İndosiyanin yeşili floresan anjiyografi (Indocyanine Green Angiography; ICGA), ICG boyasının damar içine enjekte edilmesi ve fundusun yakın kızılötesi ışıkla fotoğraflanmasıyla yapılan bir floresan anjiyografi testidir. Floresein anjiyografide (FA) görüntülenmesi zor olan koroid damarlarını ayrıntılı olarak incelemeyi sağlar.
ICG (indosiyanin yeşili), koyu yeşil-mavi renkli, suda çözünür bir boyadır ve molekül ağırlığı yaklaşık 775’tir (FA’da kullanılan floreseinin yaklaşık 332’sine kıyasla yaklaşık 2,3 katı). Aşağıdaki optik özellikler koroid anjiyografisi için avantajlıdır.
FA, uyarıcı ışık 465-490 nm ve floresan ışık 520-530 nm olan görünür ışık aralığını kullanırken, ICGA’nın yakın kızılötesi ışığı RPE melanini tarafından kolayca emilmez. Bu dalga boyu özelliği, FA ile görüntülenmesi zor olan RPE altı ve koroid lezyonlarının görselleştirilmesini sağlar.
ICG uygulamasından sonra plazma konsantrasyonu üstel olarak azalır. Yarılanma ömrü yaklaşık 3-4 dakika gibi kısadır, karaciğer parankim hücreleri tarafından alınır ve metabolize edilmeden safra yoluyla atılır (enterohepatik dolaşım yoktur). FA’nın böbrek yoluyla atılmasından farklı bir metabolik yola sahiptir. Böbrek fonksiyonu azalmış hastalarda bir dereceye kadar kullanılabilirken, karaciğer fonksiyon bozukluğunda atılım gecikir, bu nedenle dikkatli olunmalıdır.
FA ve ICGA arasındaki temel farklar aşağıda gösterilmiştir.
FA (Floresein Anjiyografi)
Molekül ağırlığı: 332
Plazma protein bağlanma oranı: Yaklaşık %80 → damar dışına sızıntı fazla
Uyarıcı/floresan dalga boyu: 465-490 nm / 520-530 nm (görünür ışık aralığı)
Ana görüntüleme hedefi: Retina damarları, RPE hasarı, iç katman CNV
RPE geçirgenliği: Düşük → koroid görüntülemesi zor
Metabolizma ve atılım: Böbrek yoluyla atılım
ICGA (İndosiyanin Yeşili Anjiyografi)
Molekül ağırlığı: 775
Plazma protein bağlanma oranı: Yaklaşık %98 → damar dışına sızıntı az
Uyarma/Floresan dalga boyu: 785 nm / 835 nm (yakın kızılötesi bölge)
Ana görüntüleme hedefi: Koroid damarları, RPE altı lezyonlar, BVN
RPE geçirgenliği: Yüksek → koroidin net görüntülenmesi
Metabolizma ve atılım: Karaciğer alımı → safra atılımı (enterohepatik dolaşım yok)
1960’larda Fox ve Wood, ICG’yi oftalmoloji alanında ilk kez uyguladı. 1970’lerde floresein anjiyografide kullanımı rapor edildi ve 1990’larda dijital teknolojinin yaygınlaşmasıyla klinik uygulama hız kazandı.
FA, retina damar bozuklukları ve RPE fonksiyon değerlendirmesinde üstünken, ICGA koroid damarları ve RPE altı lezyonların görüntülenmesinde mükemmeldir. PCV ve koroid damar geçirgenliğinin arttığı hastalıklarda (santral seröz koryoretinopati gibi) ICGA zorunludur. Sıklıkla her iki yöntem aynı anda uygulanır.
Yaşa bağlı makula dejenerasyonunun her alt tipinde ICGA farklı roller üstlenir.
