閉塞隅角型の原因
水晶体膨化：白内障の進行により水晶体が液状化・膨化し、前後径が増大する。虹彩を機械的に前方移動させ瞳孔ブロックを生じる。相対的瞳孔ブロックの機序も関与する
水晶体偏位：亜脱臼・脱臼した水晶体や脱出硝子体による瞳孔ブロックで眼圧が上昇する。外傷による偏位では隅角損傷も関与しうる。硝子体内への落下では硝子体による瞳孔ブロックが生じる
球状水晶体：水晶体の厚みが増し瞳孔ブロックが生じる。Zinn小帯の脆弱性もあり前方偏位による閉塞隅角の機序も関与する
水晶体起因性緑内障（Lens Induced Glaucoma）
1. 水晶体起因性緑内障とは
Section titled “1. 水晶体起因性緑内障とは”水晶体起因性緑内障（lens-induced glaucoma）は、水晶体の位置異常・容積変化・蛋白漏出などが原因で眼圧上昇をきたす続発緑内障の総称である。隅角閉塞の機序により閉塞隅角型と開放隅角型に分類される1)2)。
水晶体が閉塞隅角の直接的な原因となる症例は全閉塞隅角緑内障の約5%とされる1)。膨隆白内障（intumescent cataract）や水晶体亜脱臼による前方偏位が代表的な病態である1)。
緑内障診療ガイドライン第5版では、水晶体起因性緑内障は続発緑内障として以下のように位置づけられている2)。
- 続発開放隅角緑内障：線維柱帯に房水流出抵抗の主座がある場合として、水晶体物質による閉塞
- 続発閉塞隅角緑内障：瞳孔ブロックによる場合として膨隆水晶体・水晶体脱臼、瞳孔ブロック以外の機序として膨隆水晶体・水晶体脱臼による直接隅角閉塞
本症は以下の5つの病型に分類される。
1. 水晶体起因続発閉塞隅角緑内障
- 水晶体膨隆緑内障（phacomorphic glaucoma）：白内障の進行による水晶体膨化
- 水晶体偏位による緑内障：水晶体の亜脱臼・脱臼による瞳孔ブロック
- 球状水晶体による緑内障：水晶体の形状異常による瞳孔ブロック
2. 水晶体起因続発開放隅角緑内障
- 水晶体融解性緑内障（phacolytic glaucoma）：過熟白内障からの蛋白漏出
- 水晶体皮質緑内障（lens-particle glaucoma）：術後や外傷後の水晶体物質遊出
- 水晶体過敏性緑内障（phacoanaphylactic glaucoma）：水晶体蛋白に対する免疫反応
EGS第5版では水晶体起因開放隅角緑内障を phacolytic glaucoma、traumatic lens injury による緑内障、phacoanaphylactic glaucoma の3型に分類している3)。
Q
水晶体膨隆緑内障と水晶体過敏性緑内障はどう違いますか？
A
水晶体膨隆緑内障は白内障の進行で水晶体が膨化し、虹彩を前方に押し出すことで隅角閉塞をきたす閉塞隅角型です。一方、水晶体過敏性緑内障は手術や外傷で水晶体嚢が破損した後、水晶体蛋白に対する肉芽腫性炎症反応が線維柱帯を閉塞させる開放隅角型です。前者は水晶体の物理的な大きさが問題であり、後者は免疫反応が原因です。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”
Manhua Xu; Kaiming Li; Weimin He. Compound heterozygous mutations in the LTBP2 gene associated with microspherophakia in a Chinese patient: a case report and literature review. BMC Med Genomics. 2021 Sep 17;14:227. Figure 3. PMCID: PMC8449461. License: CC BY.
