Der Augeninnendruck (IOP) wird durch das Gleichgewicht zwischen der produzierten Kammerwassermenge und dem Abflusswiderstand bestimmt. Er wird durch die Goldmann-Gleichung Po = (F/C) + Pv (Po: IOP in mmHg, F: Kammerwasserproduktionsrate, C: Abflusskoeffizient, Pv: episkleraler Venendruck) ausgedrückt.
Der Zusammenhang zwischen erhöhtem Augeninnendruck und Sehverlust durch Glaukom ist seit dem 17. Jahrhundert bekannt. Im 19. Jahrhundert entwickelte William Bowman eine Methode zur Schätzung der Härte des Auges durch Abtasten über geschlossene Augenlider. Später wurden objektive Messgeräte für den Augeninnendruck entwickelt, und es wurde festgestellt, dass nur etwa 2 % der Bevölkerung einen Augeninnendruck über 21 mmHg aufweisen. Dieses Ergebnis führte zu der Annahme, dass ein Druck über 21 mmHg abnormal sei, was jedoch durch spätere Studien korrigiert wurde.
Die Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) untersuchte die Wirkung einer augeninnendrucksenkenden Behandlung bei 1.636 Patienten mit okulärer Hypertension5). In der Behandlungsgruppe wurde eine durchschnittliche Senkung des Augeninnendrucks um 22,5 % erreicht5). In einer 5-jährigen Nachbeobachtung entwickelten 9,5 % der unbehandelten Gruppe ein Glaukom, verglichen mit 4,4 % in der Behandlungsgruppe. Die Senkung des Augeninnendrucks verringerte das Risiko des Fortschreitens zum Glaukom, aber die Mehrheit der Patienten mit okulärer Hypertension entwickelte innerhalb von 5 Jahren keine Schäden.
Mehrere populationsbasierte Studien haben gezeigt, dass die Prävalenz des primären Offenwinkelglaukoms (POAG) mit steigendem Augeninnendruck zunimmt3). In der Baltimore Eye Survey hatten bei einem Augeninnendruck von 30 mmHg etwa 7 % der Weißen und etwa 25 % der Afroamerikaner ein POAG3). Ein erhöhter Augeninnendruck ist der einzige nachgewiesene modifizierbare Risikofaktor für Glaukom, und Kurzsichtigkeit sowie Hornhauthysterese wurden ebenfalls als Risikofaktoren mit hohem Evidenzgrad identifiziert2).
QKann ein Glaukom auch bei normalem Augeninnendruck auftreten?
A
Bevölkerungsbasierte Studien haben gezeigt, dass eine glaukomatöse Optikusneuropathie auch bei einem statistisch normalen Augeninnendruck (≤ 21 mmHg) auftreten kann. Dies wird als Normaldruckglaukom (NTG) bezeichnet. Es gibt große individuelle Unterschiede in der Empfindlichkeit des Augeninnendrucks und der Schädigung des Sehnervs; bei einigen Patienten wird der Sehnerv bereits bei niedrigen Druckwerten geschädigt. Randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass eine Senkung des Augeninnendrucks das Fortschreiten des Glaukoms verlangsamt, selbst wenn der Ausgangsdruck normal ist, und die Senkung des Augeninnendrucks ist eine wirksame Behandlungsstrategie für alle Arten von Glaukom.
Die Applanationstonometrie basiert auf dem Imbert-Fick-Gesetz. Dieses Gesetz besagt, dass der Innendruck einer idealen dünnwandigen Kugel gleich der Kraft ist, die zum Abflachen der Oberfläche erforderlich ist, geteilt durch die abgeflachte Fläche (P = F/A).
Das GAT ist das am häufigsten verwendete Tonometer und die derzeitige Standardmessmethode 1)5). Es misst die Kraft, die erforderlich ist, um einen Hornhautbereich mit einem Durchmesser von 3,06 mm abzuflachen. Bei diesem Durchmesser heben sich die Hornhautsteifigkeit (Widerstand) und die Oberflächenspannung des Tränenfilms (Kapillarkraft) gegenseitig auf. Bei Goldmanns Konstruktion wurde eine durchschnittliche Hornhautdicke von 520 μm angenommen, um Oberflächenspannung und Hornhautsteifigkeit auszugleichen.
Bei einer abgeflachten Fläche von 15,09 mm² (Durchmesser 3,06 mm) ist die Volumenänderung des Auges während der Applanation sehr gering, wodurch der Einfluss der Augensteifigkeit minimiert wird. Die Oberflächenspannung des Tränenfilms und die Augensteifigkeit sind nahezu ausgeglichen, sodass das Imbert-Fick-Gesetz angewendet werden kann.
