การตรวจหลอดเลือดด้วยสีอินโดไซยานีนกรีน (Indocyanine Green Angiography; ICGA) คือการตรวจหลอดเลือดจอประสาทตาแบบเรืองแสง โดยฉีดสี ICG ทางหลอดเลือดดำและถ่ายภาพจอประสาทตาด้วยแสงอินฟราเรดใกล้ ช่วยให้เห็นรายละเอียดของหลอดเลือดคอรอยด์ซึ่งยากต่อการมองเห็นด้วยการตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี (FA)
ICG (อินโดไซยานีนกรีน) เป็นสีที่ละลายน้ำได้ สีเขียวอมน้ำเงินเข้ม มีน้ำหนักโมเลกุลประมาณ 775 (ประมาณ 2.3 เท่าของน้ำหนักโมเลกุลฟลูออเรสซีนที่ใช้ใน FA ซึ่งประมาณ 332) คุณสมบัติทางแสงต่อไปนี้เป็นประโยชน์ต่อการตรวจหลอดเลือดคอรอยด์:
ในขณะที่ FA ใช้แสงที่มองเห็นได้ที่มีความยาวคลื่นกระตุ้น 465–490 นาโนเมตร และแสงฟลูออเรสเซนต์ 520–530 นาโนเมตร รังสีอินฟราเรดใกล้ของ ICGA จะถูกดูดซับโดยเมลานินของ RPE ได้น้อย คุณสมบัติความยาวคลื่นนี้ทำให้สามารถมองเห็นรอยโรคใต้ RPE และคอรอยด์ที่ยากต่อการตรวจพบด้วย FA
หลังจากให้ยา ความเข้มข้นของ ICG ในพลาสมาจะลดลงแบบเอกซ์โพเนนเชียล ครึ่งชีวิตสั้นประมาณ 3–4 นาที ถูกจับโดยเซลล์เนื้อเยื่อตับและขับออกทางน้ำดีโดยไม่ถูกเมแทบอลิซึม (ไม่มีการหมุนเวียนของลำไส้และตับ) เส้นทางเมแทบอลิซึมแตกต่างจาก FA ซึ่งขับออกทางไต สามารถใช้ได้ในระดับหนึ่งในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่อง แต่ต้องระมัดระวังในผู้ที่มีการทำงานของตับบกพร่องเนื่องจากการขับออกล่าช้า
ความแตกต่างหลักระหว่าง FA และ ICGA แสดงไว้ด้านล่าง
FA (การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน)
น้ำหนักโมเลกุล: 332
อัตราการจับกับโปรตีนในพลาสมา: ประมาณ 80% → มีการรั่วออกนอกหลอดเลือดมาก
ความยาวคลื่นกระตุ้น/ฟลูออเรสเซนต์: 465–490 นาโนเมตร / 520–530 นาโนเมตร (แสงที่มองเห็นได้)
เป้าหมายการถ่ายภาพหลัก: หลอดเลือดจอประสาทตา รอยโรค RPE, CNV ชั้นใน
การซึมผ่านของ RPE: ต่ำ → ยากต่อการมองเห็นคอรอยด์
เมแทบอลิซึมและการขับออก: ขับออกทางไต
ICGA (การตรวจหลอดเลือดด้วยอินโดไซยานีนกรีน)
น้ำหนักโมเลกุล: 775
อัตราการจับกับโปรตีนในพลาสมา: ประมาณ 98% → มีการรั่วออกนอกหลอดเลือดน้อย
ความยาวคลื่นกระตุ้น/ฟลูออเรสเซนต์: 785 นาโนเมตร / 835 นาโนเมตร (ช่วงอินฟราเรดใกล้)
เป้าหมายการถ่ายภาพหลัก: หลอดเลือดคอรอยด์ รอยโรคใต้ RPE และ BVN
การซึมผ่านของ RPE: สูง → การมองเห็นคอรอยด์ชัดเจน
เมแทบอลิซึมและการขับถ่าย: การดูดซึมที่ตับ → การขับถ่ายทางน้ำดี (ไม่มีการหมุนเวียนของลำไส้และตับ)
ในทศวรรษ 1960 Fox และ Wood ได้นำ ICG มาใช้ในสาขาจักษุวิทยาเป็นครั้งแรก ในทศวรรษ 1970 มีรายงานการใช้ในการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน และในทศวรรษ 1990 ด้วยการแพร่หลายของเทคโนโลยีดิจิทัล การประยุกต์ใช้ทางคลินิกจึงเกิดขึ้นอย่างเต็มรูปแบบ
