Le tonomètre sans contact (NCT) est un appareil qui mesure la pression intraoculaire sans toucher directement l’œil. Il aplatit la cornée par un jet d’air et calcule la pression intraoculaire à partir du temps ou de la pression nécessaire.
En raison des caractéristiques suivantes, il est devenu le tonomètre de dépistage le plus répandu dans les consultations ophtalmologiques, les examens de santé et les bilans de santé au Japon.
La pression intraoculaire normale est comprise entre 10 et 21 mmHg1). La pression moyenne chez les Japonais est d’environ 14 à 15 mmHg. La pression intraoculaire est déterminée par l’équilibre entre la production d’humeur aqueuse et la résistance à l’écoulement.
D’autre part, le tonomètre à aplanation de Goldmann (GAT) est l’étalon-or pour la mesure de la pression intraoculaire, et la précision du NCT est inférieure à celle du GAT1). Pour les cas nécessitant une mesure précise de la pression intraoculaire, le GAT est choisi.
Le NCT est un tonomètre destiné au dépistage, et sa précision est inférieure à celle du GAT. En particulier, dans les plages de pression élevée, il a tendance à mesurer des valeurs plus basses. Si le NCT indique 22 mmHg ou plus, un nouveau test avec le GAT est nécessaire. Si une pression élevée est confirmée lors du nouveau test, un examen approfondi du glaucome (champ visuel, OCT) est effectué.
Les valeurs mesurées par le NCT sont interprétées selon les critères suivants.
| Pression intraoculaire (mmHg) | Évaluation | Conduite à tenir |
|---|---|---|
| 10 à 21 | Plage normale | Surveillance |
| 22 à 24 | Suspicion d’hypertension oculaire | Mesures répétées → nouveau GAT |
| ≥ 25 | Hypertension oculaire | Nouveau GAT et examens approfondis |
| ≤ 9 | Suspicion d’hypotonie oculaire | Nouvelle mesure et examens approfondis |
L’hypertension oculaire est une condition dans laquelle la pression intraoculaire dépasse la limite normale statistique (21 mmHg) mais sans anomalie du nerf optique ou du champ visuel1).
Le NCT a des tendances de mesure différentes selon la plage de pression oculaire.
Si l’erreur de mesure dépasse 3 mmHg, une nouvelle mesure est nécessaire. Une mauvaise fixation ou une ouverture insuffisante des paupières peuvent également être sources d’erreur.
Le fondement théorique du NCT est le principe d’Imbert-Fick. Pour une sphère infiniment mince et sans rigidité pariétale, aplatie par un plan, la relation W = A × Pt s’établit entre la force d’aplatissement W, la surface aplatie A et la pression interne Pt de la sphère.
Le GAT réalise ce principe avec un prisme d’aplatissement de 3,06 mm de diamètre. Le NCT le réalise par injection d’air.
Le processus de mesure du NCT est le suivant :
Le temps de mesure est très court, de 1 à 3 ms (millisecondes). Par conséquent, il est facilement influencé par l’onde de pouls (variation périodique de la pression intraoculaire due au rythme cardiaque).
L’épaisseur cornéenne centrale (CCT) est un paramètre qui affecte la précision de nombreux tonomètres2).
La CCT de référence est d’environ 520 μm. Cependant, l’augmentation d’épaisseur due à l’œdème cornéen est une exception : en présence d’œdème, la cornée devient plus souple, ce qui entraîne une sous-estimation de la pression.
Une CCT fine est associée à un risque accru de progression de l’hypertension oculaire vers le glaucome2). Cependant, il n’existe pas de formule de correction de la CCT universellement acceptée, et il n’est pas recommandé d’appliquer des facteurs de correction aux mesures individuelles2).
Tous les tonomètres qui aplatissent la cornée sont influencés par ses propriétés biomécaniques2). Les appareils qui aplatissent rapidement la cornée avec un jet d’air, comme le tonomètre sans contact (NCT), sont plus sensibles à cette influence2).
C’est l’inverse. Si la cornée est fine, la pression intraoculaire est mesurée plus basse (sous-estimation) que la valeur réelle. Pour une cornée épaisse, elle est mesurée plus haute (surestimation). Cela se produit aussi bien avec le GAT qu’avec le NCT. Comme il n’existe pas de formule de correction validée pour la CCT, il n’est pas recommandé d’ajuster individuellement les valeurs de correction. Pour les cas où la CCT s’écarte significativement de la normale, envisager l’utilisation d’un tonomètre plus précis.
Pour obtenir des mesures appropriées, une préparation tant du patient que de l’examinateur est nécessaire.
Préparation
Détente : La tension augmente la pression mesurée. Détendre suffisamment le patient avant la mesure.
Éviter les clignements : Demander au patient de ne pas cligner des yeux.
Aide à l’ouverture des paupières : Aider à ouvrir les paupières sans comprimer le globe oculaire, en veillant à ce que les paupières et les cils n’obstruent pas le trajet optique.
