Glaucoma após ceratoplastia (glaucoma after keratoplasty) é um termo abrangente para o aumento da pressão intraocular e dano ao nervo óptico associado que ocorre após a cirurgia de transplante de córnea. É classificado como um tipo de glaucoma secundário. As técnicas cirúrgicas incluem ceratoplastia penetrante (PKP), ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) e ceratoplastia endotelial da córnea (DSAEK, DMEK), cada uma com diferentes riscos e mecanismos de aumento da pressão intraocular.
O aumento da pressão intraocular é observado em cerca de 20-30% dos casos após PKP. Em casos com histórico prévio de glaucoma antes da cirurgia, a frequência de aumento da pressão intraocular pós-operatória é ainda maior. A incidência de glaucoma após DSAEK/DMEK é menor do que após PKP, e em uma meta-análise, não houve diferença significativa entre as técnicas aos 12 meses: 4/152 olhos (2,6%) no grupo DMEK e 4/148 olhos (2,7%) no grupo UT-DSAEK (diferença de risco 0,00, IC 95% -0,04 a 0,04) 2).
As diferenças no risco de glaucoma de acordo com a técnica cirúrgica são mostradas abaixo.
| Técnica Cirúrgica | Risco de Glaucoma | Características |
|---|---|---|
| PKP | Alto (20-30%) | Manipulação extensa da câmara anterior, alto risco de formação de sinéquias anteriores periféricas |
| DALK | Baixo | Sem manipulação da câmara anterior, apenas glaucoma esteroidal |
| DSAEK | Baixo a Moderado | Pequena incisão, uso prolongado de esteroides |
| DMEK | Baixo a moderado | Cuidado com bloqueio pupilar por ar |
No PKP, como a manipulação intraocular é extensa, a sinéquia periférica anterior (PAS) e a inflamação pós-operatória são causas comuns. No DALK, como não há manipulação da câmara anterior, o glaucoma secundário além do glaucoma esteroidal geralmente não aparece. DSAEK/DMEK são cirurgias de pequena incisão, com menos complicações relacionadas à sutura e menor taxa de rejeição em comparação ao PKP. No entanto, como o colírio de esteroide é continuado por cerca de um ano após a cirurgia, o risco de glaucoma esteroidal permanece.
A taxa de rejeição após transplante de córnea varia conforme o tipo de cirurgia. Na comparação dos resultados cirúrgicos para distrofia endotelial de Fuchs e ceratopatia bolhosa pseudofácica, as taxas de rejeição em 1 ano foram relatadas como: PK 17%, DSAEK 2-9%, DMEK 0-6% 1). A taxa de sobrevivência do enxerto em 5 anos foi de 95% para Fuchs (PK e DSAEK equivalentes) e 73% para PBK (PK e DSAEK equivalentes) 1).
Após PKP, cerca de 20-30% apresentam aumento da pressão intraocular. Se já houver glaucoma pré-operatório, o risco é ainda maior. Por outro lado, em transplantes de endotélio corneano como DSAEK/DMEK, a incidência de glaucoma é de apenas cerca de 2-3%, um risco menor em comparação ao PKP 2). Em qualquer tipo de cirurgia, o colírio de esteroide é usado por longo prazo, portanto é necessário cuidado com o glaucoma esteroidal.
No tipo de ângulo aberto com elevação leve a moderada da pressão intraocular, quase não há sintomas subjetivos no início. Frequentemente, o paciente só percebe defeitos de campo visual ou escotomas após a progressão do glaucoma e o surgimento de danos ao campo visual.
No tipo de ângulo fechado agudo, os seguintes sintomas aparecem.
Quando a opacidade ou edema do enxerto de córnea progride, pode ocorrer diminuição da acuidade visual independente do glaucoma.
Em olhos com transplante de córnea, os achados à lâmpada de fenda e a avaliação do campo visual podem ser limitados devido à opacidade do enxerto, astigmatismo irregular e influência das suturas. Após a cirurgia de córnea, a medição da PIO e o exame de campo visual podem se tornar difíceis devido à alteração da forma da córnea, e as alterações do nervo óptico associadas à hipertensão ocular persistente também requerem atenção.
