Ultrason B-mod muayenesi (göz B-ekosu), ultrason dalgalarının yansıma şiddetini iki boyutlu görüntü olarak gösteren bir tanısal görüntüleme yöntemidir. Proptan gönderilen ultrason dalgaları doku arayüzlerinde yansır ve bu yansıma şiddeti (parlaklık) ile yansıma süresi (doku derinliği) iki boyutlu bir haritaya dönüştürülerek göz içi ve yörünge kesit görüntüleri elde edilir.
Oftalmolojide, saydam ortam bulanıklığı nedeniyle göz içinin görülemediği durumlarda ve yörünge içi lezyonların tanısında kullanılan bir yöntem olarak yerleşmiştir. Kornea bulanıklığı, ileri katarakt, ileri vitreus hemorajisi gibi saydam ortam bulanıklıkları varlığında yarık lamba biyomikroskopisi ve oftalmoskopi ile göz içi gözlemi imkansız hale gelir. Bu gibi durumlarda B-mod ultrason, göz içi yapısal bilgi sağlayan tek görüntüleme yöntemidir.
1956’da Mundt ve Hughes, ultrasonun oftalmolojide ilk uygulamasını bildirmiş ve ardından A-mod ve B-mod olarak gelişim göstermiştir. Günümüzde vitreus, retina, koroid ve yörünge içi yapıların değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmakta olup, oftalmoloji polikliniğinde ve cerrahi öncesi-sonrası yönetimde vazgeçilmez bir tanı aracı haline gelmiştir.
Bu yöntem, esas olarak saydam tabakalarda (kornea, lens, vitreus) bulanıklık olduğu için göz içinin doğrudan görülemediği durumlarda veya yalnızca B-eko ile değerlendirilebilen lezyonlar olduğunda gereklidir. Tipik endikasyonlar arasında ileri vitreus kanaması, olgun katarakt, kornea bulanıklığı olgularında retina dekolmanı veya tümör varlığının doğrulanması, göz içi yabancı cisimlerin lokalizasyonu ve orbital tümörlerin tanısı yer alır. Göz içi doğrudan görülebildiğinde bile, orbital lezyonların ayrıntılı değerlendirilmesi için faydalıdır.
Muayene prensip olarak aşağıdaki adımlarla gerçekleştirilir:
Transpalpebral yaklaşım standarttır, hasta için daha az invaziftir ve çoğu durumda ilk tercihtir. Probun göz küresine baskı yapmaması temel prensiptir ve başın sabitlenmesi önemlidir. Sırtüstü pozisyonda başın yastıkla sabitlenmesi tercih edilir; oturur pozisyonda muayene yapılırken arkadan bir yardımcı tarafından başın sabitlenmesi zorunludur.
| Tarama Yöntemi | Özellikler | Avantajlar | Dezavantajlar |
|---|---|---|---|
| Lineer tarama (elektronik tarama) | Çok sayıda dönüştürücü elektronik olarak anahtarlanarak ultrason ışını hareket ettirilir | Kesintisiz, homojen bir görüntü elde edilir | Prob geniş ve pahalıdır |
| Sektör tarama (mekanik tarama) | Dönüştürücü mekanik olarak yüksek hızda taranır | Prob ucu küçük, tarama kabiliyeti iyi ve ucuzdur | Ön segment çevresinde görüntü kaybı oluşur |
Göz arka segmenti ve orbita değerlendirmesinde günlük olarak sıklıkla sektör tarama kullanılırken, ön segmentin ayrıntılı değerlendirmesi için lineer tarama uygundur.
Standart transpalpebral yaklaşımda (kapalı göz kapağı üzerinden prob uygulanması) damla anestezisi gerekmez ve neredeyse hiç ağrı olmaz. Sadece probun doğrudan kornea üzerine yerleştirildiği yöntem seçildiğinde %0.4 oksibuprokain gibi damla anestezisi uygulanır. Muayene süresi birkaç dakikadır. Kuplaj jel kullanılır ve muayene sonrası silinebilir.
