A pressão intraocular (PIO) é determinada pelo equilíbrio entre a quantidade de humor aquoso produzido dentro do olho e a resistência ao escoamento. É expressa pela equação de Goldmann Po = (F/C) + Pv (Po: pressão intraocular [mmHg], F: taxa de produção de humor aquoso, C: taxa de escoamento, Pv: pressão venosa epiescleral).
A associação entre aumento da pressão intraocular e perda de visão por glaucoma é conhecida desde o século XVII. No século XIX, William Bowman desenvolveu um método para estimar a dureza do olho por palpação através das pálpebras fechadas. Posteriormente, instrumentos objetivos de medição da pressão intraocular foram desenvolvidos, e descobriu-se que apenas cerca de 2% da população apresenta pressão intraocular acima de 21 mmHg. Esse resultado levou à ideia de que “acima de 21 mmHg é anormal”, mas estudos posteriores corrigiram isso.
No Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS), o efeito da redução da pressão intraocular foi examinado em 1.636 pacientes com hipertensão ocular5). O grupo de tratamento alcançou uma redução média de 22,5% na pressão intraocular5). Durante 5 anos de acompanhamento, 9,5% do grupo sem tratamento desenvolveu glaucoma, em comparação com 4,4% no grupo tratado. A redução da pressão intraocular diminuiu o risco de progressão para glaucoma, mas a maioria dos pacientes com hipertensão ocular não desenvolveu danos em 5 anos.
Vários estudos populacionais mostraram que a prevalência de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) aumenta com níveis mais elevados de pressão intraocular3). No Baltimore Eye Survey, com pressão intraocular de 30 mmHg, cerca de 7% dos brancos e cerca de 25% dos afro-americanos apresentavam glaucoma primário de ângulo aberto3). O aumento da pressão intraocular é o único fator de risco modificável comprovado para o glaucoma, e a miopia e a histerese corneana também foram identificadas como fatores de risco com alto nível de evidência2).
QÉ possível ter glaucoma mesmo com pressão intraocular normal?
A
Estudos populacionais mostram que a neuropatia óptica glaucomatosa pode ocorrer mesmo quando a pressão intraocular (PIO) está dentro da faixa estatisticamente normal (≤21 mmHg). Isso é chamado de glaucoma de pressão normal (NTG). Há grande variação individual na suscetibilidade do nervo óptico a danos; em alguns pacientes, o nervo óptico é danificado mesmo em níveis baixos de PIO. Ensaios clínicos randomizados demonstraram que a redução da PIO retarda a progressão do glaucoma mesmo quando a PIO basal está na faixa normal, tornando a redução da PIO uma estratégia terapêutica eficaz para todos os tipos de glaucoma.
A tonometria de aplanação baseia-se na lei de Imbert-Fick, que afirma que a pressão interna de uma esfera de parede fina ideal é igual à força necessária para achatar a superfície dividida pela área achatada (P = F/A).
O GAT é o tonômetro mais utilizado e é o método de medição padrão atual 1)5). Ele mede a força necessária para achatar uma área da córnea de 3,06 mm de diâmetro. Nesse diâmetro, a rigidez da córnea (resistência) e a tensão superficial da camada lacrimal (força capilar) se anulam. No projeto de Goldmann, assumiu-se uma espessura corneana média de 520 μm como condição para anular a tensão superficial e a rigidez da córnea.
Com uma área de aplanação de 15,09 mm² (diâmetro 3,06 mm), a mudança no volume do conteúdo ocular durante a aplanação é muito pequena, minimizando a influência da rigidez ocular, e a tensão superficial das lágrimas e a rigidez ocular estão quase equilibradas, permitindo a aplicação da lei de Imbert-Fick.
Procedimento de medição: Instile anestésico tópico (oxibuprocaína 0,4%) e corar a superfície ocular com fluoresceína. Insira um filtro azul no microscópio de lâmpada de fenda, abra totalmente a fenda de luz e ilumine em um ângulo de 60°. Leia a PIO quando as bordas internas das duas semicircunferências da imagem do prisma de aplanação se tocarem. A PIO (mmHg) é calculada como força de aplanação (g) × 10.
Fatores que afetam a precisão do Tonômetro de Aplanação de Goldmann (GAT) incluem: excesso ou falta de fluoresceína nas lágrimas, astigmatismo grave, irregularidade ou cicatriz da córnea, pressão palpebral durante a medição e manobra de Valsalva 1). Para prevenção de infecções, recomenda-se desinfecção química ou uso de cabeças de prisma descartáveis 1). A precisão deve ser verificada mensalmente com um calibrador de pressão.
É uma versão portátil do GAT, com contrapeso interno que permite medir a pressão intraocular independentemente da posição do corpo 1). O princípio de medição é o mesmo do GAT, mas a fixação do tonômetro pode ser insuficiente, exigindo habilidade. Útil para pacientes em decúbito dorsal ou em sala de cirurgia.