水晶体起因性緑内障の自覚症状は病型により異なる。
- 閉塞隅角型（膨化・偏位）：急性緑内障発作と同様の症状を呈する。急激な眼痛、視力低下、充血、頭痛、悪心・嘔吐を伴う2)
- 水晶体融解性緑内障：急激な眼痛、発赤、角膜浮腫を伴う高眼圧を認める。前房が深く、過熟白内障の存在が特徴的である
- 水晶体皮質緑内障：白内障術後・外傷後・YAGレーザー後嚢切開後に発症する。数日〜数週間の高眼圧を認めるが、一過性であることも多い
- 水晶体過敏性緑内障：手術や外傷の1〜14日後に発症し、毛様充血・霧視を呈する
充血は水晶体融解性緑内障をはじめとする各種続発緑内障において自覚される2)。開放隅角型では霧視や羞明も認めることがある3)。
臨床所見（医師が診察で確認する所見）
Section titled “臨床所見（医師が診察で確認する所見）”各病型により特徴的な所見が異なる。
| 病型 | 前房所見 | 隅角 |
|---|---|---|
| 水晶体膨隆 | 浅前房、膨隆白内障 | 閉塞 |
| 水晶体偏位 | 前房深度不均等 | 閉塞 |
| 水晶体融解 | 深前房、細胞・フレア | 開放 |
| 水晶体皮質 | 水晶体小片浮遊 | 開放 |
| 水晶体過敏性 | 豚脂様KP、前房混濁 | 開放 |
水晶体偏位による緑内障の所見：周辺部前房深度の不均等、虹彩振盪（虹彩が水晶体支持を失い揺れる現象）、水晶体振盪を認める。散瞳下で水晶体の偏位・傾斜・水晶体嚢の不均等曲率が確認される。遺伝性疾患としてMarfan症候群は上耳側偏位、ホモシスチン尿症やWeil-Marchesani症候群では下方偏位が多い。水晶体の後方脱臼（硝子体内への落下）では、硝子体による瞳孔ブロックのため急激な眼圧上昇をきたすことがある。
水晶体膨隆緑内障の所見：患眼に成熟白内障と浅前房を認める。対側眼の前房深度は正常であることが多く、原発閉塞隅角緑内障との重要な鑑別点となる。白内障進行に伴う近視化（屈折値の変化）も鑑別に有用な所見である。加齢性のものは徐々に隅角が閉塞するが、若年例や外傷例では急激に進行することがある。
水晶体融解性緑内障の所見：前房が深く、過熟白内障を伴う。前房内に閃輝性の混濁が観察される。角膜後面沈着物（KP）を伴わないことが水晶体過敏性緑内障との鑑別に重要である。偽前房蓄膿（下方に層状に堆積した水晶体蛋白）を認めることもある。ただし、豚脂様KPを伴う肉芽性前部ぶどう膜炎を認める場合は水晶体過敏性緑内障との鑑別が困難となる。
水晶体皮質緑内障の所見：前房内に比較的大きな白色粒子が浮遊していることが特徴的である。発症は誘因（手術・外傷）から数日〜数週間後が多いが、数ヶ月後のこともある。
水晶体過敏性緑内障の所見：毛様充血、豚脂様KP、前房微塵・フレアを認め、遷延する肉芽腫性前部ぶどう膜炎の所見を呈する。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”開放隅角型の原因
水晶体偏位をきたす遺伝性疾患
Section titled “水晶体偏位をきたす遺伝性疾患”水晶体偏位をきたす遺伝性疾患として、以下が代表的である。いずれもZinn小帯の異常が原因であり、水晶体の亜脱臼・脱臼により続発閉塞隅角緑内障のリスクが高まる。
- Marfan症候群：FBN1遺伝子（フィブリリン1）の変異。上耳側偏位が特徴的
- ホモシスチン尿症：下方偏位が多い
- Weil-Marchesani症候群：下方偏位を呈し、球状水晶体の合併が必須である。Zinn小帯の脆弱性が顕著
- ADAMTSL4遺伝子変異：劣性変異が孤発性水晶体異位の原因として同定されている。ADAMTSL4はフィブリリン1微小繊維の生合成を促進し、Zinn小帯の形成に関与する6)
緑内障と関連する水晶体異常として、水晶体の大きさや形状の異常（膨隆水晶体、球状水晶体など）、水晶体の位置異常（脱臼、亜脱臼など）が挙げられる。水晶体の位置異常には毛様小帯の異常（先天異常、外傷、落屑緑内障など）が関与する場合がある2)。