ICGA มีบทบาทแตกต่างกันในแต่ละชนิดย่อยของจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ
ICGA เป็นมาตรฐานทองคำสำหรับการวินิจฉัยที่แน่ชัดของโรคหลอดเลือดคอรอยด์โป่งพอง 2) นอกจากนี้ยังเป็นวิธีการที่ได้รับการตรวจสอบมากที่สุดในการแยกความแตกต่างระหว่าง nAMD ทั่วไปกับโรคหลอดเลือดคอรอยด์โป่งพอง/AT1 (pachychoroid neovasculopathy type 1) 4)
แสดงขอบเขตและระดับของการซึมผ่านสูงของหลอดเลือดคอรอยด์ มีประโยชน์ในการกำหนดตำแหน่งฉายแสงของการรักษาด้วยแสงไดนามิก (PDT) นอกจากนี้ยังดีเยี่ยมในการแสดงภาพหลอดเลือดคอรอยด์ชั้นในที่ขยาย (pachyvessels)
ฮีแมงจิโอมาคอรอยด์แสดงรูปแบบการเติมที่ลักษณะเฉพาะใน ICGA (การเรืองแสงสูงรุนแรงในระยะแรก → การชะล้างในระยะหลัง)
สามารถมองเห็นเส้นเลือดใหม่ใต้จอประสาทตารอบรอยแตกแลกเกอร์ได้ชัดเจนกว่าการตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี
ประเมินการไหลเวียนเลือดคอรอยด์ได้ดีกว่าการตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี นอกจากนี้ยังมีประโยชน์ในภาวะขาดเลือดของตาที่เกิดจากหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดจีแคนต์เซลล์ (GCA) 5)
อุปกรณ์ถ่ายภาพ ICGA มีหลักๆ 2 ชนิด
อุปกรณ์ส่วนใหญ่ทั้งสองชนิดสามารถถ่ายภาพพร้อมกันกับฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี (กระตุ้น 488 นาโนเมตร) ได้
เพื่อทำ ICGA อย่างปลอดภัย ต้องเตรียมการดังนี้ 6)
ใช้ยาเตรียม ICG (เช่น Offsagreen® ในญี่ปุ่น)
การขยายม่านตาทำได้ด้วย Mydrin P® หรือยาที่คล้ายกัน โดยให้แน่ใจว่าม่านตาขยายเพียงพอ (เส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตา 6 มม. ขึ้นไปเป็นที่ต้องการ)
ในการตรวจ ICGA โครงสร้างหลอดเลือดที่มองเห็นจะแตกต่างกันไปตามระยะการถ่ายภาพ ระยะการให้สารทึบรังสีหลักแสดงในตารางด้านล่าง
| ระยะ | เวลาที่ผ่านไป | โครงสร้างหลักที่มองเห็น |
|---|---|---|
| ระยะต้น | ~2 นาที | เริ่มการเติมของหลอดเลือดแดงคอรอยด์และหลอดเลือดฝอยคอรอยด์ |
| ระยะกลาง | 2–10 นาที | การมองเห็นเส้นเลือดใหม่ของคอรอยด์และหลอดเลือดผิดปกติ |
| ระยะปลาย | 10–30 นาที | การประเมินการสะสมของสีและการย้อมเนื้อเยื่อ การแยกความแตกต่างโดยการเรืองแสงที่เหลืออยู่ของรอยโรค |
ในระยะต้น การเติมเริ่มจากหลอดเลือดแดงซิลิอารีส่วนหลังสั้นและไหลเข้าสู่แผ่นหลอดเลือดฝอยคอรอยด์ ในระยะกลาง จะได้การเรืองแสงพื้นหลังของคอรอยด์ที่สม่ำเสมอ และในระยะปลาย การเรืองแสงพื้นหลังจะลดลงและหลอดเลือดขนาดใหญ่ปรากฏเป็นเงา การย้อม (staining) มีประโยชน์ในการแยกแยะรอยโรค
เนื่องจากความเข้มของการเรืองแสงของ ICG ลดลงแบบเอกซ์โพเนนเชียลตามเวลา จึงต้องระมัดระวังในการตั้งค่าแสง โดยทั่วไปจะตั้งค่าให้แรงเมื่อเริ่มถ่ายภาพ ลดลงเมื่อยืนยันการเรืองแสง และเพิ่มขึ้นอีกครั้งเมื่อเข้าสู่ระยะปลาย
