El tonómetro de no contacto (NCT) es un dispositivo que puede medir la presión intraocular sin tocar directamente el ojo. Aplana la córnea con un chorro de aire y calcula el valor de la presión intraocular a partir del tiempo o la presión requeridos.
Debido a las siguientes características, se ha convertido en el tonómetro de cribado más extendido en consultas oftalmológicas, chequeos médicos y exámenes de salud integral en Japón.
El rango normal de presión intraocular (PIO) se considera entre 10 y 21 mmHg1). La PIO promedio en japoneses es de aproximadamente 14–15 mmHg. La PIO está determinada por el equilibrio entre la producción de humor acuoso y la resistencia a la salida.
Por otro lado, el tonómetro de aplanación de Goldmann (GAT) es el estándar de oro para la medición de la PIO, y la precisión del NCT es inferior a la del GAT1). En casos que requieran una medición precisa de la PIO, se debe seleccionar el GAT.
El NCT es un tonómetro destinado a la detección y es menos preciso que el GAT. Tiende a medir más bajo, especialmente en el rango de PIO alta. Si el NCT muestra 22 mmHg o más, es necesario repetir la medición con GAT. Si se confirma la presión alta en la repetición, se realizará un examen detallado de glaucoma (campo visual, OCT).
Las mediciones del NCT se interpretan según los siguientes criterios.
| PIO (mmHg) | Evaluación | Acción |
|---|---|---|
| 10–21 | Rango normal | Seguimiento |
| 22–24 | Sospecha de hipertensión ocular | Medición repetida → Revisión con GAT |
| ≥ 25 | Hipertensión ocular | Revisión con GAT y examen detallado |
| ≤ 9 | Sospecha de hipotensión ocular | Medición repetida y examen detallado |
La hipertensión ocular es una condición en la que la presión intraocular supera el límite superior normal estadístico (21 mmHg) pero no se encuentran anomalías en el nervio óptico ni en el campo visual1).
La tendencia de medición del NCT varía según el rango de presión intraocular.
Si el error de medición supera los 3 mmHg, es necesario volver a medir. La mala fijación o la mala apertura del párpado también pueden causar errores.
La base teórica del NCT es el principio de Imbert-Fick. Cuando una esfera infinitamente delgada y sin rigidez de pared se aplana con un plano, se cumple la relación W = A × Pt entre la fuerza de aplanamiento W, el área aplanada A y la presión interna Pt de la esfera.
El GAT realiza este principio utilizando un prisma de aplanamiento de 3.06 mm de diámetro. El NCT realiza el mismo principio mediante un chorro de aire.
El proceso de medición del NCT es el siguiente:
El tiempo de medición es muy corto, de 1 a 3 ms (milisegundos). Por lo tanto, tiene la característica de ser fácilmente afectado por la onda de pulso (fluctuación periódica de la presión intraocular debida al latido cardíaco).
El espesor corneal central (CCT) es un parámetro que afecta la precisión de muchos tonómetros2).
El CCT de referencia es de aproximadamente 520 μm. Sin embargo, el aumento de grosor debido al edema corneal es una excepción; cuando hay edema, la córnea se vuelve más blanda, lo que resulta en una subestimación.
Un CCT delgado se asocia con un mayor riesgo de progresión de hipertensión ocular a glaucoma2). Por otro lado, no se ha establecido una fórmula de corrección del CCT generalmente aceptada, y no se recomienda aplicar factores de corrección a mediciones individuales2).
Todos los tonómetros que aplanan la córnea se ven afectados por las propiedades biomecánicas de la córnea2). Los dispositivos que aplanan la córnea rápidamente con un soplo de aire, como el NCT, se ven más afectados2).
Es lo contrario. Cuando la córnea es delgada, la presión intraocular se mide más baja (subestimada) que el valor real. Con una córnea gruesa, se mide más alta (sobreestimada) que el valor real. Esto ocurre no solo con el GAT sino también con el NCT. Dado que no se ha establecido una fórmula de corrección para el CCT, no se recomienda ajustar individualmente los valores de corrección. En casos donde el CCT se desvía significativamente del valor normal, considere usar un tonómetro más preciso.
Para obtener mediciones adecuadas, se requiere preparación tanto del paciente como del examinador.
Preparación
Relajación: La tensión puede hacer que la presión intraocular se mida más alta. Asegúrese de que el paciente esté suficientemente relajado antes de la medición.
Evitar el parpadeo: Indique al paciente que no parpadee.
Asistencia para abrir los párpados: Ayude a abrir los párpados, teniendo cuidado de no presionar el globo ocular, para que los párpados y las pestañas no obstruyan la trayectoria óptica.