Normal gözde, göz içi lens, retina, koroid ve sklera tek bir tabaka olarak görüntülenir. Göz dışı nispeten homojen bir doku görüntüsü gösterir ve optik sinir düşük parlaklıkta tübüler bir yapı olarak izlenir.
Ultrason parlaklığı, dokuların akustik empedans farkını yansıtır. Yüksek parlaklıktaki eko, akustik empedans farkının büyük olduğu arayüzlerden (sklera, kalsifikasyon, göz içi yabancı cisim vb.) kaynaklanırken, düşük parlaklıktaki eko sıvılardan (normal vitreus, ön kamara sıvısı, kist sıvısı vb.) kaynaklanır.
Oküler B-ultrasonu yorumlarken aşağıdaki 5 noktaya dikkat edilmelidir:
Vitreus kanaması olan gözlerde B-ultrasonda membranöz yüksek ekojeniteli eko görülür. Bunun ayrılmış retina mı yoksa vitreus membranı mı (arka vitreus dekolmanına eşlik eden fibröz membran vb.) olduğunun ayırt edilmesi tedavi stratejisini büyük ölçüde etkiler. Dinamik B-taramanın akut arka vitreus dekolmanı olgularında retina yırtığı saptamada duyarlılığı yaklaşık %96, özgüllüğü yaklaşık %98 olarak bildirilmiştir2). Değerlendirme aşağıdaki üç tanı yönteminin kombinasyonu ile yapılır.
Morfolojik Tanı
Değerlendirme içeriği: Membranöz ekonun optik diske bağlı olup olmadığının kontrol edilmesi
Ayrılmış retinanın özellikleri: Optik diske bağlıdır. Membranöz eko sürekli, düzgün ve kavislidir. Membran kalınlığı sabittir
Vitreus membranının özellikleri: Optik diskle bağlantısı belirsizdir. Kesintili ve düzensiz bir şekil gösterebilir
Kantitatif Tanı (Kazanç Azaltma Yöntemi)
Değerlendirme içeriği: Amplifikasyon hassasiyet ayar düğmesini (kazanç) kademeli olarak azaltırken membran eko kaybolma sırasını gözlemleyin.
Ayrılmış retina özellikleri: Güçlü yansıma nedeniyle kazanç azaltılsa bile eko kalır.
Vitreus membranı özellikleri: Zayıf yansıma nedeniyle kazanç azaltıldığında retina ekosundan önce kaybolur.
Dinamik Tanı (Göz Hareketi)
Değerlendirme içeriği: Hastaya göz hareketi yaptırırken membran eko hareketini gözlemleyin.
Ayrılmış retina özellikleri: Göz hareketiyle birlikte düzenli, pürüzsüz ve sürekli hareket gösterir. Göz hareketi durduğunda hareket de durur.
Vitreus membranı özellikleri: Göz hareketiyle birlikte düzensiz, pürüzlü ve süreksiz hareket gösterir. Göz hareketi durduktan sonra bile yavaş dalgalı hareket kalır (art hareket).
Üç yöntem birleştirilerek ayırt edilir. ① Morfolojik tanı: Ayrılmış retina, optik diske bağlı, pürüzsüz ve düzgün kalınlıkta sürekli bir membran olarak görüntülenir. ② Kazanç azaltma yöntemi: Kazanç kademeli olarak azaltıldığında vitreus membranı önce kaybolur, bu nedenle en son kalan eko retinaya aittir. ③ Göz hareketi: Ayrılmış retina düzenli ve pürüzsüz hareket eder, göz durduğunda durur. Vitreus membranı göz durduktan sonra bile dalgalı art hareket gösterir.
B-ultrason, yalnızca saydam olmayan ortamlı gözlerde değil, aynı zamanda oftalmoskopinin zor olduğu durumlarda da intraoküler ve orbital yapısal bilgi sağlayan önemli bir inceleme yöntemi olarak aşağıdaki klinik durumlarda kullanılır.