เมื่อทำ FA และ ICGA พร้อมกัน จะให้สารตามลำดับ (FA → ICG) หรือเกือบพร้อมกัน ในระบบ SLO สามารถถ่ายภาพหลอดเลือดทั้งสองแบบพร้อมกันได้ด้วยเครื่องเดียว
อาจมีอาการเจ็บแปลบเล็กน้อยเมื่อฉีดสารทึบรังสีเข้าหลอดเลือดดำ แต่การตรวจ本身ไม่เจ็บปวดโดยพื้นฐาน จำเป็นต้องใช้ยาหยอดตาขยายม่านตา หลังขยายม่านตา อาจมีอาการแสบตาและตามัวในระยะใกล้เป็นเวลาหลายชั่วโมง ควรหลีกเลี่ยงการขับรถยนต์หรือรถจักรยานยนต์ในวันที่ตรวจ
ในตาปกติ ในระยะแรก หลอดเลือดแดงคอรอยด์ → หลอดเลือดดำ → แผ่นเส้นเลือดฝอยจะเติมตามลำดับ และในระยะกลาง จะได้ฟลูออเรสเซนซ์พื้นหลังที่สม่ำเสมอ ในระยะหลัง ฟลูออเรสเซนซ์พื้นหลังจะค่อยๆ ลดลง และเห็นเงาของหลอดเลือดขนาดใหญ่ ข้อบกพร่องของหน้าต่าง (window defect) ที่สังเกตได้ใน FA จะไม่เกิดขึ้นใน ICGA เนื่องจาก ICG ทะลุผ่าน RPE และไปถึงหลอดเลือดคอรอยด์
ลักษณะฟลูออเรสเซนซ์ต่ำ
การปิดกั้น (blocking): การปิดกั้นฟลูออเรสเซนซ์ของ ICG โดยเลือดออกหนา เม็ดสี หรือสารคัดหลั่ง
การเติมล่าช้า: การมาถึงล่าช้าเนื่องจากภาวะขาดเลือดของคอรอยด์ ใน GCA, กลุ่มอาการสามเหลี่ยม, หลอดเลือดแดงอักเสบ Takayasu
ข้อบกพร่องในการเติม (choriocapillaris non-perfusion): การไม่เติมของเส้นเลือดฝอยคอรอยด์เนื่องจากการอักเสบเฉียบพลัน เช่น APMPPE พบได้ใน MEWDS และระยะเฉียบพลันของ VKH
ฝ่อของคอรอยด์: ในสายตาสั้นทางพยาธิวิทยา, แผลเป็นหลังการจี้ด้วยแสง, ระยะปลายของ AMD
ลักษณะฟลูออเรสเซนซ์สูง
การย้อมสี (staining): ฟลูออเรสเซนซ์สูงที่คงอยู่จนถึงระยะหลัง ในแผลเป็นและการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบรูช
การย้อมเนื้อเยื่อ (tissue staining): การรั่วซึมช้าๆ ออกนอกหลอดเลือดและสะสมในเนื้อเยื่อ
การเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือด: ฟลูออเรสเซนซ์สูงของหลอดเลือดคอรอยด์ที่สัมพันธ์กับ pachychoroid พบได้ทั่วไปในจอประสาทตาคอรอยด์อักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลางและโรคหลอดเลือดคอรอยด์ชนิดโพลิป
ความผิดปกติทางรูปร่าง
การขยายตัวแบบโพลิป: ฟลูออเรสเซนซ์สูงแบบก้อนกลมในระยะแรกที่เป็นลักษณะเฉพาะของโรคหลอดเลือดคอรอยด์ชนิดโพลิป แสดงการชะล้าง (washout) ในระยะหลัง
โครงข่ายหลอดเลือดผิดปกติ (BVN): การเห็นโครงข่ายหลอดเลือดที่แตกแขนงซึ่งเกิดขึ้นก่อนโรคหลอดเลือดคอรอยด์ชนิดโพลิป
เครือข่ายหลอดเลือดใหม่คอรอยด์: โครงสร้างร่างแหเรืองแสงสูงที่คงอยู่จนถึงระยะปลายในหลอดเลือดใหม่จอประสาทตาชนิดที่ 1 ของจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ
จัดระบบการแยกความแตกต่างระหว่างการเรืองแสงต่ำและการเรืองแสงสูงอย่างเป็นระบบ
| การจำแนก | กลไก | โรคที่เป็นตัวแทน |
