O glaucoma induzido pelo cristalino (lens-induced glaucoma) é um termo abrangente para glaucoma secundário causado por posição anormal do cristalino, alteração de volume ou vazamento de proteínas, resultando em aumento da pressão intraocular. É classificado de acordo com o mecanismo de fechamento angular em tipo de ângulo fechado e tipo de ângulo aberto 1)2).
Casos em que o cristalino é a causa direta do fechamento angular representam cerca de 5% de todos os glaucomas de ângulo fechado 1). A catarata intumescente (intumescent cataract) e o deslocamento anterior do cristalino devido à subluxação são condições típicas 1).
Na 5ª edição das Diretrizes de Prática Clínica para Glaucoma, o glaucoma induzido pelo cristalino é classificado como glaucoma secundário da seguinte forma 2).
Glaucoma de ângulo aberto secundário: Quando a principal resistência ao fluxo do humor aquoso está na malha trabecular, como obstrução por material do cristalino
Glaucoma de ângulo fechado secundário: No caso de bloqueio pupilar devido a cristalino intumescente ou luxação do cristalino, ou fechamento angular direto devido a cristalino intumescente ou luxação do cristalino sem bloqueio pupilar
Esta doença é classificada nos seguintes cinco tipos.
1. Glaucoma secundário ao cristalino com ângulo fechado
Glaucoma facomórfico (phacomorphic glaucoma): intumescência do cristalino devido à progressão da catarata
Glaucoma por deslocamento do cristalino: bloqueio pupilar devido à subluxação ou luxação do cristalino
Glaucoma por cristalino esférico: bloqueio pupilar devido à forma anormal do cristalino
2. Glaucoma secundário ao cristalino com ângulo aberto
Glaucoma facolítico (phacolytic glaucoma): extravasamento de proteína da catarata hipermadura
Glaucoma por partículas do cristalino (lens-particle glaucoma): liberação de material do cristalino após cirurgia ou trauma
Glaucoma facoanafilático (phacoanaphylactic glaucoma): reação imune à proteína do cristalino
Na 5ª edição da EGS, o glaucoma de ângulo aberto secundário ao cristalino é classificado em três tipos: glaucoma facolítico, glaucoma por lesão traumática do cristalino e glaucoma facoanafilático3).
QQual a diferença entre glaucoma facomórfico e glaucoma facoanafilático?
A
O glaucoma facomórfico é do tipo ângulo fechado, onde o cristalino intumesce devido à progressão da catarata e empurra a íris para frente, causando oclusão angular. Já o glaucoma facoanafilático é do tipo ângulo aberto, onde a cápsula do cristalino é danificada após cirurgia ou trauma, e uma reação inflamatória granulomatosa à proteína do cristalino obstrui a malha trabecular. No primeiro, o problema é o tamanho físico do cristalino; no segundo, a causa é uma reação imune.
Achados clínicos do glaucoma induzido pelo cristalino
Manhua Xu; Kaiming Li; Weimin He. Compound heterozygous mutations in the LTBP2 gene associated with microspherophakia in a Chinese patient: a case report and literature review. BMC Med Genomics. 2021 Sep 17;14:227. Figure 3. PMCID: PMC8449461. License: CC BY.
Figura resumindo os achados clínicos incluindo alterações do segmento anterior e edema de córnea associados à catarata. Mostra câmara anterior rasa com opacidade corneana devido ao cristalino intumescido ou com extravasamento.
Os sintomas subjetivos do glaucoma lenticular variam conforme o tipo patológico.
Tipo de ângulo fechado (intumescência/deslocamento): Apresenta sintomas semelhantes a um ataque agudo de glaucoma. Dor ocular súbita, diminuição da visão, hiperemia, cefaleia, náuseas e vômitos 2)
Glaucoma facolítico: Dor ocular súbita, hiperemia, pressão intraocular elevada com edema de córnea. Caracteriza-se por câmara anterior profunda e presença de catarata hipermadura
Glaucoma cortical do cristalino: Ocorre após cirurgia de catarata, trauma ou capsulotomia posterior a laser YAG. Pressão intraocular elevada por dias a semanas, mas frequentemente transitória
Glaucoma de hipersensibilidade ao cristalino: Ocorre 1 a 14 dias após cirurgia ou trauma, com hiperemia ciliar e visão turva
A hiperemia é observada no glaucoma facolítico e em vários outros glaucomas secundários 2). No tipo de ângulo aberto, podem ocorrer visão turva e fotofobia3).