O aumento da PIO é classificado em 4 tipos de acordo com o mecanismo.
Resíduo de Substância Viscoelástica
Período de ocorrência: Imediatamente após a cirurgia (horas a dias)
Mecanismo: Substância viscoelástica residual na câmara anterior (ex.: ácido hialurônico) obstrui fisicamente a malha trabecular. É transitório e pode ser tratado conservadoramente.
Ângulo Aberto Inflamatório
Época de ocorrência: precoce a médio prazo pós-operatório
Mecanismo: Células inflamatórias e citocinas aumentam a resistência ao fluxo do humor aquoso na malha trabecular. Corresponde ao glaucoma de ângulo aberto secundário.
Ângulo fechado
Época de ocorrência: qualquer momento após a cirurgia
Mecanismo: Distorção devido à sutura e inflamação levam à formação de sinéquias anteriores periféricas (PAS), fechando o ângulo. Quanto mais extensa a manipulação da câmara anterior na ceratoplastia penetrante (PKP), maior a frequência.
Glaucoma esteroidal
Época de ocorrência: durante o período de uso de esteroides
Mecanismo: Esteroides aumentam a produção de matriz extracelular pelas células da malha trabecular, alteram o citoesqueleto e aumentam a resistência ao fluxo do humor aquoso. Tipo de ângulo aberto.
Os princípios básicos do diagnóstico são os mesmos do diagnóstico de glaucoma comum. No entanto, em olhos após transplante de córnea, muitas vezes é difícil medir a pressão intraocular com precisão devido à irregularidade da superfície ocular, portanto, vários métodos de medição são usados em conjunto para avaliação abrangente.
Em olhos após transplante de córnea, a interpretação dos valores da pressão intraocular torna-se difícil pelos seguintes motivos:
A abordagem recomendada é combinar vários métodos, como tonômetro de não contato (NCT), GAT, Tonopen e palpação para avaliar os resultados de forma abrangente. Os seguintes dispositivos foram relatados como métodos alternativos para medir a pressão intraocular em córneas doentes ou pós-operatórias 1).
| Método de Medição | Características |
|---|---|
| Pneumotonômetro | Usa ponta de silicone de 5 mm, adapta-se à córnea |
| ORA (analisador de resposta da córnea) | Cálculo da PIO corrigida para propriedades biomecânicas da córnea |
| Tonômetro de contorno dinâmico (DCT) | Minimiza a influência das propriedades físicas da córnea |
| Tonômetro de rebote | Não necessita de anestesia tópica, usa sonda pequena |
É importante usar o mesmo método de medição ao longo do tempo para detectar variações clinicamente significativas da PIO1).
A distinção entre glaucoma esteroidal e glaucoma secundário inflamatório é clinicamente importante. A diferenciação é feita observando a mudança na PIO após redução ou suspensão dos colírios esteroides.
| Condição patológica | Ponto de diferenciação |
|---|---|
| Glaucoma esteroidal | Redução da PIO com redução/suspensão do esteroide |
| Glaucoma inflamatório de ângulo aberto | Melhora com terapia anti-inflamatória, ângulo aberto |
| Glaucoma de ângulo fechado | Confirmar sinéquias anteriores periféricas/fechamento com gonioscopia |
| Edema corneano associado à falência do enxerto | Avaliar se a PIO elevada é causa ou consequência |
Após o transplante de córnea, a espessura e a forma da córnea mudam, reduzindo a precisão do tonômetro de aplanação de Goldmann padrão. O aumento da espessura corneana superestima a PIO, e o astigmatismo irregular distorce a imagem do mire, dificultando a medição precisa. Portanto, múltiplos métodos como tonômetro sem contato, Tonopen e palpação são usados em conjunto para avaliação abrangente. Nos últimos anos, métodos de medição que corrigem a influência das propriedades físicas da córnea, como o ORA (analisador de resposta ocular) e o DCT (tonômetro de contorno dinâmico), também estão disponíveis 1).