Q
Marfan症候群ではなぜ水晶体が偏位するのですか？
A
Marfan症候群はFBN1遺伝子（フィブリリン1をコード）の変異が原因です。フィブリリン1はZinn小帯の主要構成蛋白であり、変異により小帯が脆弱化・断裂し水晶体が偏位します。Marfan症候群では上耳側への偏位が特徴的です。水晶体が前方に偏位すると瞳孔ブロックが生じ、続発閉塞隅角緑内障を発症することがあります。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”細隙灯顕微鏡検査
Section titled “細隙灯顕微鏡検査”水晶体の状態（膨隆・過熟・偏位・球状）、前房深度、前房内の細胞・フレア、角膜後面沈着物（KP）の有無を評価する2)。van Herick法による周辺前房深度の評価は閉塞隅角のスクリーニングに有用である2)。球状水晶体では水晶体の前面曲率が急峻であることに注意し、散瞳すると水晶体が小さく球状であることで診断する。
閉塞隅角型と開放隅角型の鑑別に不可欠な検査である。水晶体膨隆緑内障では広範な隅角閉塞を認め、他眼との隅角開大度の差が鑑別に有用である。開放隅角型では隅角は開放しているが、線維柱帯に水晶体物質やマクロファージの沈着を認めることがある。
前眼部OCTや超音波生体顕微鏡（UBM）は水晶体と隅角の状態を詳細に把握するのに有用である。水晶体膨隆緑内障では虹彩に対する水晶体の質量効果を確認できる。球状水晶体では水晶体の形状異常を評価できる。lens vault（水晶体膨隆度: LV）は前眼部画像評価における指標の一つとして挙げられている2)。
水晶体の後方脱臼（硝子体内への落下）ではBモード超音波検査で落下した水晶体を確認する。
| 鑑別疾患 | 鑑別点 |
|---|---|
| 原発閉塞隅角 | 対側眼も浅前房、白内障なし |
| 急性ぶどう膜炎 | KPの性状が異なる |
| 血管新生緑内障 | 虹彩・隅角の新生血管 |
水晶体膨隆緑内障と原発閉塞隅角緑内障の鑑別：膨隆白内障の存在、対側眼の前房深度（水晶体膨隆では正常、原発閉塞隅角では浅い）、白内障進行に伴う近視化（屈折値の変化）が重要な鑑別点となる。
水晶体融解性緑内障と水晶体過敏性緑内障の鑑別：融解性では前房が深く過熟白内障を認め、KPを伴わない。過敏性では豚脂様KPを伴う肉芽腫性前部ぶどう膜炎の所見を呈する。
水晶体起因性ぶどう膜炎の鑑別：白内障術後感染性眼内炎、toxic anterior segment syndrome（TASS）、外傷後の交感性眼炎との鑑別を要する。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”閉塞隅角型の治療
初期薬物治療：調節麻痺薬（アトロピン等）を点眼し水晶体を後方移動させ瞳孔ブロックを解除する。β遮断薬（0.5%チモロールマレイン酸塩等）・炭酸脱水酵素阻害薬（1%ブリンゾラミド等の点眼、またはアセタゾラミド 10 mg/kg 静注・内服2)）で眼圧を下降させる
高浸透圧薬2)：20%マンニトール 1.0〜2.0 g/kgBW を30〜60分で点滴静注（最低眼圧到達は開始60〜90分後、効果持続4〜6時間）。グリセオール 300〜500 mLを45〜90分で点滴静注（最低眼圧到達30〜135分後、効果持続約5時間）
縮瞳薬は禁忌：毛様筋を収縮させZinn小帯を弛緩させ、水晶体の前方移動を助長するため使用してはならない
根治術：膨潤白内障では超音波水晶体乳化吸引術（PEA）＋眼内レンズ（IOL）挿入術を施行する。水晶体偏位では嚢内または嚢外摘出術を行う。球状水晶体ではZinn小帯の脆弱性のため嚢内摘出術が必要となる
開放隅角型の治療