Achados clínicos (achados confirmados pelo médico ao exame)
Os achados característicos variam conforme o tipo patológico.
Tipo patológico
Achados da câmara anterior
Ângulo
Intumescência do cristalino
Câmara anterior rasa, catarata intumescente
Fechado
Deslocamento do cristalino
Profundidade irregular da câmara anterior
Fechado
Lise do cristalino
Câmara anterior profunda, células e flare
Aberto
Córtex do cristalino
Fragmentos de cristalino flutuantes
Aberto
Hipersensibilidade ao cristalino
Precipitados ceráticos gordurosos, turvação da câmara anterior
Aberto
Sinais de glaucoma por deslocamento do cristalino: Desigualdade da profundidade da câmara anterior periférica, iridodonese (fenômeno de tremor da íris por perda de suporte do cristalino), e tremor do cristalino. Sob midríase, observa-se deslocamento, inclinação ou curvatura irregular da cápsula do cristalino. Como doenças hereditárias, a síndrome de Marfan causa deslocamento súpero-temporal, enquanto a homocistinúria e a síndrome de Weil-Marchesani causam mais frequentemente deslocamento inferior. No deslocamento posterior do cristalino (queda para o vítreo), pode ocorrer aumento agudo da pressão intraocular devido ao bloqueio pupilar pelo vítreo.
Sinais de glaucoma por intumescência do cristalino: No olho afetado, observa-se catarata madura e câmara anterior rasa. A profundidade da câmara anterior do olho contralateral é frequentemente normal, sendo um importante ponto de diferenciação do glaucoma primário de ângulo fechado. A miopização progressiva (mudança no valor refracional) com a progressão da catarata também é um achado útil para o diagnóstico diferencial. Nos casos relacionados à idade, o ângulo fecha gradualmente, mas em casos jovens ou traumáticos pode progredir agudamente.
Sinais de glaucoma facolítico: Câmara anterior profunda com catarata hipermadura. Observa-se turvação cintilante na câmara anterior. A ausência de precipitados ceráticos (PC) é importante para diferenciar do glaucoma por hipersensibilidade ao cristalino. Pode haver pseudópio (depósito laminar de proteína do cristalino na parte inferior). No entanto, se houver uveíte anterior granulomatosa com PC gordurosos, a diferenciação do glaucoma por hipersensibilidade ao cristalino torna-se difícil.
Sinais de glaucoma por córtex do cristalino: É característica a presença de partículas brancas relativamente grandes flutuando na câmara anterior. O início ocorre geralmente dias a semanas após o fator desencadeante (cirurgia ou trauma), mas pode ocorrer após vários meses.
Sinais de glaucoma por hipersensibilidade ao cristalino: Observa-se injeção ciliar, PC gordurosos, poeira e flare na câmara anterior, apresentando quadro de uveíte anterior granulomatosa persistente.
Intumescência do cristalino: Com a progressão da catarata, o cristalino se liquefaz e intumesce, aumentando o diâmetro anteroposterior. Isso empurra mecanicamente a íris para frente, causando bloqueio pupilar. O mecanismo de bloqueio pupilar relativo também está envolvido.
Deslocamento do cristalino: O bloqueio pupilar devido à subluxação/luxação do cristalino ou ao vítreo prolapsado aumenta a pressão intraocular. No deslocamento traumático, o dano ao ângulo também pode estar envolvido. Se o cristalino cair para dentro do vítreo, ocorre bloqueio pupilar pelo vítreo.
