Temassız tonometre (NCT), göze doğrudan temas etmeden göz içi basıncını ölçebilen bir tonometredir. Hava üfleyerek korneayı düzleştirir ve basıncı, gereken süre veya kuvvetten hesaplar.
Aşağıdaki özellikleri nedeniyle Japonya’da göz poliklinikleri, sağlık taramaları ve check-up merkezlerinde en yaygın tarama tonometresi haline gelmiştir.
Normal göz içi basıncı aralığı 10-21 mmHg olarak kabul edilir1). Japonlarda ortalama göz içi basıncı yaklaşık 14-15 mmHg’dir. Göz içi basıncı, aköz hümör üretimi ve dışa akım direnci arasındaki denge ile belirlenir.
Öte yandan, Goldmann aplanasyon tonometresi (GAT) göz içi basıncı ölçümünde altın standarttır ve NCT’nin ölçüm doğruluğu GAT’den daha düşüktür1). Doğru göz içi basıncı ölçümü gerektiren vakalarda GAT tercih edilir.
NCT, tarama amaçlı bir tonometredir ve GAT’den daha az doğrudur. Özellikle yüksek basınç aralığında daha düşük ölçme eğilimindedir. NCT 22 mmHg veya üzeri gösterirse, GAT ile tekrar ölçüm yapılması gerekir. Tekrar ölçümde yüksek basınç doğrulanırsa, glokom detaylı muayenesi (görme alanı testi ve OCT) yapılır.
NCT ölçüm değerleri aşağıdaki kriterlere göre yorumlanır.
| Göz içi basıncı (mmHg) | Değerlendirme | Yapılacak işlem |
|---|---|---|
| 10-21 | Normal aralık | Takip |
| 22–24 | Yüksek göz içi basıncı şüphesi | Tekrarlı ölçüm → GAT ile yeniden değerlendirme |
| ≥ 25 | Yüksek göz içi basıncı | GAT tekrarı ve ileri tetkik |
| ≤ 9 | Düşük göz içi basıncı şüphesi | Yeniden ölçüm ve ileri inceleme |
Oküler hipertansiyon, göz içi basıncının istatistiksel normal üst sınırını (21 mmHg) aşması ancak optik sinir ve görme alanında anormallik saptanmaması durumudur1).
NCT’nin ölçüm eğilimi göz içi basıncı aralığına göre farklılık gösterir.
Ölçüm hatası 3 mmHg’yi aşarsa yeniden ölçüm gereklidir. Kötü fiksasyon veya göz kapağının iyi açılmaması da hataya neden olabilir.
NCT’nin teorik temeli Imbert-Fick prensibidir. Sonsuz ince ve duvar sertliği olmayan bir küre düz bir yüzeyle basıldığında, basma kuvveti W, basılan alan A ve küre içi basınç Pt arasında W = A × Pt ilişkisi geçerlidir.
GAT, bu prensibi 3.06 mm çapında bir basma prizması ile gerçekleştirir. NCT ise aynı prensibi hava püskürtme ile uygular.
NCT’nin ölçüm süreci aşağıdaki gibidir:
Ölçüm süresi 1-3 ms (milisaniye) gibi çok kısadır. Bu nedenle nabız dalgasından (kalp atışına bağlı göz içi basıncının periyodik dalgalanmaları) kolayca etkilenir.
Santral kornea kalınlığı (CCT), birçok tonometrenin doğruluğunu etkileyen bir parametredir2).
Referans CCT yaklaşık 520 μm’dir. Ancak kornea ödemine bağlı kalınlık artışı bir istisnadır; ödem varlığında kornea yumuşadığı için olduğundan düşük ölçülme söz konusudur ve buna dikkat edilmelidir.
İnce CCT, oküler hipertansiyondan glokoma geçiş riskinin artmasıyla ilişkilidir2). Öte yandan, genel kabul görmüş bir CCT düzeltme formülü bulunmamaktadır ve bireysel ölçümlere düzeltme katsayısı uygulanması önerilmemektedir2).
Korneayı düzleştiren tüm tonometreler, korneanın biyomekanik özelliklerinden etkilenir2). NCT gibi havayla korneayı hızlıca düzleştiren cihazlarda bu etki daha büyüktür2).
Tam tersidir. Kornea inceyse göz içi basıncı gerçek değerden daha düşük (olduğundan düşük) ölçülür. Kalın korneada ise gerçek değerden daha yüksek (olduğundan yüksek) ölçülür. Bu durum sadece GAT’de değil, NCT’de de aynı şekilde ortaya çıkar. CCT için düzeltme formülü oluşturulmadığından, bireysel olarak düzeltme değeri eklenip çıkarılması önerilmez. CCT’nin normal değerden önemli ölçüde saptığı olgularda, daha yüksek doğrulukta bir tonometre kullanımı düşünülmelidir.
Doğru ölçüm değerleri elde etmek için hem hasta hem de muayene eden açısından hazırlık gereklidir.
Hazırlık
Rahatlama: Gerginlik durumunda göz içi basıncı daha yüksek ölçülür. Ölçüm öncesinde hastayı yeterince rahatlatın.
Göz kırpmayı önleme: Hastaya göz kırpmamasını söyleyin.
Göz kapağını açmaya yardım: Göz kapakları ve kirpiklerin ışık yolunu engellememesine ve göz küresine baskı yapılmamasına dikkat ederek göz kapağını açmaya yardımcı olun.