術前薬物療法：ステロイド点眼および調節麻痺薬で消炎し、β遮断薬点眼・炭酸脱水酵素阻害薬（点眼・内服）で眼圧を下降させる1)
水晶体融解性緑内障：水晶体の除去（白内障手術）が必須である。EGS第5版でも水晶体または水晶体断片の摘出が推奨されている3)
水晶体皮質緑内障：消炎・眼圧下降薬が奏効しない場合は前房洗浄を行い、残存水晶体皮質を完全に除去する
水晶体過敏性緑内障：消炎・眼圧下降薬が奏効しない場合は残存水晶体物質の外科的除去を行う。必要に応じ硝子体手術を併施する3)
治療上の重要な注意点
Section titled “治療上の重要な注意点”続発緑内障の治療は可能な限り原因疾患の治療を第一とし、眼圧上昇の機序を把握して治療法を選択する2)。水晶体融解性緑内障や膨隆白内障による閉塞隅角緑内障は、水晶体起因の合併症治療を目的とした手術適応となる。
膨隆白内障に対するレーザー虹彩切開術（LI）の注意：LI施行時に前嚢に穴があくと水晶体融解が生じ、炎症性眼圧上昇をきたす可能性がある。膨隆白内障では水晶体再建術を直接選択することが望ましい。
水晶体後方脱臼の管理：硝子体内に落下した水晶体は、融解しない限り保存的に観察しても問題ない。急激な眼圧上昇をきたす場合は硝子体手術の適応を検討する。
高浸透圧薬使用時の注意2)：マンニトールは腎障害患者では急性腎不全のリスクがある。グリセオールは代謝過程でぶどう糖を生じるため糖尿病患者への投与に注意が必要である。いずれも全身的に循環血漿量を増加させるため、心不全・肺うっ血の患者では肺水腫のリスクがある。
Q
水晶体起因性緑内障でなぜ縮瞳薬が禁忌なのですか？
A
閉塞隅角型の水晶体起因性緑内障では、縮瞳薬が毛様筋を収縮させることでZinn小帯が弛緩し、水晶体がさらに前方に移動して瞳孔ブロックが悪化します。逆に、調節麻痺薬（アトロピンなど）で毛様筋を弛緩させるとZinn小帯が緊張し、水晶体が後方に移動して瞳孔ブロックの解除に寄与します。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”閉塞隅角型の機序
Section titled “閉塞隅角型の機序”水晶体起因閉塞隅角緑内障では、水晶体の位置や容積の変化が閉塞隅角をきたす。瞳孔ブロックの機序が主に関与する2)。
水晶体膨化による機序（phacomorphic glaucoma）：白内障の進行により水晶体皮質が液状化すると水晶体が膨化する。前後径の増大により虹彩を機械的に前方移動させ、相対的瞳孔ブロックの機序も関与して閉塞隅角緑内障をきたす。加齢性のものは徐々に隅角が閉塞するが、若年例や外傷例では急激に進行する。水晶体の位置異常や白内障進行による水晶体厚の増加は隅角閉塞の原因となりうる2)。
水晶体偏位による機序：偏位水晶体（亜脱臼・脱臼）や脱出硝子体による瞳孔ブロックで急性または慢性の閉塞隅角緑内障をきたす。外傷による偏位では外傷に伴う隅角損傷による眼圧上昇も起こりうる。水晶体の後方脱臼（硝子体内への落下）では、硝子体による瞳孔ブロックのため急激な眼圧上昇をみることがある。水晶体・虹彩隔膜の前方移動が隅角閉鎖を引き起こす1)。
球状水晶体による機序（spherophakia）：球状水晶体では水晶体の厚みが増し瞳孔ブロックが生じる。球状水晶体眼ではZinn小帯の脆弱性もあり、水晶体の前方偏位による閉塞隅角の機序も関与する。
開放隅角型の機序
Section titled “開放隅角型の機序”水晶体起因開放隅角緑内障では、線維柱帯の流出路が水晶体粒子および／または炎症細胞により閉塞される3)。
水晶体融解性緑内障（phacolytic glaucoma）：成熟・過熟白内障から水晶体物質が嚢を介して漏出する3)。水晶体皮質を貪食したマクロファージが線維柱帯を閉塞する主要な機序であるが、高分子可溶性蛋白自体でも閉塞を起こしうる。成熟あるいは過熟白内障では水晶体物質の流出を伴い、水晶体融解性緑内障を併発することがある2)。
