A Angiografia com Verde de Indocianina (Indocyanine Green Angiography; ICGA) é um exame de angiografia de fluorescência do fundo de olho no qual o corante ICG é injetado por via intravenosa e o fundo é fotografado com luz infravermelha próxima. Permite a observação detalhada dos vasos coroidais, que são difíceis de visualizar na angiografia de fluoresceína (AF).
O ICG (verde de indocianina) é um corante hidrossolúvel de cor verde-azulada escura com peso molecular de aproximadamente 775 (cerca de 2,3 vezes o peso molecular da fluoresceína usada na AF, que é de aproximadamente 332). As seguintes propriedades ópticas são vantajosas para a angiografia coroidal:
Enquanto a AF utiliza luz visível com comprimento de onda de excitação de 465–490 nm e fluorescência de 520–530 nm, o infravermelho próximo da ICGA não é facilmente absorvido pela melanina do EPR. Essa característica espectral possibilita a visualização de lesões sub-EPR e coroidais que são difíceis de serem observadas na AF.
Após a administração, a concentração plasmática do ICG diminui exponencialmente. A meia-vida é curta, cerca de 3–4 minutos, sendo captado pelas células parenquimatosas hepáticas e excretado na bile sem metabolização (sem circulação êntero-hepática). A via metabólica difere da AF, que é excretada pelos rins. Pode ser usado até certo ponto em pacientes com função renal reduzida, mas requer cautela em casos de função hepática reduzida devido ao atraso na excreção.
As principais diferenças entre AF e ICGA são mostradas abaixo.
AF (Angiografia com Fluoresceína)
Peso molecular: 332
Taxa de ligação às proteínas plasmáticas: cerca de 80% → grande extravasamento vascular
Comprimento de onda de excitação/fluorescência: 465–490 nm / 520–530 nm (luz visível)
Principais alvos de imagem: vasos da retina, lesões do EPR, CNV interna
Permeabilidade do EPR: baixa → difícil visualização da coroide
Metabolismo e excreção: excreção renal
ICGA (Angiografia com Verde de Indocianina)
Peso molecular: 775
Taxa de ligação às proteínas plasmáticas: cerca de 98% → pouco extravasamento vascular
Comprimento de onda de excitação/fluorescência: 785 nm / 835 nm (infravermelho próximo)
Principal alvo de imagem: Vasos coroidais, lesões sub-RPE e BVN
Permeabilidade do RPE: Alta → visualização nítida da coroide
Metabolismo e excreção: Captação hepática → excreção biliar (sem circulação entero-hepática)
Na década de 1960, Fox e Wood aplicaram o ICG pela primeira vez na área oftalmológica. Na década de 1970, seu uso para angiografia fluoresceínica foi relatado e, na década de 1990, com a disseminação da tecnologia digital, a aplicação clínica se consolidou.
A FA é superior na avaliação de distúrbios vasculares da retina e função do RPE, enquanto a ICGA é superior na visualização de vasos coroidais e lesões sub-RPE. Na PCV e doenças com hiperpermeabilidade coroidal (como retinopatia coroidal serosa central), a ICGA é essencial. Frequentemente, ambos são realizados simultaneamente.
A ICGA desempenha um papel diferente em cada subtipo de degeneração macular relacionada à idade.
A ICGA é o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo da vasculopatia coroidal polipoidal. 2) É também o método mais validado para diferenciar entre nAMD típica e vasculopatia coroidal polipoidal/AT1 (pachycóride neovasculopatia tipo 1). 4)
Descreve a extensão e o grau de hiperpermeabilidade vascular coroidal, sendo útil para determinar o local de irradiação da terapia fotodinâmica (PDT). Também é excelente na visualização de vasos coroidais internos dilatados (pachyvessels).
O hemangioma coroidal mostra um padrão de preenchimento característico na ICGA (hiperfluorescência intensa precoce → lavagem tardia).
A neovascularização coroidal ao redor das lacas pode ser visualizada mais claramente do que na angiografia fluoresceínica.
Melhor avaliação da circulação coroidal em comparação com a angiografia fluoresceínica. Também útil na isquemia ocular por arterite de células gigantes (GCA). 5)
Existem dois tipos principais de equipamentos para ICGA.
A maioria dos equipamentos de ambos os tipos permite imagem simultânea com angiografia fluoresceínica (excitação 488 nm).
Para realizar ICGA com segurança, é feita a seguinte preparação 6).
Utiliza-se preparação de ICG (por exemplo, Offsagreen® no Japão).
A midríase é realizada com Mydrin P® ou similar, garantindo midríase suficiente (diâmetro pupilar de 6 mm ou mais é desejável).
