La pression intraoculaire (PIO) est déterminée par l’équilibre entre la production d’humeur aqueuse et la résistance à l’écoulement. Elle est exprimée par l’équation de Goldmann Po = (F/C) + Pv (Po : PIO en mmHg, F : débit de production d’humeur aqueuse, C : coefficient d’écoulement, Pv : pression veineuse épisclérale).
L’association entre l’élévation de la pression intraoculaire et la perte de vision due au glaucome est reconnue depuis le 17e siècle. Au 19e siècle, William Bowman a développé une méthode d’estimation de la dureté de l’œil par palpation à travers les paupières fermées. Par la suite, des instruments objectifs de mesure de la pression intraoculaire ont été développés, et il a été constaté que seulement environ 2 % de la population présentait une pression intraoculaire supérieure à 21 mmHg. Ce résultat a conduit à l’idée qu’une pression supérieure à 21 mmHg est anormale, mais des études ultérieures ont corrigé cette notion.
L’étude Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) a examiné l’effet du traitement abaissant la pression intraoculaire chez 1 636 patients atteints d’hypertension oculaire5). Dans le groupe traité, une réduction moyenne de 22,5 % de la pression intraoculaire a été obtenue5). Sur un suivi de 5 ans, 9,5 % du groupe non traité ont développé un glaucome, contre 4,4 % dans le groupe traité. La réduction de la pression intraoculaire a diminué le risque de progression vers le glaucome, mais la majorité des patients hypertendus oculaires n’ont pas développé de lésions en 5 ans.
Plusieurs études basées sur la population ont montré que la prévalence du glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) augmente avec l’élévation du niveau de pression intraoculaire3). Dans le Baltimore Eye Survey, à une pression intraoculaire de 30 mmHg, environ 7 % des Caucasiens et environ 25 % des Afro-Américains présentaient un GPAO3). L’élévation de la pression intraoculaire est le seul facteur de risque modifiable prouvé pour le glaucome, et la myopie ainsi que l’hystérésis cornéenne sont également identifiées comme des facteurs de risque avec un niveau de preuve élevé2).
QEst-il possible de développer un glaucome même avec une pression intraoculaire normale ?
A
Des études basées sur la population ont montré qu’une neuropathie optique glaucomateuse peut survenir même lorsque la pression intraoculaire se situe dans la plage statistiquement normale (≤ 21 mmHg). Cette condition est appelée glaucome à pression normale (GPN). Il existe une grande variabilité individuelle dans la sensibilité de la pression intraoculaire et des lésions du nerf optique ; chez certains patients, le nerf optique est endommagé même à des niveaux de pression bas. Des essais randomisés contrôlés ont montré que la réduction de la pression intraoculaire ralentit la progression du glaucome même lorsque la pression de base est normale, et la réduction de la pression intraoculaire est une stratégie thérapeutique efficace pour tous les types de glaucome.
La tonométrie par aplanation repose sur la loi d’Imbert-Fick. Cette loi stipule que la pression interne d’une sphère à paroi mince idéale est égale à la force nécessaire pour aplatir la surface divisée par la surface aplanie (P = F/A).
Le GAT est le tonomètre le plus couramment utilisé et constitue la méthode de référence actuelle 1)5). Il mesure la force nécessaire pour aplatir une zone cornéenne de 3,06 mm de diamètre. À ce diamètre, la rigidité cornéenne (résistance) et la tension superficielle du film lacrymal (force capillaire) s’annulent mutuellement. Lors de la conception de Goldmann, une épaisseur cornéenne moyenne de 520 μm a été supposée pour équilibrer la tension superficielle et la rigidité cornéenne.
Avec une surface aplanie de 15,09 mm² (diamètre 3,06 mm), le changement de volume intraoculaire lors de l’aplanation est très faible, minimisant l’influence de la rigidité oculaire. La tension superficielle due au film lacrymal et la rigidité oculaire sont presque équilibrées, permettant l’application de la loi d’Imbert-Fick.