Messverfahren: Tropfen Sie ein Oberflächenanästhetikum (0,4 % Oxybuprocain) ein und färben Sie die Augenoberfläche mit Fluorescein. Setzen Sie einen Blaufilter in das Spaltlampenmikroskop ein, öffnen Sie den Spalt vollständig und beleuchten Sie in einem Winkel von 60°. Lesen Sie den Augeninnendruck ab, wenn die inneren Kanten der beiden Halbkreise des geteilten Bildes des Applanationprismas sich gerade berühren. Der Augeninnendruck (mmHg) wird als Applanationkraft (g) × 10 berechnet.
Zu den Faktoren, die die Genauigkeit des GAT beeinflussen, gehören eine übermäßige oder unzureichende Menge an Fluorescein im Tränenfilm, starker Astigmatismus, Hornhautunregelmäßigkeiten/-narben, Lidschlag während der Messung und Valsalva-Manöver 1). Zur Infektionsprävention wird eine chemische Desinfektion oder die Verwendung von Einweg-Prismenköpfen empfohlen 1). Die Genauigkeit sollte etwa einmal im Monat mit einem Druckprüfgerät überprüft werden.
Es handelt sich um eine tragbare Version des GAT mit integrierter Gegengewichtsfeder, die eine Messung des Augeninnendrucks unabhängig von der Körperposition ermöglicht 1). Das Messprinzip ist identisch mit dem GAT, jedoch kann das Tonometer schwierig zu stabilisieren sein, was Geschick erfordert. Nützlich für Patienten in Rückenlage oder im Operationssaal.
Verwendet einen Luftstrahl mit allmählich zunehmender Intensität als Applanationkraft. Die Kraft im Moment der Hornhautapplanation wird aufgezeichnet und in mmHg umgerechnet. Eine Lokalanästhesie ist nicht erforderlich, und das medizinische Hilfspersonal kann die Messung durchführen.
Die Genauigkeit des Non-Contact-Tonometers ist geringer als die des GAT. Bei Hornhautepitheldefekten oder Hornhautödem sind genaue Messungen nicht möglich. Die Messzeit ist kurz (1–3 ms), was es anfällig für Pulswellen macht; daher werden mindestens drei Messungen und die Verwendung des Mittelwerts empfohlen. Im normalen Augeninnendruckbereich ist es einigermaßen genau, neigt jedoch dazu, hohe Drücke zu niedrig und niedrige Drücke zu hoch zu messen. Bei abnormalen Werten ist eine Nachkontrolle mit dem GAT erforderlich.
Dies ist ein neuartiges Non-Contact-Tonometer. Nach Aufzeichnung des Applanationspunkts wird der Luftstrahl weiter abgegeben und die Druckdifferenz zwischen zwei Applanationspunkten gemessen: einem bei der Eindellung der Hornhaut und einem bei der Rückkehr zur Applanation. Diese Differenz spiegelt die Hornhauthysterese (ein Maß für die Viskoelastizität) wider. Der für eine hohe oder niedrige Hornhautelastizität ‘korrigierte’ Augeninnendruck soll weniger von der zentralen Hornhautdicke abhängen als bei anderen Applanationstonometern.
QWarum ist die Menge an Fluorescein bei der Messung mit dem Goldmann-Applanationstonometer wichtig?
A
Die Fluorescein-Menge beeinflusst direkt die Dicke des Tränenmeniskus und verändert so den Augeninnendruck-Messwert. Überschüssiges Fluorescein macht den Fluoreszenzring dicker, verschiebt die Kontaktstelle der Innenkanten der beiden Halbkreise und führt zu einer Überschätzung des Drucks. Umgekehrt wird bei unzureichender Menge der Ring dünner, was zu einer Unterschätzung führt. Die angemessene Anfärbungsbreite beträgt etwa 1/10 des Halbkreisdurchmessers.
Schiotz-Tonometer: Eine gebogene Fußplatte wird auf die Hornhaut in Rückenlage aufgesetzt, und das Einsinken eines beschwerten Stempels wird in Augeninnendruck umgerechnet. Das Einsinken ist umgekehrt proportional zum Druck.
Pneumotonometer: Eine konvexe Silikonspitze am Ende eines Kolbens, der auf einem Luftstrom reitet, drückt die Hornhaut ein. Der Druck, wenn Hornhaut und Spitze flach werden, entspricht dem Augeninnendruck. Im normalen Augeninnendruckbereich zeigt es eine gute Korrelation mit dem GAT.