Cristalino esférico: A espessura do cristalino aumenta, causando bloqueio pupilar. Há também fragilidade das zônulas de Zinn, contribuindo para o mecanismo de ângulo fechado por deslocamento anterior.
Causas do ângulo aberto
Lise do cristalino: A ruptura espontânea da cápsula na catarata hipermadura causa vazamento de material do cristalino1). Macrófagos que fagocitam o córtex do cristalino e proteínas solúveis de alto peso molecular obstruem a malha trabecular3).
Material residual do cristalino: Após cirurgia de catarata ou trauma, material do cristalino extravasa e obstrui a malha trabecular3). A elevação da pressão intraocular é proporcional à quantidade de fragmentos de cristalino remanescentes.
Hipersensibilidade ao cristalino: Inflamação granulomatosa devido a uma reação alérgica tipo III (reação de complexo imune de Arthus) contra proteínas do cristalino obstrui a malha trabecular3).
Doenças hereditárias que causam deslocamento do cristalino
Doenças hereditárias que causam deslocamento do cristalino incluem as seguintes. Todas são devidas a anormalidades das zônulas de Zinn, aumentando o risco de glaucoma secundário de ângulo fechado devido à subluxação/luxação do cristalino.
Síndrome de Marfan: Mutação no gene FBN1 (fibrilina-1). Caracterizada por deslocamento superior-temporal.
Síndrome de Weil-Marchesani: Apresenta deslocamento inferior e é obrigatoriamente acompanhada de cristalino esférico. A fragilidade das zônulas de Zinn é proeminente.
Mutação no gene ADAMTSL4: Mutações recessivas foram identificadas como causa de ectopia lentis esporádica. ADAMTSL4 promove a biossíntese de microfibrilas de fibrilina-1 e está envolvido na formação das zônulas de Zinn 6).
As anormalidades do cristalino associadas ao glaucoma incluem: anormalidades no tamanho ou forma do cristalino (cristalino intumescido, cristalino esférico) e anormalidades na posição do cristalino (luxação, subluxação). Anormalidades das zônulas ciliares (congênitas, traumáticas, glaucoma esfoliativo) podem estar envolvidas nas anormalidades posicionais do cristalino2).
QPor que o cristalino se desloca na síndrome de Marfan?
A
A síndrome de Marfan é causada por mutação no gene FBN1 (que codifica a fibrilina-1). A fibrilina-1 é a principal proteína constituinte das zônulas de Zinn, e a mutação torna as zônulas frágeis e rompidas, causando deslocamento do cristalino. Na síndrome de Marfan, o deslocamento para cima e para o lado temporal é característico. Se o cristalino se deslocar anteriormente, pode ocorrer bloqueio pupilar, levando ao glaucoma secundário de ângulo fechado.
Avalia-se a condição do cristalino (intumescência, hipermaturidade, deslocamento, esferofacia), profundidade da câmara anterior, células e flare na câmara anterior, e presença de precipitados ceráticos (KP) 2). A avaliação da profundidade da câmara anterior periférica pelo método de van Herick é útil para triagem de ângulo fechado 2). Na esferofacia, note que a curvatura da superfície anterior do cristalino é abrupta, e o diagnóstico é feito observando o cristalino pequeno e esférico após dilatação pupilar.
Este exame é essencial para diferenciar glaucoma de ângulo fechado e ângulo aberto. No glaucoma por intumescência do cristalino, observa-se fechamento angular extenso, e a diferença no grau de abertura angular entre os olhos é útil para o diagnóstico. No tipo de ângulo aberto, o ângulo está aberto, mas pode haver depósitos de material do cristalino ou macrófagos na malha trabecular.
A OCT de segmento anterior e a biomicroscopia ultrassônica (UBM) são úteis para avaliar detalhadamente a condição do cristalino e do ângulo. No glaucoma por intumescência do cristalino, pode-se confirmar o efeito de massa do cristalino sobre a íris. Na esferofacia, pode-se avaliar a anormalidade da forma do cristalino. O lens vault (LV) é um dos indicadores na avaliação de imagem do segmento anterior 2).