A estratégia de tratamento difere conforme o mecanismo de elevação da PIO. Abaixo está uma abordagem gradual.
Quando causado por resíduo de substância viscoelástica na câmara anterior ou inflamação intraocular, o manejo é conservador com colírios para glaucoma ou inibidores da anidrase carbônica (CAI) orais. Na maioria dos casos é transitório e melhora com a absorção natural da substância viscoelástica.
Colírios para glaucoma após transplante de córnea requerem atenção, pois os efeitos dos medicamentos são mais pronunciados do que no tratamento de glaucoma comum.
| Classe de medicamento | Riscos/Precauções |
|---|---|
| Betabloqueadores | Alta incidência de distúrbios epiteliais da córnea |
| Análogos de PG | Preocupação com inflamação intraocular, rejeição, reativação de herpes |
| Colírio CAI | Efeito no endotélio da córnea → risco de edema corneano |
| CAI oral | Pode ser usado com relativa segurança |
| Agonistas alfa-2 | Não há contraindicações específicas para olhos transplantados de córnea |
As preparações de PG têm sido tradicionalmente apontadas como potencialmente causadoras de inflamação intraocular ou rejeição do enxerto. No entanto, em um estudo recente de grande banco de dados (10 centros, 40.024 casos), a taxa de incidência de uveíte no grupo de uso de PGA foi de 0,3%, a mais baixa em comparação com o grupo de betabloqueadores (2,0%), grupo de agonistas alfa (1,6%) e grupo de CAI (1,7%) (na regressão logística multivariada, a OR dos betabloqueadores em relação ao grupo PGA como referência foi de 6,44, IC 95% 5,08–8,16) 4). No entanto, este estudo não se limitou a olhos com transplante de córnea, e a relação entre preparações de PG e rejeição em olhos transplantados requer julgamento cuidadoso caso a caso.
Quando diagnosticado como glaucoma esteroidal, considere as seguintes etapas gradualmente:
No entanto, após o transplante de córnea, a prevenção da rejeição é necessária, e a redução do esteroide pode ser difícil dependendo da condição da doença original. No glaucoma esteroidal, como a malha trabecular constitui a maior parte da resistência ao fluxo do humor aquoso, a cirurgia de reconstrução da via de drenagem ou a trabeculoplastia a laser (SLT) são consideradas eficazes.
A cirurgia é considerada quando o controle adequado da pressão intraocular não é alcançado com terapia medicamentosa.
É indicada para casos em que a trabeculectomia com antimetabólito falhou, casos com cicatrização conjuntival grave devido a cirurgias prévias e casos em que o sucesso da trabeculectomia não é esperado (grau de recomendação 1B) 5).
Três tipos de implantes de glaucoma Baerveldt (BG101-350, BG102-350, BG103-250) e dois tipos de válvulas de glaucoma Ahmed (FP7, FP8) foram aprovados 5). Para evitar a exposição do tubo para fora do olho no pós-operatório, o tubo deve ser coberto com material de remendo, como esclera ou córnea preservada (grau de recomendação 1A) 5).
No Estudo Comparativo Ahmed Baerveldt (ABC Study), a taxa de sucesso cumulativa em 5 anos foi de 44,7% no grupo Ahmed e 39,4% no grupo Baerveldt. A necessidade de cirurgia adicional para glaucoma foi menor no grupo Baerveldt, mas as complicações relacionadas à hipotonia foram ligeiramente mais frequentes no grupo Baerveldt 7). O Estudo Ahmed Versus Baerveldt (AVB Study) também mostrou resultados em 5 anos quase equivalentes, com taxa de sucesso de 31,3% no grupo Ahmed e 36,6% no grupo Baerveldt 8).