Tono-Pen : Ein tragbares Gerät, das sowohl das Applanation als auch das Indentationsprinzip nutzt. Basierend auf der MacKay-Marg-Theorie berechnet es den Augeninnendruck aus den Potenzialänderungen eines Dehnungsmessstreifens bei Kontakt mit der Hornhaut. Nützlich für Patienten, die nicht sitzen können, und für Kinder.
Rebound- und dynamisches Konturtonometer
iCare Rebound-Tonometer : Eine 1,8 mm große Plastikkugel wird durch ein elektromagnetisches Feld auf die Hornhaut geschossen; der Augeninnendruck wird aus der Verzögerung nach dem Aufprall berechnet. Keine Anästhesie erforderlich, gute Übereinstimmung mit GAT und Tono-Pen. Beeinflusst durch die zentrale Hornhautdicke; auch Auswirkungen der Hornhauthysterese und des Hornhautwiderstandsfaktors wurden berichtet.
Pascal Dynamic Contour Tonometer (DCT) : Verwendet einen piezoelektrischen Sensor zur Messung dynamischer pulsierender Schwankungen des Augeninnendrucks. Im Gegensatz zum GAT soll es weniger von der zentralen Hornhautdicke, Hornhautkrümmung und -steifigkeit beeinflusst werden. Ermöglicht auch die Messung der Augenpulsamplitude. Verwendet eine Einwegabdeckung und zeigt einen Q-Wert zur Messqualität digital an.
4. Faktoren, die die Augeninnendruckmessung beeinflussen
Die zentrale Hornhautdicke ist ein Parameter, der die Genauigkeit vieler Tonometer beeinflusst1). Bei dünner Hornhaut wird der Augeninnendruck unterschätzt, bei dicker Hornhaut überschätzt1)3). Die Änderung des Augeninnendrucks pro 10 μm zentraler Hornhautdicke beträgt etwa 0,2 mmHg. Allerdings ist die durch Hornhautödem verursachte Dickenzunahme eine Ausnahme, die zu einer Unterschätzung führt, was beachtet werden muss.
Eine geringe zentrale Hornhautdicke ist mit einem erhöhten Risiko des Übergangs von okulärer Hypertension zu Glaukom sowie mit einem erhöhten Risiko des Glaukomfortschreitens verbunden1)4). Es existiert jedoch keine allgemein akzeptierte Korrekturformel, und der IOP-Konsens der World Glaucoma Association besagt, dass keine Korrekturfaktoren auf individuelle Patientenmessungen angewendet werden sollten3)4). Die Hornhauthysterese liefert zusätzliche unabhängige Informationen zum Risiko eines primären Offenwinkelglaukoms3)4).
Alle Tonometer, die die Hornhaut abflachen, werden durch ihre biomechanischen Eigenschaften beeinflusst1)5). Neben geometrischen Faktoren wie Dicke und Krümmung spielen Materialeigenschaften wie Steifigkeit und Viskoelastizität eine Rolle1). Dieser Einfluss ist bei Tonometern, die die Hornhaut schnell abflachen, wie Luftstoßtonometer und Rebound-Tonometer, größer1).
Die physikalischen Eigenschaften der Hornhaut (Verformbarkeit) haben einen größeren Einfluss auf die Genauigkeit der Augeninnendruckmessung als Unterschiede in der zentralen Hornhautdicke oder dem Hornhautkrümmungsradius. ORA und Corvis ST sind Tonometer, die unter Berücksichtigung dieser physikalischen Eigenschaften der Hornhaut entwickelt wurden.
Nach RK, PRK oder LASIK wird der Augeninnendruck niedriger gemessen als der tatsächliche. Bei RK ist die Abflachung der Hornhautkrümmung die Hauptursache, bei PRK und LASIK die Ausdünnung der zentralen Hornhaut. Bei LASIK wird der Druck um 0,3–0,4 mmHg pro 10 μm abgetragener Hornhaut niedriger gemessen. Bei Patienten, die sich einer Hornhaut-Laseroperation zur Myopiekorrektur unterzogen haben, kann die Augeninnendruckmessung den IOP erheblich unterschätzen, sodass eine sorgfältige Gesichtsfeld- und OCT-Überwachung erforderlich ist 1).
In Rückenlage ist der IOP 3–5 mmHg höher als im Sitzen, und dieser Unterschied ist bei Glaukompatienten besonders ausgeprägt. Die lagebedingten Schwankungen sind auf Veränderungen des episkleralen Venendrucks zurückzuführen. Die Messung der zirkadianen Schwankungen einschließlich der Körperhaltung während des Nachtschlafs gewinnt zunehmend an Bedeutung.