Na luxação posterior do cristalino (queda para o vítreo), o cristalino deslocado é confirmado por ultrassonografia modo B.
Neovascularização da íris e do ângulo da câmara anterior
Diferenciação entre glaucoma por intumescência do cristalino e glaucoma de ângulo fechado primário: A presença de catarata intumescente, profundidade da câmara anterior do olho contralateral (normal na intumescência do cristalino, rasa no fechamento angular primário) e miopização progressiva com a progressão da catarata (mudança nos valores de refração) são pontos importantes de diferenciação.
Diferenciação entre glaucoma facolítico e glaucoma facoanafilático: No facolítico, a câmara anterior é profunda com catarata hipermadura, sem precipitados ceráticos. No facoanafilático, há precipitados ceráticos gordurosos com uveíte anterior granulomatosa.
Diferenciação da uveíte induzida pelo cristalino: Deve ser diferenciada de endoftalmite infecciosa pós-cirurgia de catarata, síndrome tóxica do segmento anterior (TASS) e oftalmia simpática pós-trauma.
Tratamento medicamentoso inicial: Colírios cicloplégicos (como atropina) para mover o cristalino para trás e aliviar o bloqueio pupilar. Reduzir a pressão intraocular com betabloqueadores (como maleato de timolol 0,5%) e inibidores da anidrase carbônica (como brinzolamida 1% colírio, ou acetazolamida 10 mg/kg intravenoso/oral2)).
Agentes hiperosmóticos2): Manitol 20% 1,0-2,0 g/kg de peso corporal em infusão intravenosa por 30-60 minutos (pressão intraocular mínima atinge 60-90 minutos após o início, efeito dura 4-6 horas). Glicerol 300-500 mL em infusão intravenosa por 45-90 minutos (pressão intraocular mínima atinge 30-135 minutos, efeito dura cerca de 5 horas).
Miose é contraindicada: Por contrair o músculo ciliar e relaxar as zônulas de Zinn, promovendo o deslocamento anterior do cristalino.
Tratamento curativo: Na catarata intumescente, realiza-se facoemulsificação (PEA) + implante de lente intraocular (LIO). No deslocamento do cristalino, realiza-se extração intracapsular ou extracapsular. No cristalino esférico, devido à fragilidade das zônulas de Zinn, é necessária a extração intracapsular.
Tratamento do glaucoma de ângulo aberto
Terapia medicamentosa pré-operatória: Use colírios de esteroides e cicloplégicos para controlar a inflamação, e colírios betabloqueadores e inibidores da anidrase carbônica (colírios ou orais) para reduzir a pressão intraocular1)
Glaucoma facolítico: A remoção do cristalino (cirurgia de catarata) é essencial. A 5ª edição das Diretrizes da EGS também recomenda a remoção do cristalino ou de fragmentos do cristalino3)
Glaucoma cortical do cristalino: Se os medicamentos anti-inflamatórios e redutores da pressão intraocular não forem eficazes, realize lavagem da câmara anterior e remova completamente o córtex residual do cristalino
Glaucoma facoanafilático: Se os medicamentos anti-inflamatórios e redutores da pressão intraocular não forem eficazes, realize a remoção cirúrgica do material residual do cristalino. Se necessário, realize vitrectomia concomitante 3)
O tratamento do glaucoma secundário deve priorizar o tratamento da doença causal sempre que possível, compreendendo o mecanismo de elevação da pressão intraocular para selecionar a terapia adequada 2). O glaucoma facolítico e o glaucoma de ângulo fechado por catarata intumescente são indicações cirúrgicas para tratar complicações relacionadas ao cristalino.
Cuidado com a iridotomia a laser (LI) na catarata intumescente: Se a cápsula anterior for perfurada durante a LI, pode ocorrer facólise e elevação inflamatória da pressão intraocular. Na catarata intumescente, é preferível optar diretamente pela cirurgia de reconstrução do cristalino.