|---|---|---|
| การเรืองแสงต่ำ: การปิดกั้นการเรืองแสง | เลือดออกหนา จุดขาว หรือเม็ดสีปิดกั้น ICG | เลือดออกจอประสาทตา จุดขาวแข็ง ปานคอรอยด์ |
| การเรืองแสงต่ำ: การเติมช้า | การไหลเวียนเลือดแดงคอรอยด์ลดลง | หลอดเลือดแดงอักเสบเซลล์ยักษ์, กลุ่มอาการสามเหลี่ยม, หลอดเลือดแดงอักเสบ Takayasu |
| การเรืองแสงต่ำ: การไม่ไหลเวียนของคอริโอแคปิลลาริส | การไม่เติมของแผ่นคอริโอแคปิลลาริส | APMPPE, MEWDS, ระยะเฉียบพลันของ VKH |
| การเรืองแสงลดลง: ฝ่อของคอรอยด์ | ความบางของเนื้อคอรอยด์ | สายตาสั้นทางพยาธิวิทยา, แผลเป็นหลังการจี้แข็งด้วยแสง, AMD ระยะปลาย |
| การเรืองแสงเพิ่มขึ้น: การซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น | การรั่วจากหลอดเลือดคอรอยด์ที่ขยาย | CSC, หลอดเลือดคอรอยด์ขยายรอบ PCV |
| การเรืองแสงเพิ่มขึ้น: การขยายแบบโพลิปอยด์ | การขยายแบบปุ่มจาก BVN | PCV (การเรืองแสงแบบปุ่มในระยะแรก → การชะล้างในระยะปลาย) |
| การเรืองแสงเพิ่มขึ้น: หลอดเลือดใหม่ในคอรอยด์ | การสะสมของ ICG ใน MNV | AMD ชนิด 1, ชนิด 2, ชนิด 3 |
| การเรืองแสงเพิ่มขึ้น: การย้อมสี / การย้อมสีเนื้อเยื่อ | การสะสมของสีในเนื้อเยื่อ | แผลเป็น, การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบรูค, ดรูเซน |
การสะสมของไขมันในเยื่อบรูคทำให้เกิดบริเวณที่ ICG ไม่สามารถไปถึง RPE ได้อย่างเหมาะสม บริเวณนี้จะสังเกตเห็นเป็นจุดเรืองแสงลดลงเฉพาะที่ในระยะปลายของ ICGA (ASHS-LIA: บริเวณที่มีการเรืองแสงลดลงในระยะปลายหลังการตรวจหลอดเลือดด้วย ICG) 4) ผลการตรวจนี้มีความสำคัญในการทำความเข้าใจพยาธิสภาพของจอประสาทตาเสื่อมตามอายุและโรคคอรอยด์โพลิปอยด์
ICGA เป็นการตรวจที่ค่อนข้างปลอดภัย แต่เนื่องจากเป็นยาฉีดเข้าหลอดเลือดดำ จึงอาจเกิดผลข้างเคียงได้ ตามรายงานของ Hope-Ross (1994) ความถี่รวมของผลข้างเคียงอยู่ที่ประมาณ 0.15% และภาวะช็อกจากภูมิแพ้รุนแรงอยู่ที่ประมาณ 0.05% ความถี่ของผลข้างเคียงหลักแสดงในตารางด้านล่าง
| ระดับความรุนแรง | อาการ | ความถี่ (โดยประมาณ) |
|---|---|---|
| เล็กน้อย | คลื่นไส้ อาเจียน รู้สึกร้อน | ประมาณ 0.15% |
| ปานกลาง | ลมพิษ ไข้ ความดันโลหิตผันผวน | ประมาณ 0.2% |
| รุนแรง | ภาวะช็อกจากภูมิแพ้ | ประมาณ 0.05% |
สำหรับการอ้างอิง FA มีรายงานความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตประมาณ 1 ใน 200,000 คน 5) และ ICGA ก็ต้องมีการจัดการความเสี่ยงในระดับเดียวกัน
หลังจากตรวจเสร็จ ให้วัดความดันโลหิตและยืนยันอาการของผู้ป่วยก่อนอนุญาตให้ออกจากห้อง 6) หากเกิดผลข้างเคียง แนะนำให้รายงาน 6)