Procédure de mesure : Instiller un anesthésique topique (oxybuprocaïne à 0,4 %) et colorer la surface oculaire avec de la fluorescéine. Insérer un filtre bleu dans le microscope à lampe à fente, ouvrir complètement la fente et éclairer sous un angle de 60°. Lire la pression intraoculaire lorsque les bords internes des deux demi-cercles de l’image divisée du prisme d’aplanation se touchent exactement. La pression intraoculaire (mmHg) est calculée comme la force d’aplanation (g) × 10.
Les facteurs affectant la précision du GAT comprennent une quantité excessive ou insuffisante de fluorescéine dans le film lacrymal, un astigmatisme important, une irrégularité ou cicatrice cornéenne, une compression palpébrale pendant la mesure et une manœuvre de Valsalva 1). Pour prévenir les infections, une désinfection chimique ou l’utilisation de têtes de prisme jetables est recommandée 1). La précision doit être vérifiée environ une fois par mois à l’aide d’un vérificateur de pression.
Il s’agit d’une version portable du GAT, dotée d’un contrepoids intégré, permettant de mesurer la pression intraoculaire quelle que soit la position du patient 1). Le principe de mesure est identique à celui du GAT, mais le tonomètre peut être difficile à stabiliser, nécessitant une certaine habileté. Utile pour les patients en décubitus dorsal ou en salle d’opération.
Utilise un jet d’air d’intensité croissante comme force d’aplanation. La force au moment de l’aplanation cornéenne est enregistrée et convertie en mmHg. Aucune anesthésie locale n’est nécessaire et le personnel paramédical peut effectuer la mesure.
La précision du tonomètre sans contact est inférieure à celle du GAT. Les mesures peuvent être inexactes en cas d’érosion épithéliale cornéenne ou d’œdème cornéen. Le temps de mesure est court (1 à 3 ms), ce qui le rend sensible aux pulsations cardiaques ; il est donc recommandé d’effectuer au moins trois mesures et d’utiliser la moyenne. Dans la plage de pression normale, il est relativement précis, mais il a tendance à sous-estimer les pressions élevées et à surestimer les pressions basses. En cas de valeurs anormales, une vérification par GAT est nécessaire.
Il s’agit d’un nouveau type de tonomètre sans contact. Après avoir enregistré le point d’aplanation, le jet d’air continue et mesure la différence de pression entre deux points d’aplanation : l’un lors de l’indentation cornéenne et l’autre lors du retour à l’aplanation. Cette différence reflète l’hystérésis cornéenne (indice de viscoélasticité). La pression intraoculaire « corrigée » pour une cornée plus ou moins élastique serait moins dépendante de l’épaisseur cornéenne centrale que les autres tonomètres à aplanation.
QPourquoi la quantité de fluorescéine est-elle importante lors de la mesure avec le tonomètre d'aplanation de Goldmann ?
A
La quantité de fluorescéine affecte directement l’épaisseur du ménisque lacrymal, modifiant ainsi la lecture de la pression intraoculaire. Un excès de fluorescéine épaissit l’anneau fluorescent, déplaçant le point de contact des bords internes des deux demi-cercles, ce qui conduit à une surestimation de la pression. À l’inverse, une quantité insuffisante rend l’anneau plus fin, entraînant une sous-estimation. La largeur de coloration appropriée est d’environ 1/10 du diamètre du demi-cercle.
3. Autres méthodes de mesure de la pression intraoculaire
Tonomètre de Schiotz : Une plaque de pied courbée est placée sur la cornée en décubitus dorsal, et l’enfoncement d’un piston lesté est converti en pression intraoculaire. L’enfoncement est inversement proportionnel à la pression.
Pneumotonomètre : Un embout en silicone convexe à l’extrémité d’un piston porté par un flux d’air indente la cornée. La pression lorsque la cornée et l’embout deviennent plats est égale à la pression intraoculaire. Dans la plage de pression normale, il montre une bonne corrélation avec le GAT.