ICGA, polipoidal koroidal vaskülopatinin kesin tanısı için altın standarttır. 2) Ayrıca tipik nAMD ile polipoidal koroidal vaskülopati/AT1 (pachikoroid neovaskülopati tip 1) arasında ayrım yapmak için en doğrulanmış yöntemdir. 4)
Koroidal damar geçirgenlik artışının kapsamını ve derecesini gösterir ve fotodinamik tedavi (PDT) için ışınlama alanının belirlenmesinde faydalıdır. Genişlemiş iç koroidal damarların (pachyvessels) görüntülenmesinde de üstündür.
ICGA karakteristik bir dolum paterni (erken yoğun hiperfloresans → geç yıkanma) gösterir.
Lak çatlakları çevresindeki koroidal neovaskülarizasyon FA’ya göre daha net görüntülenebilir.
Koroid dolaşımı FA’ya göre daha iyi değerlendirilir. Dev hücreli arterit (GCA) kaynaklı oküler iskemide de faydalıdır. 5)
ICGA görüntüleme cihazları başlıca iki tiptir.
Çoğu cihaz FA (uyarı 488 nm) ile eş zamanlı görüntüleme yapabilmektedir.
ICGA’nın güvenli bir şekilde uygulanması için aşağıdaki hazırlıklar yapılır6).
ICG preparatı (Japonya’da Offsagreen® gibi) kullanılır.
Pupil dilatasyonu Midrin P® gibi bir ajanla yapılır ve yeterli dilatasyon (pupil çapı 6 mm veya daha fazla olması tercih edilir) sağlanır.
ICGA’da görüntüleme fazına göre ortaya çıkan vasküler yapılar farklılık gösterir. Başlıca anjiyografi fazları aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
| Faz | Geçen süre | Başlıca görüntülenen yapılar |
|---|---|---|
| Erken faz | ~2 dakika | Koroid arteri ve koroid kapiller yatağının dolumunun başlaması |
| Orta faz | 2-10 dakika | Koroid neovaskülarizasyonu ve anormal damarların görüntülenmesi |
| Geç faz | 10-30 dakika | Boyanın birikmesi ve doku boyanmasının değerlendirilmesi. Lezyonda kalan floresans ile ayırıcı tanı |
Erken fazda dolum kısa arka siliyer arterlerden başlar ve koroid kapiller yatağına akar. Orta fazda homojen bir koroid arka plan floresansı elde edilir ve geç fazda arka plan floresansı azalarak büyük damarlar siluet olarak belirginleşir. Boyanma (staining) lezyonların ayırıcı tanısında faydalıdır.
ICG’nin floresans yoğunluğu zamanla üstel olarak azaldığından, ışık ayarına dikkat edilmelidir. Genellikle çekim başlangıcında ışık güçlü ayarlanır, floresans görüldüğünde kısılır ve geç faza doğru tekrar artırılır.
FA ve ICGA aynı anda yapılırken, FA ardından ICG sıralı enjeksiyonu veya neredeyse eş zamanlı enjeksiyon yapılır. SLO yönteminde tek bir cihazla her iki anjiyografi aynı anda görüntülenebilir.
Kontrast maddenin damar içine enjeksiyonu sırasında hafif bir batma hissi olabilir, ancak testin kendisi temelde ağrısızdır. Göz bebeğini genişleten damlaların kullanılması gerekir ve göz bebeği genişledikten sonra birkaç saat boyunca parlaklık ve yakın bulanıklık oluşabilir. Test günü araba veya motosiklet kullanmaktan kaçınılmalıdır.
Normal gözde, erken fazda sırasıyla koroid arterleri → venler → koryokapillaris dolar ve orta fazda homojen bir arka plan floresansı elde edilir. Geç fazda arka plan floresansı giderek azalır ve büyük damarların silueti belirginleşir. FA’da gözlenen pencere defekti (window defect) ICGA’da oluşmaz çünkü ICG RPE’yi geçerek koroid damarlarına ulaşır.
Hipofloresan bulgular
Blokaj (blocking): Kalın kanama, pigment veya eksüda nedeniyle ICG floresansının bloke olması.