Na ICGA, as estruturas vasculares visualizadas diferem conforme a fase de imagem. As principais fases de contraste são mostradas na tabela abaixo.
| Fase | Tempo decorrido | Principais estruturas visualizadas |
|---|---|---|
| Fase inicial | ~2 minutos | Início do enchimento da artéria coroidal e da lâmina capilar coroidal |
| Fase intermediária | 2–10 minutos | Visualização de neovascularização coroidal e vasos anormais |
| Fase tardia | 10–30 minutos | Avaliação do acúmulo de corante e impregnação tecidual. Diferenciação pela fluorescência residual na lesão |
Na fase inicial, o enchimento começa nas artérias ciliares posteriores curtas e flui para a lâmina capilar coroidal. Na fase intermediária, obtém-se uma fluorescência de fundo coroidal homogênea, e na fase tardia, a fluorescência de fundo diminui e os grandes vasos emergem como silhuetas. A impregnação (staining) é útil para diferenciar lesões.
Como a intensidade da fluorescência do ICG diminui exponencialmente ao longo do tempo, é necessário cuidado com a configuração da luz. Geralmente, ajusta-se forte no início da captura, reduz-se quando a fluorescência é confirmada e aumenta-se novamente em direção à fase tardia.
Ao realizar FA e ICGA simultaneamente, a administração é feita sequencialmente (FA → ICG) ou quase simultaneamente. No sistema SLO, ambas as angiografias podem ser realizadas simultaneamente com um único dispositivo.
Pode haver uma leve picada ao injetar o contraste na veia, mas o exame em si é basicamente indolor. São necessárias gotas para dilatar a pupila; após a dilatação, pode ocorrer ofuscamento e visão embaçada para perto por algumas horas. Deve-se evitar dirigir carro ou moto no dia do exame.
No olho normal, na fase inicial, a artéria coroidal → veia → lâmina capilar se enchem nessa ordem, e na fase intermediária, obtém-se fluorescência de fundo uniforme. Na fase tardia, a fluorescência de fundo diminui gradualmente e a silhueta dos grandes vasos aparece. O defeito de janela (window defect) observado na FA não ocorre na ICGA. Isso porque o ICG atravessa o EPR e atinge os vasos coroidais.
Achados Hipofluorescentes
Bloqueio: Bloqueio da fluorescência do ICG por hemorragia espessa, pigmento ou exsudato.
Retardo de enchimento: Atraso na chegada devido à isquemia coroidal. Na arterite de células gigantes (GCA), síndrome do triângulo, arterite de Takayasu.
Defeito de enchimento (não perfusão da coriocapilar): Não perfusão dos capilares coroidais devido a inflamação aguda como APMPPE. Também observado em MEWDS e fase aguda da VKH.
Atrofia coroidal: Na miopia patológica, cicatrizes pós-fotocoagulação, fase tardia da DMRI.
Achados Hiperfluorescentes
Manchamento (staining): Fluorescência alta persistente até a fase tardia. Em cicatrizes e alterações da membrana de Bruch.
Manchamento tecidual: Extravasamento lento para fora dos vasos e acúmulo no tecido.
Aumento da permeabilidade vascular: Hiperfluorescência dos vasos coroidais associada a paquicoroide. Típico na retinocoroidopatia serosa central e na vasculopatia coroidal polipoidal.
Anormalidades Morfológicas
Dilatação polipoidal: Hiperfluorescência nodular precoce característica da vasculopatia coroidal polipoidal. Mostra washout na fase tardia.
Rede vascular anormal (BVN): Visualização da rede vascular ramificada que precede a vasculopatia coroidal polipoidal.
Rede de neovascularização coroidal: Estrutura reticular hiperfluorescente que persiste até as fases tardias na neovascularização macular tipo 1 da degeneração macular relacionada à idade.
Organizar sistematicamente a diferenciação entre hipofluorescência e hiperfluorescência.
| Classificação | Mecanismo | Doenças representativas |
|---|---|---|
| Hipofluorescência: Bloqueio de fluorescência | Hemorragia espessa, manchas brancas ou pigmentação bloqueiam ICG | Hemorragia macular, exsudatos duros, nevo coroidal |
| Hipofluorescência: Retardo de enchimento | Perfusão arterial coroidal reduzida | Arterite de células gigantes, síndrome triangular, arterite de Takayasu |
| Hipofluorescência: Não perfusão da coriocapilar | Não enchimento da lâmina coriocapilar | APMPPE, MEWDS, fase aguda de VKH |
| Hipofluorescência: Atrofia coroidal | Afinamento do estroma coroidal | Miopia patológica, cicatriz pós-fotocoagulação, DMRI tardia |
| Hiperfluorescência: Aumento da permeabilidade vascular | Extravasamento de vasos coroidais dilatados | CSC, vasos coroidais dilatados ao redor de PCV |
| Hiperfluorescência: Dilatação polipoide | Dilatação nodular da BVN | PCV (hiperfluorescência nodular precoce → lavagem tardia) |
| Hiperfluorescência: Neovascularização coroidal | Acúmulo de ICG na MNV | DMRI Tipo 1, Tipo 2, Tipo 3 |
| Hiperfluorescência: Staining / tissue staining | Acúmulo de corante no tecido | Cicatriz, alterações da membrana de Bruch, drusas |
O acúmulo de lipídios na membrana de Bruch leva a áreas onde o ICG não consegue atingir adequadamente o EPR. Essas áreas são observadas como pontos hipofluorescentes locais na fase tardia da ICGA (ASHS-LIA: área de hipofluorescência tardia diminuída após angiografia com ICG). 4) Este achado é importante para a compreensão da patologia da degeneração macular relacionada à idade e da coroidopatia polipoidal.