Tono-Pen : Appareil portable utilisant à la fois les principes d’aplanation et d’indentation. Basé sur la théorie de MacKay-Marg, il calcule la pression intraoculaire à partir des variations de potentiel d’une jauge de contrainte au contact de la cornée. Utile pour les patients incapables de rester assis et pour les enfants.
Tonomètre à rebond et tonomètre à contour dynamique
Tonomètre à rebond iCare : Une bille en plastique de 1,8 mm de diamètre est projetée sur la cornée par un champ électromagnétique ; la pression intraoculaire est calculée à partir de la décélération après l’impact. Aucune anesthésie nécessaire, bonne concordance avec le GAT et le Tono-Pen. Influencé par l’épaisseur cornéenne centrale ; des effets de l’hystérésis cornéenne et du facteur de résistance cornéenne ont également été rapportés.
Tonomètre à contour dynamique Pascal (DCT) : Utilise un capteur piézoélectrique pour mesurer les variations dynamiques pulsatoires de la pression intraoculaire. Contrairement au GAT, il serait moins influencé par l’épaisseur cornéenne centrale, la courbure et la rigidité cornéennes. Permet également de mesurer l’amplitude du pouls oculaire. Utilise une coque jetable et affiche un indice de qualité Q.
4. Facteurs influençant la mesure de la pression intraoculaire
L’épaisseur cornéenne centrale est un paramètre affectant la précision de nombreux tonomètres1). Une cornée fine conduit à une sous-estimation de la pression intraoculaire, tandis qu’une cornée épaisse conduit à une surestimation1)3). La variation de pression intraoculaire par tranche de 10 μm d’épaisseur cornéenne centrale est d’environ 0,2 mmHg. Cependant, l’augmentation d’épaisseur due à l’œdème cornéen est une exception, entraînant une sous-estimation, ce qui nécessite une attention particulière.
Une faible épaisseur cornéenne centrale est associée à un risque accru de transition de l’hypertension oculaire vers le glaucome, ainsi qu’à un risque accru de progression du glaucome1)4). Cependant, il n’existe pas de formule de correction universellement acceptée, et le consensus de la World Glaucoma Association sur la PIO indique qu’aucun facteur de correction ne devrait être appliqué aux mesures individuelles des patients3)4). L’hystérésis cornéenne fournit des informations indépendantes supplémentaires associées au risque de glaucome primitif à angle ouvert3)4).
Tous les tonomètres qui aplatissent la cornée sont influencés par ses propriétés biomécaniques1)5). Outre les facteurs géométriques comme l’épaisseur et la courbure, les propriétés matérielles telles que la rigidité et la viscoélasticité sont impliquées1). Cette influence est plus importante pour les tonomètres qui aplatissent la cornée rapidement, comme les tonomètres à jet d’air et les tonomètres à rebond1).
Les propriétés physiques de la cornée (déformabilité) ont un impact plus important sur la précision de la mesure de la pression intraoculaire que les différences d’épaisseur cornéenne centrale ou de rayon de courbure cornéenne. L’ORA et le Corvis ST sont des tonomètres développés en tenant compte de ces propriétés physiques de la cornée.
Après RK, PRK ou LASIK, la pression intraoculaire mesurée est plus basse que la pression réelle. Pour le RK, l’aplatissement de la courbure cornéenne en est la principale cause ; pour la PRK et le LASIK, c’est l’amincissement central de la cornée. Avec le LASIK, la pression mesurée est réduite de 0,3 à 0,4 mmHg par 10 μm de tissu cornéen retiré. Chez les patients ayant subi une chirurgie cornéenne au laser pour corriger la myopie, la mesure de la pression intraoculaire peut sous-estimer considérablement la PIO réelle, nécessitant une surveillance attentive du champ visuel et de l’OCT1).
En décubitus dorsal, la PIO est de 3 à 5 mmHg plus élevée qu’en position assise, et cette différence est particulièrement marquée chez les patients glaucomateux. Les variations liées à la posture sont dues aux changements de la pression veineuse épisclérale. La mesure des variations circadiennes, y compris la position pendant le sommeil nocturne, est de plus en plus importante.