Dolma gecikmesi: Koroid iskemisine bağlı geç dolum. GCA, üçgen sendromu, Takayasu arteriti.
Dolma defekti (koryokapillaris non-perfüzyonu): APMPPE gibi akut inflamasyona bağlı koroid kapillerlerinin perfüze olmaması. MEWDS ve VKH akut fazında da görülür.
Koroid atrofisi: Patolojik miyopi, fotokoagülasyon sonrası skar, AMD geç evre.
Hiperfloresan bulgular
Boyanma (staining): Geç faza kadar süren hiperfloresans. Skar, Bruch membran değişiklikleri.
Doku boyanması (tissue staining): Damar dışına yavaş sızıntı ve dokuda birikim.
Damar geçirgenliğinde artış: Pakikoroide bağlı koroid damarlarında hiperfloresans. Santral seröz koryoretinopati ve polipoidal koroidal anjiyopatide tipiktir.
Morfolojik anormallikler
Polipoidal dilatasyon: Polipoidal koroidal anjiyopatinin karakteristik erken nodüler hiperfloresansı. Geç fazda yıkanma (washout) gösterir.
Anormal damar ağı (BVN): Polipoidal koroidal anjiyopatiden önce gelen dallanan vasküler ağın görüntülenmesi.
Koroid neovasküler ağ: Yaşa bağlı makula dejenerasyonu Tip 1 makula neovaskülarizasyonunda geç döneme kadar devam eden yüksek floresanslı ağsı yapı.
Düşük ve yüksek floresansın ayırıcı tanısını sistematik olarak düzenleyin.
| Sınıflandırma | Mekanizma | Temsili hastalıklar |
|---|---|---|
| Düşük floresans: Floresans blokajı | Kalın kanama, beyaz lekeler veya pigmentasyon ICG’yi bloke eder | Makula kanaması, sert eksüdalar, koroid nevüsü |
| Düşük floresans: Dolum gecikmesi | Koroid arter perfüzyonunda azalma | Dev hücreli arterit, üçgen sendromu, Takayasu arteriti |
| Düşük floresans: Koryokapillaris non-perfüzyonu | Koroid kapiller tabakasının dolmaması | APMPPE, MEWDS, VKH akut faz |
| Hipofloresans: Koroid atrofisi | Koroid stromasının incelmesi | Patolojik miyopi, fotokoagülasyon sonrası skar, geç evre AMD |
| Hiperfloresans: Vasküler geçirgenlik artışı | Genişlemiş koroid damarlarından sızıntı | CSC, PCV çevresinde dilate koroid damarları |
| Hiperfloresans: Polipoid dilatasyon | BVN’den nodüler dilatasyon | PCV (erken nodüler hiperfloresans → geç yıkanma) |
| Hiperfloresans: Koroidal neovaskülarizasyon | MNV’de ICG birikimi | AMD Tip 1, Tip 2, Tip 3 |
| Hiperfloresans: staining/doku boyanması | Dokuda boya birikimi | Skar, Bruch membran değişiklikleri, drusen |
Bruch membranında lipid birikimi, ICG’nin RPE’ye uygun şekilde ulaşamadığı alanlar oluşturur. Bu alanlar ICGA’nın geç fazında lokal hipofloresan noktalar (ASHS-LIA) olarak gözlenir. 4) Bu bulgu, yaşa bağlı makula dejenerasyonu ve polipoidal koroidal vaskülopatinin patofizyolojisini anlamada önemlidir.
ICGA nispeten güvenli bir testtir, ancak intravenöz enjeksiyon nedeniyle yan etkiler oluşabilir. Hope-Ross (1994) raporuna göre toplam yan etki sıklığı yaklaşık %0.15, ciddi anafilaktik şok ise yaklaşık %0.05’tir. Başlıca yan etkilerin sıklığı aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
| Şiddet | Belirtiler | Sıklık (yaklaşık) |
|---|---|---|
| Hafif | Bulantı, kusma, sıcaklık hissi | Yaklaşık %0.15 |
| Orta | Ürtiker, ateş, kan basıncı dalgalanmaları | Yaklaşık %0.2 |
| Ciddi | Anafilaktik şok | Yaklaşık %0.05 |
Referans olarak, FA’da ölüm riskinin yaklaşık 200.000’de 1 olduğu bildirilmiştir 5) ve ICGA da benzer risk yönetimi gerektirir.