Alle Tonometer weisen eine Inter- und Intra-Untersucher-Variabilität der Messwerte auf 1)5). Bei der Nachbeobachtung desselben Patienten sollte dasselbe Tonometer verwendet werden 1)5).
Der Ziel-Augendruck (IOP) wird als die obere Grenze des IOP definiert, die das Fortschreiten der Gesichtsfeldverschlechterung ausreichend verlangsamt, um die Lebensqualität (QoL) des Patienten zu erhalten1)5). Es gibt kein einzelnes Ziel-IOP-Niveau, das für alle Patienten geeignet ist; es muss individuell für jedes Auge jedes Patienten festgelegt werden1)5).
Kriterien für die Festlegung des Ziel-IOP
Frühes Glaukom: 18–20 mmHg, eine Senkung um mindestens 20 % vom Ausgangswert ist ein Richtwert5).
Mittelschweres Glaukom: 15–17 mmHg, eine Senkung um mindestens 30 % vom Ausgangswert ist erforderlich5).
Fortgeschrittenes Glaukom: Ein niedrigerer Ziel-IOP ist erforderlich.
Neubewertung: Der Ziel-IOP sollte bei jedem Nachsorgetermin überprüft werden; bei festgestellter Progression oder Auftreten anderer Augen- oder systemischer Erkrankungen sind weitere Anpassungen vorzunehmen1)5).
Faktoren, die den Ziel-IOP beeinflussen
Alter: Jüngere Patienten haben eine längere Lebenserwartung und benötigen ein niedrigeres Ziel, während höheres Alter ein Risikofaktor für schnelle Progression ist1).
Unbehandelter IOP: Je niedriger der unbehandelte IOP, desto niedriger kann der Ziel-IOP sein1).
Progressionsrate: Je schneller die Progression, desto niedriger sollte der Ziel-IOP eingestellt werden1).
Sonstiges: Pseudoexfoliation, zentrale Hornhautdicke, Zustand des anderen Auges, Familienanamnese, unerwünschte Wirkungen der Behandlung und Patientenwünsche werden umfassend berücksichtigt1).
Je größer der anfängliche Gesichtsfeldschaden, desto wichtiger ist er als Prädiktor für Erblindung durch Glaukom1). Da die Progressionsrate bei Erstdiagnose unbekannt ist, wird der Ziel-IOP basierend auf Risikofaktoren festgelegt und nach einer ausreichenden Nachbeobachtungszeit (in der Regel 2–3 Jahre) unter Verwendung der Progressionsrate neu angepasst1).
QWas tun, wenn der Ziel-IOP erreicht ist, das Glaukom aber fortschreitet?
A
Wenn das Glaukom trotz Erreichens des Ziel-Augendrucks fortschreitet, muss der Zieldruck weiter gesenkt und die Behandlung geändert werden. In Absprache mit dem Patienten sind die Risiken und Vorteile zusätzlicher Eingriffe abzuwägen. Umgekehrt kann der Zielwert nach oben korrigiert werden, wenn der Zieldruck nicht erreicht ist, das Glaukom aber stabil ist. Der Ziel-Augendruck ist kein fester Wert, sondern ein Konzept, das dynamisch im Verlauf neu bewertet wird.
Der Augeninnendruck ist ein dynamischer Parameter, der selbst bei Gesunden um 4–5 mmHg schwankt und bei Glaukompatienten noch stärker variiert. Die Entwicklung von Technologien zur Augeninnendrucküberwachung über die Messung in der Praxis hinaus schreitet voran.
Frühe Tierversuche untersuchten die chirurgische Implantation von Druckwandlern oder intraokularen Sensoren in den Linsensack, jedoch waren die operationsbedingten Risiken ein Hauptnachteil. Für die vorübergehende Augeninnendrucküberwachung wurden weiche Kontaktlinsensensoren (CLS) entwickelt, die über 24 Stunden Veränderungen der Augendimensionen messen. In-vitro-Studien zeigten eine gute Korrelation mit dem tatsächlichen Augeninnendruck, und sie sind in Europa für den klinischen Einsatz zugelassen. Die Hauptlimitationen sind jedoch die Schwierigkeit der Interpretation der großen Datenmengen und die Unmöglichkeit, das Ausgangssignal direkt in mmHg umzuwandeln.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Foo B, Aung T, et al. Risk factors and biomarkers associated with glaucoma: an umbrella review of meta-analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(12):35.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. 2024.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2020.
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