Tous les tonomètres présentent une variabilité inter- et intra-examinateur des mesures 1)5). Pour le suivi d’un même patient, le même tonomètre doit être utilisé 1)5).
5. Définition et gestion de la pression intraoculaire cible
La pression intraoculaire (PIO) cible est définie comme la limite supérieure de PIO qui retarde suffisamment la progression des lésions du champ visuel pour maintenir la qualité de vie (QdV) du patient1)5). Il n’existe pas de niveau unique de PIO cible approprié pour tous les patients ; il doit être déterminé individuellement pour chaque œil de chaque patient1)5).
Critères de définition de la PIO cible
Glaucome débutant : 18 à 20 mmHg, avec une réduction d’au moins 20 % par rapport à la valeur de base5).
Glaucome modéré : 15 à 17 mmHg, avec une réduction d’au moins 30 % par rapport à la valeur de base5).
Glaucome avancé : Une PIO cible plus basse est nécessaire.
Réévaluation : La PIO cible doit être revue à chaque visite de suivi ; des ajustements supplémentaires sont nécessaires en cas de progression ou d’apparition d’autres affections oculaires ou systémiques1)5).
Facteurs influençant la PIO cible
Âge : Les patients plus jeunes ont une espérance de vie plus longue et nécessitent une cible plus basse, tandis que l’âge avancé est un facteur de risque de progression rapide1).
PIO non traitée : Plus la PIO non traitée est basse, plus la PIO cible peut être basse1).
Vitesse de progression : Plus la progression est rapide, plus la PIO cible doit être basse1).
Autres : La pseudo-exfoliation, l’épaisseur cornéenne centrale, l’état de l’œil controlatéral, les antécédents familiaux, les effets indésirables du traitement et les préférences du patient sont pris en compte de manière globale1).
Plus l’atteinte initiale du champ visuel est importante, plus elle constitue un facteur prédictif majeur de cécité due au glaucome1). Comme la vitesse de progression est inconnue au moment du diagnostic initial, la PIO cible est fixée en fonction des facteurs de risque, puis réajustée après une période de suivi suffisante (généralement 2 à 3 ans) en utilisant la vitesse de progression1).
QQue faire si la PIO cible est atteinte mais que le glaucome progresse ?
A
Si le glaucome progresse malgré l’atteinte de la pression intraoculaire cible, il est nécessaire de réévaluer la pression cible à un niveau plus bas et de modifier le traitement. Les risques et bénéfices d’interventions supplémentaires doivent être discutés avec le patient. Inversement, si la pression cible n’est pas atteinte mais que le glaucome est stable, il est possible de réviser la cible à la hausse. La pression intraoculaire cible n’est pas fixe, mais un concept réévalué dynamiquement en fonction de l’évolution.
6. Surveillance continue de la pression intraoculaire
La pression intraoculaire est un paramètre dynamique qui varie de 4 à 5 mmHg même chez les sujets sains, et encore plus chez les patients glaucomateux. Le développement de technologies de surveillance de la pression intraoculaire au-delà des mesures en cabinet progresse.
Les premières expérimentations animales ont exploré l’implantation chirurgicale de capteurs de pression ou de capteurs intraoculaires dans le sac cristallinien, mais les risques chirurgicaux constituaient un inconvénient majeur. Pour une surveillance temporaire, des lentilles de contact souples (CLS) mesurant les changements dimensionnels de l’œil sur 24 heures ont été développées. Des études in vitro ont montré une bonne corrélation avec la pression intraoculaire réelle, et elles sont approuvées pour usage clinique en Europe. Cependant, la difficulté d’interprétation des données volumineuses et l’impossibilité de convertir directement le signal de sortie en mmHg sont les principales limites.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Foo B, Aung T, et al. Risk factors and biomarkers associated with glaucoma: an umbrella review of meta-analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(12):35.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. 2024.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2020.
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