İnceleme sonrasında da kan basıncı ölçülür, hastanın durumu kontrol edilir ve ardından odadan çıkmasına izin verilir 6). Yan etki yaşanması durumunda, yan etki bildirimi yapılması önerilir 6).
ICG preparatları (Ophthagreen® gibi) stabilizatör olarak sodyum iyodür içerir. İyot alerjisi öyküsü varsa ICGA mutlak kontrendikedir ve uygulama öncesinde mutlaka alerji öyküsü sorgulanmalıdır. Bazı durumlarda iyot içermeyen infrared cyanine green’e geçiş düşünülebilir.
ICG, molekül ağırlığı 775 olan amfifilik bir siyanin boyasıdır. Aşağıda, ICG’nin farmakolojik özellikleri ve FA ile karşılaştırması sunulmuştur.
Anormal vasküler ağ (BVN) OCTA’da yüksek akım olarak tespit edilir, ancak polip lezyonlarının saptanmasında ICGA üstündür. 2) Polip içindeki kan akışının nispeten yavaş olması ve ICG’nin damar içinde yüksek kalma süresi, zamanla dolumun belirginleşmesini ve geç fazda polipin görüntülenmesini sağlar.
TelCaps (Telanjiektatik Kapiller Anomaliler), ICG’ye yüksek afiniteye sahip büyük kapiller anomalilerdir (çap ≥150 μm). 1) FA veya OCTA ile tespit edilmesi zor olan bu lezyonlar, anti-VEGF tedavisine dirençli makula ödeminin bir nedeni olarak dikkat çekmektedir.
Perrin ve Porter (2024), ICGA kılavuzluğunda fotokoagülasyon (TelCaps PDT) uyguladıkları bir vaka serisini bildirdi. 1) Diyabetik makula ödemi olan 13 gözde, TelCaps hedefli fotokoagülasyon iki yıl boyunca anlamlı iyileşme sağladı. Şu anda Fransa’da 270 kişilik prospektif bir randomize kontrollü çalışma devam etmektedir.
ICGA’nın uygulanamadığı merkezlerde polipoidal koroidopati tanısını mümkün kılmak için çalışmalar devam etmektedir.
Cheung ve ark. (2025), OCT tabanlı ICGA dışı tanı kriterlerinin AUC’sinin 0,90 olduğunu bildirdi. 4) Bu kriterler, OCT’de pachikoroid bulgularının (koroid kalınlaşması, santral seröz koryoretinopati benzeri değişiklikler, BVN’ye eşdeğer bulgular) bir kombinasyonudur.
Bununla birlikte, şu anda ICGA’nın yerini tutmamaktadır ve polipoidal koroidopatinin kesin tanısı için ICGA hala gereklidir.
OCT görüntülerinin makine öğrenimi analizi kullanılarak polipoidal koroidal vaskülopati ve yaşa bağlı makula dejenerasyonunun otomatik ayırıcı tanısı araştırılmakta olup 2) tanı destek aracı olarak pratik kullanıma girmesi beklenmektedir.
Polipoidal koroidal vaskülopatinin kesin tanısı için ICGA hala gereklidir. OCTA, BVN tespiti ve kan akımı değerlendirmesinde üstün olmakla birlikte, polip lezyonlarının tespit duyarlılığında ICGA’nın üstün olduğu bildirilmiştir. 2) ICGA dışı tanı kriterlerinin geliştirilmesi devam etmekle birlikte (AUC 0.90), şu anda standart polipoidal koroidal vaskülopati tanısı için ICGA vazgeçilmezdir.