ยาเตรียม ICG (เช่น Ophthagreen®) มีโซเดียมไอโอไดด์เป็นสารทำให้คงตัว หากมีประวัติแพ้ไอโอดีน ICGA ถือเป็นข้อห้ามใช้เด็ดขาด และต้องตรวจสอบประวัติการแพ้ก่อนทำหัตถการ ในบางกรณีอาจพิจารณาเปลี่ยนไปใช้สีย้อมอินฟราเรดไซยานีนกรีนที่ไม่มีไอโอดีน
ICG เป็นสีย้อมไซยานีนชนิดแอมฟิฟิลิกที่มีน้ำหนักโมเลกุล 775 ด้านล่างนี้คือคุณสมบัติทางเภสัชวิทยาของ ICG และการเปรียบเทียบกับ FA
เครือข่ายหลอดเลือดผิดปกติ (BVN) ถูกตรวจพบว่าเป็นการไหลเวียนเลือดสูงใน OCTA แต่ ICGA เหนือกว่าในการตรวจหารอยโรคโพลิป 2) การไหลเวียนเลือดที่ค่อนข้างช้าภายในโพลิป และการกักเก็บ ICG ในหลอดเลือดสูงซึ่งทำให้การเติมเต็มชัดเจนขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป ทำให้สามารถถ่ายภาพโพลิปในระยะปลายได้
TelCaps (ความผิดปกติของเส้นเลือดฝอยขยาย) เป็นความผิดปกติของเส้นเลือดฝอยขนาดใหญ่ (เส้นผ่านศูนย์กลาง ≥150 ไมครอน) ที่มีความสัมพันธ์สูงกับ ICG 1) เป็นรอยโรคที่ตรวจพบได้ยากด้วย FA หรือ OCTA และถือเป็นสาเหตุหนึ่งของอาการบวมน้ำที่จุดรับภาพที่ดื้อต่อการรักษาด้วย anti-VEGF
Perrin และ Porter (2024) รายงานชุดผู้ป่วยของการจี้ด้วยแสงภายใต้การนำของ ICGA สำหรับ TelCaps (TelCaps PDT) 1) ในดวงตา 13 ข้างที่มีอาการบวมน้ำที่จุดรับภาพจากเบาหวาน การจี้ด้วยแสงที่กำหนดเป้าหมาย TelCaps ส่งผลให้มีการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญเป็นเวลา 2 ปี ปัจจุบัน การทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมไปข้างหน้าในผู้ป่วย 270 รายกำลังดำเนินการในฝรั่งเศส
มีความพยายามเพื่อให้สามารถวินิจฉัยโรคโพลิปอยด์คอรอยด์วาสคูโลพาธีในสถานที่ที่ไม่สามารถทำ ICGA ได้
Cheung และคณะ (2025) รายงานว่า AUC ของเกณฑ์การวินิจฉัยโดยใช้ OCT โดยไม่ใช้ ICGA เท่ากับ 0.90 4) เกณฑ์นี้รวมผลการตรวจ pachychoroid จาก OCT (คอรอยด์หนา การเปลี่ยนแปลงคล้าย central serous chorioretinopathy และผลที่เทียบเท่า BVN)
อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันนี้ยังไม่สามารถทดแทน ICGA ได้ และ ICGA ยังคงจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่ชัดของโรคโพลิปอยด์คอรอยด์วาสคูโลพาธี
กำลังมีการศึกษาการแยกโรคหลอดเลือดคอรอยด์แบบโพลิปอยด์และจอประสาทตาเสื่อมตามอายุโดยอัตโนมัติโดยใช้การวิเคราะห์การเรียนรู้ของเครื่องจากภาพ OCT 2) และคาดว่าจะนำไปใช้เป็นเครื่องมือช่วยวินิจฉัยได้จริง
ICGA ยังคงจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่ชัดของโรคหลอดเลือดคอรอยด์แบบโพลิปอยด์ แม้ว่า OCTA จะดีกว่าในการตรวจหา BVN และประเมินการไหลเวียนเลือด แต่ ICGA รายงานว่ามีความไวในการตรวจหารอยโรคโพลิปมากกว่า 2) การพัฒนาเกณฑ์การวินิจฉัยที่ไม่ใช้ ICGA กำลังดำเนินไป (AUC 0.90) แต่ในปัจจุบัน ICGA ยังคงขาดไม่ได้สำหรับการวินิจฉัยมาตรฐานของโรคหลอดเลือดคอรอยด์แบบโพลิปอยด์
