônica e refratária, e um curso prolongado exigindo mais de 72 injeções intravítreas foi registrado.
A aplicação de medicamentos anti-VEGF de próxima geração, como brolucizumabe e faricimabe (duplo alvo angiopoietina/VEGF), para retinopatia por radiação está sendo estudada5). Eles são esperados como alternativas para casos refratários aos medicamentos existentes.
Além dos raios X e gama convencionais, a avaliação do risco de retinopatia por radiação após terapia com prótons e íons pesados (íons de carbono) está em andamento. Mesmo a terapia com partículas de alta concentração de dose pode causar a doença se a retina estiver incluída no campo de radiação, tornando a avaliação da dose retiniana durante o planejamento do tratamento e o monitoramento pós-operatório um desafio.
A retinopatia por radiação (RR) e a neuropatia óptica por radiação (RON) podem ocorrer simultaneamente no mesmo campo de irradiação. A incidência de RON após EBRT é relatada em cerca de 2% 3), e em casos com RR e RON combinados, o comprometimento da função visual é mais grave, portanto, a realização regular de exames de fundo de olho, além de exame de campo visual e avaliação do nervo óptico por OCT, é um importante tópico de pesquisa.