A taxa de sucesso em 2 anos da implantação de Baerveldt em olhos com glaucoma secundário a uveíte foi relatada como 91,7%. Como complicação, falência do enxerto de córnea ocorreu em 8,3% dos casos 6). A taxa de sucesso em 2 anos da implantação da válvula de Ahmed para glaucoma relacionado à uveíte foi de 68,4%, e foi relatada lesão endotelial corneana devido ao contato do tubo com a córnea 6).
Ao implantar um tubo de derivação em um olho com transplante de córnea, há risco de lesão endotelial corneana porque o tubo passa próximo ao enxerto. Portanto, o impacto na sobrevida do enxerto a longo prazo deve ser considerado ao decidir pela indicação.
Considerada quando nenhum dos tratamentos acima consegue controlar a pressão intraocular. Realiza-se fotocoagulação do corpo ciliar com laser semicondutor ou criocoagulação. É considerada o último recurso devido ao risco de perda da função visual.
Em olhos transplantados, cada classe de medicamento apresenta riscos específicos. Betabloqueadores causam alta incidência de lesão epitelial corneana, análogos de prostaglandina levantam preocupações sobre rejeição ou reativação herpética. Colírios de IECA foram relatados como causadores de edema corneano devido ao efeito no endotélio. IECA oral (como acetazolamida) pode ser usado com relativa segurança. A escolha do medicamento é individualizada, considerando a condição do enxerto, densidade de células endoteliais e histórico de rejeição.
O aumento da PIO após PKP ocorre por mecanismos diferentes dependendo do período.
1. Imediatamente após a cirurgia (horas a dias): Substâncias viscoelásticas (como hialuronato de sódio) permanecem na câmara anterior, obstruindo fisicamente os espaços trabeculares. Geralmente é transitório e absorvido espontaneamente se não for necessária lavagem da câmara anterior.
2. Período pós-operatório inicial a intermediário (dias a semanas): A ruptura da barreira sangue-humor aquoso devido ao trauma cirúrgico permite a entrada de células inflamatórias e proteínas na câmara anterior, causando deposição na malha trabecular e obstrução dos espaços trabeculares. Mediadores inflamatórios como prostaglandinas também aumentam a resistência ao fluxo do humor aquoso. Isso corresponde à patologia do glaucoma secundário de ângulo aberto.
3. Qualquer período pós-operatório: A distorção íris-córnea devido às suturas após PKP, e a formação de sinéquias posteriores devido à inflamação crônica, levam ao desenvolvimento de sinéquias anteriores periféricas (PAS) e obstrução orgânica do ângulo. Como o PKP envolve incisão e sutura de espessura total, a forma da câmara anterior muda facilmente após a cirurgia.
4. Período pós-operatório tardio (durante uso de esteroides): Os corticosteroides aumentam a produção de matriz extracelular nas células trabeculares, alteram o citoesqueleto, aumentando a resistência ao fluxo do humor aquoso. A responsividade aos esteroides varia entre indivíduos, sendo mais comum em crianças e idosos. O glaucoma esteroidal apresenta quadro de ângulo aberto.
DSAEK/DMEK são cirurgias de pequena incisão; comparado ao PKP, a manipulação da câmara anterior é limitada, portanto o risco de formação de PAS e aumento inflamatório da PIO é menor. No entanto, existem mecanismos específicos:
O aumento persistente da PIO aumenta a carga sobre as células endoteliais da córnea, reduzindo a função endotelial do enxerto e causando edema corneano. O edema corneano reduz ainda mais a precisão da medição da PIO, dificultando o controle adequado da PIO. Além disso, o tratamento cirúrgico do glaucoma (especialmente cirurgia de shunt tubular) envolve manipulação cirúrgica próxima ao enxerto, podendo piorar a falha do enxerto no pós-operatório. Equilibrar o controle da PIO e a sobrevivência do enxerto é o maior desafio clínico desta doença.
Os resultados do tratamento cirúrgico são piores em comparação ao glaucoma primário. Múltiplas cirurgias podem ser necessárias, e a fotocoagulação do corpo ciliar ou criocoagulação podem ser a última opção. Mesmo com controle da PIO, a falha do enxerto não é rara, e existem casos que requerem retransplante.