Manejo da luxação posterior do cristalino: O cristalino que caiu no vítreo pode ser observado conservadoramente se não houver facólise. Em caso de elevação aguda da pressão intraocular, considere a vitrectomia.
Cuidados com o uso de agentes hiperosmóticos2): Manitol apresenta risco de insuficiência renal aguda em pacientes com insuficiência renal. Glicerol produz glicose durante o metabolismo, portanto requer cautela em pacientes diabéticos. Ambos aumentam o volume plasmático circulante, representando risco de edema pulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca ou congestão pulmonar.
QPor que os mióticos são contraindicados no glaucoma relacionado ao cristalino?
A
No glaucoma relacionado ao cristalino do tipo ângulo fechado, os mióticos contraem o músculo ciliar, relaxam as zônulas de Zinn e fazem o cristalino se mover para frente, piorando o bloqueio pupilar. Por outro lado, os cicloplégicos (como atropina) relaxam o músculo ciliar, tensionam as zônulas e puxam o cristalino para trás, ajudando a aliviar o bloqueio pupilar.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de ocorrência
No glaucoma de ângulo fechado causado pelo cristalino, alterações na posição ou volume do cristalino levam ao fechamento angular. O mecanismo de bloqueio pupilar está principalmente envolvido 2).
Mecanismo por intumescência do cristalino (glaucoma facomórfico): Com a progressão da catarata, o córtex do cristalino se liquefaz, causando intumescência. O aumento do diâmetro anteroposterior empurra mecanicamente a íris para frente, e o mecanismo de bloqueio pupilar relativo também contribui para o glaucoma de ângulo fechado. Nos casos relacionados à idade, o ângulo fecha gradualmente, mas em casos jovens ou traumáticos, progride rapidamente. Anomalias de posição do cristalino ou aumento da espessura do cristalino devido à progressão da catarata podem causar fechamento angular 2).
Mecanismo por deslocamento do cristalino: Deslocamento do cristalino (subluxação ou luxação) ou bloqueio pupilar por vítreo herniado causa glaucoma de ângulo fechado agudo ou crônico. No deslocamento traumático, pode ocorrer aumento da pressão intraocular devido a dano angular associado ao trauma. Na luxação posterior do cristalino (queda para o vítreo), pode ocorrer aumento abrupto da pressão intraocular devido ao bloqueio pupilar pelo vítreo. O deslocamento anterior do diafragma cristalino-íris causa fechamento angular 1).
Mecanismo por esferofacia (spherophakia): Na esferofacia, a espessura do cristalino aumenta, causando bloqueio pupilar. Em olhos com esferofacia, há também fragilidade das zônulas de Zinn, contribuindo para o mecanismo de fechamento angular por deslocamento anterior do cristalino.
No glaucoma de ângulo aberto causado pelo cristalino, a via de drenagem trabecular é obstruída por partículas do cristalino e/ou células inflamatórias 3).
Glaucoma facolítico (phacolytic glaucoma): Na catarata madura ou hipermadura, substância do cristalino vaza através da cápsula 3). O principal mecanismo é a obstrução trabecular por macrófagos que fagocitam o córtex do cristalino, mas proteínas solúveis de alto peso molecular também podem causar obstrução. Na catarata madura ou hipermadura, pode ocorrer vazamento de substância do cristalino, e o glaucoma facolítico pode complicar 2).
Glaucoma por partículas do cristalino (lens-particle glaucoma): Após cirurgia de catarata, trauma ou capsulotomia posterior a laser YAG, partículas do cristalino são liberadas e obstruem a malha trabecular, causando aumento da pressão intraocular. Ocorre dias após cirurgia ou trauma. O aumento da pressão intraocular é proporcional à quantidade de fragmentos do cristalino remanescentes na câmara anterior.