A ICGA é um exame relativamente seguro, mas como é um medicamento intravenoso, podem ocorrer efeitos colaterais. De acordo com o relatório de Hope-Ross (1994), a frequência total de efeitos colaterais é de aproximadamente 0,15%, e o choque anafilático grave é de aproximadamente 0,05%. A frequência dos principais efeitos colaterais é mostrada na tabela abaixo.
| Gravidade | Sintomas | Frequência (Aproximada) |
|---|---|---|
| Leve | Náusea, vômito, sensação de calor | Aproximadamente 0,15% |
| Moderado | Urticária, febre, flutuações na pressão arterial | Aproximadamente 0,2% |
| Grave | Choque anafilático | Aproximadamente 0,05% |
Como referência, o FA tem um risco de morte relatado de cerca de 1 em 200.000 pessoas 5), e o ICGA requer gerenciamento de risco semelhante.
Após o exame, meça a pressão arterial e confirme a condição do paciente antes de permitir a saída 6). Se ocorrerem efeitos colaterais, recomenda-se relatá-los 6).
As preparações de ICG (como Ophthagreen®) contêm iodeto de sódio como estabilizante. Se houver histórico de alergia ao iodo, o ICGA é contraindicação absoluta, e o histórico de alergia deve ser verificado antes do procedimento. Em alguns casos, pode-se considerar a troca para verde de cianina infravermelho sem iodo.
O ICG é um corante cianina anfifílico com peso molecular de 775. Abaixo estão as características farmacológicas do ICG e sua comparação com o FA.
A rede vascular anormal (BVN) é detectada como fluxo sanguíneo alto na OCTA, mas a ICGA é superior na detecção de lesões polipoides. 2) O fluxo sanguíneo relativamente lento dentro do pólipo e a alta retenção intravascular do ICG, que torna o preenchimento mais nítido ao longo do tempo, permitem a visualização do pólipo na fase tardia.
TelCaps (Anomalias Capilares Telangiectásicas) são anomalias capilares grandes (diâmetro ≥150 μm) com alta afinidade por ICG. 1) São lesões difíceis de detectar por FA ou OCTA e são consideradas uma causa de edema macular resistente ao tratamento anti-VEGF.
Perrin e Porter (2024) relataram uma série de casos de fotocoagulação guiada por ICGA para TelCaps (TelCaps PDT). 1) Em 13 olhos com edema macular diabético, a fotocoagulação direcionada aos TelCaps resultou em melhora significativa ao longo de 2 anos. Atualmente, um ensaio clínico randomizado prospectivo com 270 pacientes está em andamento na França.
Esforços estão sendo feitos para permitir o diagnóstico de vasculopatia coroidal polipoidal em instalações onde a ICGA não está disponível.
Cheung et al. (2025) relataram que a AUC dos critérios diagnósticos baseados em OCT sem ICGA foi de 0,90. 4) Esses critérios combinam achados de paquicoroide na OCT (espessamento coroidal, alterações semelhantes à coriorretinopatia serosa central e achados equivalentes à BVN).
No entanto, atualmente isso não substitui a ICGA, e a ICGA ainda é necessária para o diagnóstico definitivo de vasculopatia coroidal polipoidal.
A diferenciação automática entre vasculopatia coroidal polipoidal e degeneração macular relacionada à idade usando análise de aprendizado de máquina de imagens de OCT está sendo pesquisada, 2) e espera-se sua aplicação prática como ferramenta de auxílio diagnóstico.
A ICGA ainda é necessária para o diagnóstico definitivo da vasculopatia coroidal polipoidal. Embora a OCTA seja superior na detecção de BVN e avaliação do fluxo sanguíneo, a ICGA é relatada como superior na sensibilidade de detecção de lesões polipoides. 2) O desenvolvimento de critérios diagnósticos não baseados em ICGA está em andamento (AUC 0,90), mas atualmente a ICGA é indispensável para o diagnóstico padrão da vasculopatia coroidal polipoidal.