Tonômetro de Não Contato (Tonômetro de Sopro de Ar)
Utiliza uma coluna de ar de intensidade gradualmente crescente como força de aplanação. A força no momento da aplanação da córnea é registrada e convertida em mmHg. Não requer anestesia tópica e pode ser realizada por pessoal paramédico.
A precisão do tonômetro de não contato é inferior à do GAT. Medições precisas não são possíveis em casos de dano ao epitélio corneano ou edema de córnea. O tempo de medição é curto (1-3 milissegundos), tornando-o suscetível à influência da onda de pulso cardíaco; portanto, recomenda-se realizar pelo menos 3 medições e calcular a média. Na faixa de pressão normal, é razoavelmente preciso, mas tende a subestimar em faixas altas e superestimar em faixas baixas. Se valores anormais forem encontrados, a reavaliação com GAT é necessária.
É um novo tipo de tonômetro de não contato. Após registrar o ponto de aplanação, a coluna de ar continua a ser liberada, e a diferença de pressão entre dois pontos de aplanação quando a córnea retorna ao ponto de aplanação após a depressão é medida. Essa diferença reflete a histerese corneana (um indicador de viscoelasticidade). A pressão intraocular “corrigida” para alta ou baixa elasticidade da córnea é considerada menos dependente da espessura corneana central em comparação com outros tonômetros de aplanação.
QPor que a quantidade de fluoresceína é importante ao medir com o Tonômetro de Aplanação de Goldmann?
A
A quantidade de fluoresceína afeta diretamente a espessura do menisco lacrimal, alterando a leitura da pressão intraocular. O excesso de fluoresceína torna o anel fluorescente mais espesso, alterando a posição onde as bordas internas dos dois semicírculos se encontram, levando a uma superestimativa da pressão. Por outro lado, a falta torna o anel mais fino e leva a uma subestimativa. A largura de coloração adequada é cerca de 1/10 do diâmetro do semicírculo.
3. Outros Métodos de Medição da Pressão Intraocular
Tonômetro de Schiotz: Uma placa de pé curva é colocada sobre a córnea do paciente em decúbito dorsal, e a pressão intraocular é calculada a partir da quantidade de afundamento do êmbolo com peso. A quantidade de afundamento é inversamente proporcional à pressão intraocular.
Pneumotonômetro: Utiliza uma ponta de silicone convexa em um pistão movido a fluxo de ar para indentar a córnea. Quando a ponta e a córnea se tornam planas, a pressão é igual à pressão intraocular. Na faixa de pressão normal, mostra boa correlação com o GAT.
Tono-Pen: Dispositivo portátil que utiliza os princípios de aplanação e indentação. Baseado na teoria de MacKay-Marg, calcula a pressão intraocular a partir da mudança de potencial no extensômetro durante o contato com a córnea. Útil para medir a pressão intraocular em pacientes com dificuldade de manter a posição sentada e em crianças.
Tonômetro de Rebound e de Contorno Dinâmico
Tonômetro de Rebound iCare: Dispara uma bola de plástico de 1,8 mm de diâmetro contra a córnea por campo eletromagnético e calcula a pressão intraocular a partir da desaceleração após o impacto. Não requer anestesia e mostra boa concordância com GAT e Tono-Pen. É influenciado pela espessura corneana central, e também foram relatadas influências da histerese corneana e do fator de resistência corneana.
Tonômetro de Contorno Dinâmico Pascal (DCT): Mede as flutuações pulsáteis dinâmicas da pressão intraocular com um sensor piezoelétrico. Diferente do GAT, acredita-se ser menos influenciado pela espessura corneana central, curvatura e rigidez da córnea. Também pode medir a amplitude de pulsação ocular. Usa uma cobertura descartável, e o valor Q indicando a qualidade da medição é exibido digitalmente.
4. Fatores que Influenciam a Medição da Pressão Intraocular
A espessura corneana central é um parâmetro que afeta a precisão de muitos tonômetros1). Em córneas finas, a pressão intraocular é subestimada, enquanto em córneas espessas é superestimada1)3). A mudança na pressão intraocular por 10 μm de espessura corneana central é estimada em cerca de 0,2 mmHg. No entanto, o aumento da espessura devido ao edema corneano é uma exceção, onde a pressão intraocular é subestimada, e isso deve ser observado.
A espessura corneana central fina está associada a um aumento do risco de transição de hipertensão ocular para glaucoma e a um aumento do risco de progressão do glaucoma1)4). No entanto, não existe uma fórmula de correção geralmente aceita, e o consenso de PIO da World Glaucoma Association afirma que fatores de correção não devem ser aplicados às medições de pacientes individuais3)4). A histerese corneana fornece informações independentes adicionais relacionadas ao risco de glaucoma primário de ângulo aberto3)4).
Todos os tonômetros que aplanam a córnea são influenciados pelas propriedades biomecânicas da córnea1)5). Além de fatores geométricos como espessura e curvatura, propriedades do material como rigidez e viscoelasticidade estão envolvidas1). Essa influência é maior em tonômetros que aplanam a córnea rapidamente, como tonômetros de sopro de ar e tonômetros de rebound1).