B-scan ile doğrulanan bulgulara göre aşağıdaki tedavi veya ileri inceleme seçilir.
| B-scan bulgusu | İlgili tedavi veya ileri inceleme |
|---|---|
| Regmatojen retina dekolmanı | Vitrektomi (vitrektomi, lazer, SF6 gibi gaz tamponadı) veya buckling cerrahisi |
| Traksiyonel retina dekolmanı (diyabetik) | Vitrektomi (traksiyonel membranların çıkarılması, silikon yağı tamponadı vb.) |
| İntraoküler tümör (koroid melanomu şüphesi) | İleri inceleme (floresein anjiyografi, MRI, detaylı ultrason) → Radyoterapi (proton tedavisi, brakiterapi) veya enükleasyon |
| Yörünge tümörü şüphesi | MRI/BT ile ayrıntılı inceleme, biyopsi gerekliliğinin değerlendirilmesi |
| Göz içi yabancı cisim | Yabancı cismin konumu ve malzemesi doğrulandıktan sonra çıkarma ameliyatı düşünülür (manyetik veya manyetik olmayan olmasına göre cerrahi yöntem farklılık gösterir) |
| Sadece vitreus kanaması (retina dekolmanı yok) | Neden araştırması ve takip, kanama emilmezse vitrektomi |
Ultrason B-mod muayenesinin prensibi aşağıdaki gibidir.
| Frekans bandı | Çözünürlük | Penetrasyon | Ana kullanım alanı |
|---|---|---|---|
| 30 MHz ve üzeri | Yüksek | Sığ | Ön segmentin (kornea, iris, lens) ayrıntılı incelenmesi |
| 10-20 MHz | Orta | Orta | Arka segmentin (vitreus, retina, koroid) standart incelenmesi |
| 5-10 MHz | Biraz düşük | Derin | Yörünge içi lezyonların değerlendirilmesi |
Frekans ne kadar yüksekse dalga boyu o kadar kısalır, bu nedenle çözünürlük artar, ancak dokuda zayıflama artar ve ultrasonun derin dokulara ulaşma yeteneği (penetrasyon) azalır. 10 MHz’lik bir prob ile çözünürlük teorik olarak yaklaşık 0.2 mm’dir. Arka segmentin standart değerlendirmesi için yaklaşık 10 MHz’lik problar yaygın olarak kullanılır ve ön segment ultrason biyomikroskopisinde (UBM) 50-80 MHz bandında yüksek frekanslı problar kullanılır.
Renkli Doppler ultrason, normal B-mod görüntüsüne kan akış hızı bilgilerini renk kodlu olarak bindiren bir tekniktir. Orbita içi damarların (oftalmik arter, santral retinal arter, kısa posterior siliyer arter, oftalmik ven) kan akış hızı ve rezistans indeksi (RI) kantitatif olarak değerlendirilebilir. Glokomda, oftalmik arter Doppler dalga formu parametrelerindeki değişikliklerin glokomatöz optik nöropati şiddeti ile korele olduğu bildirilmiş olup, iskemik optik nöropati ve orbita içi vasküler lezyonların değerlendirilmesinde kullanımı araştırılmaktadır.
Vitrektomi sırasında gerçek zamanlı B-mod ultrason kullanımı, traksiyonel membranın soyulma durumunun, silikon yağı dolum durumunun kontrolü ve intraoküler yabancı cisimlerin takibi için faydalı olabilir. Mikroskop altında fundus görüntülemesinin zor olduğu açık göz travması vakalarında yardımcı bir yöntem olarak dikkat çekmektedir.
Ultrason B-mod görüntülerinin otomatik analizinde derin öğrenmenin uygulanması ilerlemektedir ve InceptionV3-Xception füzyon modeli ile retina dekolmanı, vitreus hemorajisi ve intraoküler tümörlerin sınıflandırılmasında 0.97 doğruluk ve 0.999 AUC bildirilmiştir5). Gelecekte, operatör bağımlılığının azalması ve tanısal homojenitenin artması beklenmektedir.