Mesure
Alignement : Utiliser le joystick pour aligner la position de la cornée sur le moniteur.
Projection : Appuyer sur le bouton pour projeter de l’air comprimé. Sur les modèles automatiques, la projection se déclenche automatiquement lorsque la position est correcte.
Mesures répétées : Effectuer au moins 3 mesures et vérifier que l’erreur de mesure est inférieure à 3 mmHg.
Valeur retenue : Utiliser la moyenne ou la médiane des résultats de mesure.
Si une pression intraoculaire élevée ≥ 22 mmHg est détectée au NCT, confirmer par des mesures répétées, puis effectuer un nouveau test par GAT1). Si l’hypertension est confirmée par GAT, réaliser un bilan complet du glaucome (champ visuel, évaluation du nerf optique et de la couche de fibres nerveuses rétiniennes par OCT)1).
Si des modifications glaucomateuses (anomalies du champ visuel, élargissement de l’excavation papillaire) sont présentes malgré un NCT dans la plage normale, suspecter un glaucome à pression normale. Pour évaluer les variations diurnes et nocturnes de la pression intraoculaire, envisager des mesures à plusieurs moments de la journée ou une mesure sur 24 heures avec l’iCare HOME à domicile1).
En cas d’opacité cornéenne, d’œdème cornéen ou de difficulté d’ouverture des paupières, la mesure précise par NCT est difficile. Envisagez de passer au GAT ou au tonomètre à rebond (iCare).
Le NCT est adapté au dépistage de la pression intraoculaire lors des bilans de santé et des examens médicaux. Comme il ne nécessite ni contact, ni anesthésie, et permet une mesure rapide, il peut être réalisé efficacement sur un grand nombre de patients.
Pour le suivi d’un même patient, il est souhaitable d’utiliser le même tonomètre2). Les mesures de différents modèles ne peuvent pas être directement comparées.
Les mesures de pression intraoculaire varient en fonction de divers facteurs. Les principaux facteurs d’influence sont résumés ci-dessous.
| Facteur | Direction de l’influence | Remarques |
|---|---|---|
| Cornée fine (CCT < 520 μm) | Sous-estimation | Variation d’environ 0,2 mmHg pour 10 μm de CCT2) |
| Cornée épaisse (CCT > 520 μm) | Surestimation | Idem |
| Œdème cornéen | Sous-estimation | Sous-estimation malgré l’augmentation d’épaisseur |
| Épithéliopathie cornéenne | Diminution de la précision de mesure | Perturbation du motif de réflexion lumineuse par diffusion de surface |
| Chirurgie réfractive (LASIK/PRK) | Sous-estimation | Mesure 0,3 à 0,4 mmHg plus basse par 10 μm d’ablation2) |
| Décubitus dorsal | Surestimation | Valeur 3 à 5 mmHg plus élevée qu’en position assise |
| Hiver | Surestimation | Variations saisonnières1) |
| Exercice physique / Consommation d’alcool | Tendance à la sous-estimation | Entraîne une baisse de la pression intraoculaire |
| Effort / Manœuvre de Valsalva | Surestimation | La relaxation est importante |
L’hystérésis cornéenne (CH) est un indicateur de la viscoélasticité de la cornée. Elle peut être mesurée avec l’analyseur de réponse oculaire (ORA) et a été rapportée comme un facteur prédictif indépendant du risque de glaucome2). Le NCT est facilement influencé par ce paramètre car il aplatit la cornée rapidement2).
Après une chirurgie réfractive telle que LASIK ou PRK, la cornée devient plus fine et plus plate, ce qui entraîne une mesure de la pression intraoculaire plus basse qu’en réalité2). Il a été rapporté que la pression est mesurée 0,3 à 0,4 mmHg plus basse par tranche de 10 μm de tissu cornéen retiré2). Une surveillance attentive du champ visuel et de l’OCT est nécessaire pour l’évaluation du glaucome postopératoire.
Même chez les sujets sains, la pression intraoculaire varie de 4 à 5 mmHg au cours de la journée. Chez les patients glaucomateux, les variations peuvent être encore plus importantes. En général, elle est plus élevée tôt le matin et a tendance à diminuer l’après-midi et le soir, mais il existe de grandes variations individuelles.
Les NCT conventionnels étaient limités par leur sensibilité à l’épaisseur cornéenne centrale et à la courbure cornéenne. Pour y remédier, des tonomètres prenant en compte les propriétés viscoélastiques de la cornée ont été développés.
Ces appareils fourniraient des valeurs de PIO moins influencées par l’épaisseur cornéenne centrale, mais leur correspondance avec le GAT fait encore l’objet de recherches.
De nombreux modèles récents de NCT intègrent une fonction de mesure simultanée de l’épaisseur cornéenne centrale (CCT) lors du jet d’air, affichant une PIO corrigée de l’influence de la CCT. Les algorithmes de correction variant selon les modèles, il est important de connaître les caractéristiques de l’appareil utilisé.