As propriedades físicas da córnea (facilidade de deformação) têm um impacto maior na precisão da medição da pressão intraocular do que as diferenças na espessura corneana central ou no raio de curvatura da córnea. O ORA e o Corvis ST foram desenvolvidos levando em consideração essas propriedades físicas da córnea.
Após cirurgias RK, PRK e LASIK, a pressão intraocular medida é menor que a real. No RK, o principal motivo é o achatamento da córnea; no PRK e LASIK, o afinamento central da córnea. No LASIK, a medição diminui 0,3-0,4 mmHg a cada 10 μm de ablação da córnea. Em pacientes submetidos a cirurgia a laser da córnea para correção de miopia, a medição da PIO pode subestimar significativamente a PIO real, necessitando monitoramento cuidadoso do campo visual e OCT1).
Fatores que Afetam a Medição da Pressão Intraocular
Na posição deitada, a PIO é 3-5 mmHg maior do que na posição sentada, sendo essa diferença maior em pacientes com glaucoma. A variação postural é devida a alterações na pressão venosa episcleral. A medição da variação diurna, incluindo a posição durante o sono noturno, está ganhando importância.
Em todos os tonômetros, existe variabilidade nas medições entre examinadores e intra-examinador 1)5). Para o acompanhamento do mesmo paciente, deve-se usar o mesmo tonômetro 1)5).
A pressão intraocular (PIO) alvo é definida como o limite superior da PIO que retarda suficientemente a progressão da perda de campo visual para manter a qualidade de vida (QV) do paciente1)5). Não existe um único nível de PIO alvo adequado para todos os pacientes; ele deve ser definido individualmente para cada olho de cada paciente1)5).
Critérios para Definição da PIO Alvo
Glaucoma inicial: 18–20 mmHg, com redução de 20% ou mais em relação à linha de base como referência5).
Glaucoma moderado: 15–17 mmHg, com redução de 30% ou mais em relação à linha de base necessária5).
Glaucoma avançado: É necessária uma PIO alvo mais baixa.
Reavaliação: A PIO alvo deve ser revista em cada consulta de acompanhamento, e ajustes adicionais devem ser feitos se houver progressão ou se outras doenças oculares ou sistêmicas surgirem1)5).
Fatores que Influenciam a PIO Alvo
Idade: Pacientes mais jovens têm maior expectativa de vida e necessitam de alvo mais baixo, enquanto idosos são fator de risco para progressão rápida1).
PIO sem tratamento: Quanto menor a PIO sem tratamento, menor pode ser a PIO alvo necessária1).
Velocidade de progressão: Quanto mais rápida a progressão, menor deve ser a PIO alvo1).
Outros: Considerar de forma abrangente pseudoexfoliação, espessura corneana central, estado do olho contralateral, história familiar, eventos adversos da intervenção terapêutica e desejos do paciente1).
Quanto maior o defeito de campo visual inicial, mais importante ele é como preditor de cegueira por glaucoma1). Como a velocidade de progressão é desconhecida no diagnóstico inicial, a PIO alvo é definida com base nos fatores de risco e depois reajustada usando a velocidade de progressão após acompanhamento suficiente, geralmente 2–3 anos1).
QO que fazer se a PIO alvo for atingida, mas o glaucoma ainda estiver progredindo?
A
Se o glaucoma progredir apesar de atingir a pressão intraocular alvo, a pressão alvo deve ser redefinida para um valor mais baixo e o tratamento alterado. Os riscos e benefícios de intervenções adicionais devem ser discutidos com o paciente. Por outro lado, se a pressão alvo não foi atingida, mas o glaucoma está estável, o valor alvo pode ser aumentado. A pressão alvo não é fixa, mas sim um conceito reavaliado dinamicamente ao longo do curso.
A pressão intraocular é um parâmetro dinâmico, variando 4-5 mmHg mesmo em indivíduos saudáveis, e variando ainda mais em pacientes com glaucoma. Tecnologias de monitoramento da pressão intraocular além da medição no consultório estão sendo desenvolvidas.
Em experimentos animais iniciais, o implante cirúrgico de transdutores de pressão ou sensores intraoculares no saco capsular foi investigado, mas os riscos cirúrgicos foram a principal desvantagem. Para monitoramento temporário da pressão intraocular, um sensor de lente de contato gelatinosa (CLS) que mede mudanças nas dimensões oculares ao longo de 24 horas foi desenvolvido. Estudos in vitro mostraram boa correlação com a pressão intraocular real, e foi aprovado para uso clínico na Europa. No entanto, a dificuldade em interpretar grandes quantidades de dados e a incapacidade de converter o sinal de saída diretamente em mmHg são as principais limitações.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Foo B, Aung T, et al. Risk factors and biomarkers associated with glaucoma: an umbrella review of meta-analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(12):35.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. 2024.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2020.
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