Glaucoma facoanafilático (phacoanaphylactic glaucoma): Após ruptura da cápsula do cristalino por cirurgia ou trauma, ocorre inflamação granulomatosa devido a uma reação alérgica tipo III (reação de imunocomplexo de Arthus) contra proteínas do cristalino3). É uma uveíte granulomatosa que ocorre semanas após trauma, cirurgia de catarata ou ruptura espontânea da cápsula do cristalino em catarata hipermadura, onde proteínas do cristalino vazam para o humor aquoso, rompendo a tolerância imunológica. Patologicamente, macrófagos e neutrófilos se acumulam no córtex residual do cristalino, e se a inflamação persistir, forma-se uma membrana ciclítica.
Detalhamento do mecanismo de contraindicação dos mióticos
O mecanismo farmacológico no tipo de ângulo fechado é o seguinte:
Ciclopléticos: Relaxamento do músculo ciliar → Tensão das zônulas de Zinn → Deslocamento posterior do cristalino → Desbloqueio pupilar
Mióticos: Contração do músculo ciliar → Relaxamento das zônulas de Zinn → Deslocamento anterior do cristalino → Piora do bloqueio pupilar
Esse mecanismo difere da seleção de medicamentos no tratamento de crise aguda do glaucoma primário de ângulo fechado, sendo uma consideração específica do glaucoma facomórfico, onde a mudança de posição do cristalino é a essência da patologia.
Na ectopia lentis familiar, a luxação repetida da lente intraocular pode ocorrer como complicação.
A fixação escleral com lente Carlevale sem sutura foi relatada para luxação recorrente de lente intraocular em pacientes com ectopia lentis familiar4). Em pacientes jovens, a fragilidade das zônulas de Zinn é um problema de longo prazo, portanto, métodos de fixação sem sutura podem reduzir complicações pós-operatórias.
A cirurgia de catarata com laser de femtosegundo portátil foi realizada em crianças com cristalino esférico e ectopia lentis sob anestesia geral5). O laser de femtosegundo pode criar uma capsulotomia anterior precisa sem tração excessiva nas zônulas frágeis, com alta taxa de preservação capsular. Pode ser uma técnica útil na cirurgia de catarata em crianças com ectopia lentis.
Mutações recessivas no gene ADAMTSL4 foram relatadas como causadoras de craniossinostose e ectopia lentis6). ADAMTSL4 é uma proteína que promove a biossíntese de microfibrilas de fibrilina-1, e sua perda de função é proposta como causadora simultânea de ruptura das zônulas de Zinn (ectopia lentis) e anormalidade na via de sinalização TGFβ (craniossinostose). A elucidação do mecanismo molecular da ectopia lentis pode contribuir para o desenvolvimento de terapia gênica no futuro.
Extração Precoce do Cristalino Após Ataque Agudo de Fechamento Angular
A declaração de consenso da Asia Pacific Glaucoma Society (APGS) afirma que a iridotomia a laser (LPI) isolada após um ataque agudo primário de fechamento angular (APACA) resulta em aumento da pressão intraocular a longo prazo em até 58% dos casos, evoluindo para glaucoma crônico de ângulo fechado. Portanto, recomenda-se a extração precoce e mais radical do cristalino7). Quando a intumescência do cristalino é a principal causa do fechamento angular, essa descoberta também pode ser aplicada ao manejo do glaucoma relacionado ao cristalino. O período seguro para cirurgia é de 1 a 3 meses após a resolução do ataque 7).
QQual é o prognóstico do glaucoma relacionado ao cristalino?
A
Se o cristalino for removido no momento adequado, um bom controle da pressão intraocular pode ser alcançado na maioria dos casos. No entanto, se a neuropatia óptica glaucomatosa progrediu devido à pressão intraocular elevada prolongada ou inflamação, a recuperação da função visual é difícil. O glaucoma facolítico e o glaucoma por intumescência do cristalino têm prognóstico relativamente bom, mas em doenças hereditárias com ectopia do cristalino, podem ser necessárias cirurgias repetidas. O glaucoma devido a restos de cristalino é frequentemente transitório.
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Wilczyński TK, Niewiem A, Leszczyński R, Michalska-Malecka K. Recurrent Intraocular Lens Dislocation in a Patient with Familial Ectopia Lentis. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(9):4545.
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