Medición
Alineación: Manipule el joystick para alinear la córnea en el monitor.
Soplido: Presione el interruptor para liberar un chorro de aire comprimido. En los modelos automáticos, el soplido se activa automáticamente cuando se logra la alineación adecuada.
Mediciones repetidas: Repita la medición al menos 3 veces, asegurándose de que el error de medición esté dentro de 3 mmHg.
Adopción del valor: Utilice el promedio o la mediana de los resultados de la medición.
Si la NCT muestra una presión intraocular alta de 22 mmHg o más, confirme con mediciones repetidas y luego realice un nuevo examen con GAT1). Si se confirma presión intraocular alta con GAT, realice un examen detallado de glaucoma (prueba de campo visual, evaluación del nervio óptico y la capa de fibras nerviosas de la retina mediante OCT)1).
Si se observan cambios glaucomatosos (anomalías del campo visual, agrandamiento de la excavación del disco óptico, etc.) aunque la NCT esté dentro del rango normal, sospeche glaucoma de tensión normal. Para evaluar las variaciones diurnas y nocturnas de la presión intraocular, considere medir la presión intraocular en múltiples momentos o usar el iCare HOME domiciliario para la monitorización de la presión intraocular durante 24 horas1).
En casos con opacidad corneal, edema corneal o dificultad para abrir los párpados, la medición precisa con NCT es difícil. Considere cambiar a GAT o un tonómetro de rebote (iCare).
El NCT es adecuado para el cribado de la presión intraocular en chequeos médicos y exámenes de salud integrales. Debido a que no requiere contacto, anestesia y se puede realizar en poco tiempo, se puede administrar de manera eficiente a muchos examinados.
Para el seguimiento del mismo paciente, es deseable usar el mismo tonómetro 2). Los valores de medición de diferentes modelos no se pueden comparar directamente.
Las mediciones de la presión intraocular fluctúan debido a varios factores. A continuación se resumen los principales factores influyentes.
| Factor | Dirección del efecto | Observaciones |
|---|---|---|
| Córnea delgada (CCT < 520 μm) | Subestimación | Aproximadamente 0.2 mmHg de variación por cada 10 μm de CCT 2) |
| Córnea gruesa (CCT > 520 μm) | Sobreestimación | Ídem |
| Edema corneal | Subestimación | Subestimación a pesar del aumento de grosor |
| Trastorno epitelial corneal | Disminución de la precisión de la medición | La dispersión superficial altera el patrón de luz reflejada |
| Después de cirugía refractiva (LASIK/PRK) | Subestimación | Se mide 0.3–0.4 mmHg más bajo por cada 10 μm de ablación2) |
| Posición supina | Sobreestimación | 3–5 mmHg más alto que en posición sentada |
| Invierno | Sobreestimación | Se produce variación estacional1) |
| Después del ejercicio / consumo de alcohol | Tendencia a subestimar | Causa una disminución de la presión intraocular |
| Esfuerzo / maniobra de Valsalva | Sobreestimación | La relajación es importante |
La histéresis corneal (CH) es un indicador de la viscoelasticidad de la córnea. Se puede medir con el Analizador de Respuesta Ocular (ORA) y se ha reportado como un factor predictivo independiente del riesgo de glaucoma2). El NCT se ve fácilmente afectado por esto porque aplana la córnea rápidamente2).
Después de una cirugía refractiva como LASIK o PRK, la córnea se vuelve más delgada y plana, lo que hace que la presión intraocular se mida más baja de lo real2). Se ha reportado que por cada 10 μm de ablación corneal, la presión medida es 0.3–0.4 mmHg más baja2). La evaluación del glaucoma postoperatorio requiere una monitorización cuidadosa del campo visual y la OCT.
Incluso en individuos sanos, la presión intraocular fluctúa de 4 a 5 mmHg durante el día. En pacientes con glaucoma, puede fluctuar aún más. Generalmente tiende a ser más alta por la mañana temprano y disminuye desde la tarde hasta la noche, pero existe una considerable variación individual.
El NCT convencional tiene limitaciones ya que se ve afectado fácilmente por el grosor corneal central y la curvatura corneal. En respuesta, se han desarrollado tonómetros que consideran las propiedades viscoelásticas de la córnea.
Se dice que estos proporcionan valores de PIO con influencia reducida del CCT, pero la correspondencia con el GAT sigue siendo objeto de investigación adicional.
En los últimos años, un número creciente de modelos de NCT tienen una función que mide el CCT simultáneamente con el soplo de aire y muestra un valor de PIO corregido por la influencia del CCT. Dado que el algoritmo de corrección varía según el modelo, es importante comprender las características del dispositivo de medición antes de usarlo.