Ölçüm
Hizalama: Joystick’i kullanarak monitörde korneanın konumunu ayarlayın.
Püskürtme: Düğmeye basarak basınçlı havayı püskürtün. Otomatik modellerde, uygun konuma getirildiğinde otomatik olarak püskürtülür.
Tekrarlı ölçüm: En az 3 kez tekrarlayın ve ölçüm hatasının 3 mmHg içinde olduğunu doğrulayın.
Değerin alınması: Ölçüm sonuçlarının ortalamasını veya medyanını kullanın.
NCT ile 22 mmHg veya üzeri yüksek göz içi basıncı tespit edilirse, tekrarlı ölçümle doğrulandıktan sonra GAT ile yeniden test yapın1). GAT ile yüksek basınç doğrulanırsa, glokom ileri tetkiki (görme alanı testi, OCT ile optik sinir ve retina sinir lifi tabakası değerlendirmesi) gerçekleştirin1).
NCT normal aralıkta olsa bile glokomatöz değişiklikler (görme alanı anormalliği, optik disk çukurlaşmasında büyüme vb.) varsa normal basınçlı glokomdan şüphelenin. Göz içi basıncının günlük ve gece dalgalanmalarını değerlendirmek için birden çok zaman noktasında ölçüm veya evde iCare HOME ile 24 saatlik göz içi basıncı ölçümünü düşünün1).
Kornea bulanıklığı, kornea ödemi veya göz kapağını açmada zorluk olan olgularda NCT ile doğru ölçüm zor olduğundan, GAT veya rebound tonometreye (iCare) geçiş düşünülmelidir.
NCT, sağlık taramalarında ve check-up’larda göz içi basıncı taraması için uygundur. Temassız, anestezi gerektirmeyen ve kısa sürede ölçüm yapabildiği için çok sayıda kişiye verimli bir şekilde uygulanabilir.
Aynı hastanın takibinde aynı tonometrenin kullanılması önerilir2). Farklı cihazlar arasındaki ölçüm değerleri doğrudan karşılaştırılamaz.
Göz içi basıncı ölçümleri çeşitli faktörlerden etkilenir. Aşağıda başlıca etkileyen faktörler özetlenmiştir.
| Faktör | Etki Yönü | Açıklama |
|---|---|---|
| İnce kornea (CCT < 520 μm) | Düşük ölçüm | Her 10 μm CCT için yaklaşık 0,2 mmHg değişim2) |
| Kalın kornea (CCT > 520 μm) | Fazla tahmin | Aynı |
| Kornea ödemi | Düşük tahmin | Kalınlık artışına rağmen düşük tahmin |
| Kornea epitel hasarı | Ölçüm doğruluğunda azalma | Yüzey saçılması nedeniyle yansıyan ışık deseninin bozulması |
| Refraktif cerrahi sonrası (LASIK/PRK) | Düşük tahmin | Her 10 μm ablasyon için 0.3-0.4 mmHg daha düşük ölçülür2) |
| Sırtüstü pozisyon | Fazla tahmin | Oturur pozisyona göre 3-5 mmHg daha yüksek |
| Kış | Fazla tahmin | Mevsimsel değişiklikler meydana gelir1) |
| Egzersiz sonrası / Alkol tüketimi | Düşük tahmin eğilimi | Göz içi basıncında düşüşe neden olur |
| Zorlanma / Valsalva manevrası | Fazla tahmin | Rahatlama önemlidir |
Korneal histerezis (CH), korneanın viskoelastik özelliğinin bir göstergesidir. Ocular Response Analyzer (ORA) ile ölçülebilir ve glokom riski için bağımsız bir öngörücü olarak rapor edilmiştir2). NCT, korneayı hızlı bir şekilde düzleştirdiği için bu etkiden kolayca etkilenir2).
LASIK, PRK gibi refraktif cerrahiler sonrasında kornea incelip düzleştiği için göz içi basıncı gerçekte olduğundan daha düşük ölçülür2). Her 10 μm kornea ablasyonu için basıncın 0.3-0.4 mmHg daha düşük ölçüldüğü bildirilmiştir2). Cerrahi sonrası glokom değerlendirmesinde dikkatli görme alanı ve OCT takibi gereklidir.
Sağlıklı bireylerde bile göz içi basıncı gün içinde 4-5 mmHg değişir. Glokom hastalarında bu değişim daha büyük olabilir. Genellikle sabah erken saatlerde yüksek, öğleden sonra ve gece saatlerinde düşme eğilimi vardır, ancak bireysel farklılıklar büyüktür.
Geleneksel NCT’ler, merkezi kornea kalınlığı ve kornea eğriliğinden kolayca etkilenme sınırlamasına sahipti. Buna karşılık, korneanın viskoelastik özelliklerini dikkate alan tonometreler geliştirilmiştir.
Bunların CCT etkisini azaltılmış göz içi basıncı değerleri sağladığı söylenmektedir, ancak GAT ile uyum ilişkisi hakkında daha fazla araştırma devam etmektedir.
Son yıllardaki NCT modellerinde, hava püskürtmesi ile eş zamanlı olarak CCT’yi ölçen ve CCT etkisini düzelterek göz içi basıncı değerini gösteren modellerin sayısı artmaktadır. Düzeltme algoritması modele göre farklılık gösterdiğinden, ölçüm cihazının özelliklerini anladıktan sonra kullanmak önemlidir.