残留水晶体物質緑内障（lens-particle glaucoma）：白内障術後・外傷後・YAGレーザー後嚢切開後に水晶体物質が遊出し、線維柱帯を閉塞して眼圧上昇をきたす。手術や外傷の後、数日で発症する。眼圧上昇は前房内に残存する水晶体小片の量に比例する。
水晶体過敏性緑内障（phacoanaphylactic glaucoma）：手術・外傷による水晶体嚢の破損後、水晶体蛋白に対するIII型アレルギー（Arthus型免疫複合体反応）により肉芽腫性炎症が生じる3)。外傷・白内障手術後、過熟白内障の自然破嚢などにより房水中に流出した水晶体蛋白が流入し、免疫寛容が破綻した結果、数週後に発症する肉芽腫性ぶどう膜炎である。病理学的には残存水晶体皮質にマクロファージと好中球が集積し、炎症が持続すると毛様体炎膜を形成する。
縮瞳薬が禁忌である機序の詳細
Section titled “縮瞳薬が禁忌である機序の詳細”閉塞隅角型における薬理学的機序は以下の通りである。
- 調節麻痺薬：毛様筋を弛緩→Zinn小帯が緊張→水晶体が後方移動→瞳孔ブロック解除
- 縮瞳薬：毛様筋を収縮→Zinn小帯が弛緩→水晶体が前方移動→瞳孔ブロック悪化
この機序は原発閉塞隅角緑内障における急性発作治療時の薬物選択とは異なり、水晶体の位置変化が病態の本質である水晶体起因性緑内障に特有の考慮点である。
7. 最新の研究と今後の展望
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望”水晶体異位の外科的管理
Section titled “水晶体異位の外科的管理”家族性水晶体異位において眼内レンズの脱臼は繰り返し生じうる合併症である。
家族性水晶体異位患者における再発性眼内レンズ脱臼に対し、縫合不要のCarlevaleレンズによる強膜固定が報告されている4)。若年患者ではZinn小帯の脆弱性が長期にわたり問題となるため、縫合糸を使用しない固定法は術後合併症の軽減が期待される。
小児水晶体異位への新技術
Section titled “小児水晶体異位への新技術”球状水晶体と水晶体異位を伴う小児に対し、ポータブルフェムト秒レーザーによる白内障手術が全身麻酔下に施行されている5)。フェムト秒レーザーは脆弱なZinn小帯に過度の牽引を加えることなく精密な前嚢切開を作成でき、嚢保存率が高い。水晶体異位を伴う小児の白内障手術において有用な技術となりうる。
水晶体異位の遺伝学的知見
Section titled “水晶体異位の遺伝学的知見”ADAMTSL4遺伝子の劣性変異が頭蓋縫合早期癒合症と水晶体異位を引き起こすことが報告されている6)。ADAMTSL4はフィブリリン1微小繊維の生合成を促進する蛋白であり、その機能喪失はZinn小帯の崩壊（水晶体異位）とTGFβシグナル経路の異常（頭蓋縫合早期癒合症）を同時に引き起こすと提唱されている。水晶体異位の分子メカニズムの解明は、将来的な遺伝子治療の開発に寄与する可能性がある。
急性閉塞隅角発作後の早期水晶体摘出
Section titled “急性閉塞隅角発作後の早期水晶体摘出”Asia Pacific Glaucoma Society（APGS）のコンセンサスステートメントでは、急性原発閉塞隅角発作（APACA）に対するレーザー虹彩切開術（LPI）単独では長期的に最大58%の症例で眼圧上昇が生じ慢性閉塞隅角緑内障に移行するとされ、より根治的な水晶体摘出術の早期実施が推奨されている7)。水晶体膨隆が閉塞隅角の主因である場合、この知見は水晶体起因性緑内障の管理にも応用しうる。発作消退後1〜3ヶ月が安全な手術時期の目安とされている7)。
Q
水晶体起因性緑内障の予後はどうですか？
A
適切な時期に水晶体を除去すれば、多くの症例で良好な眼圧コントロールが得られます。しかし、長期間の高眼圧や炎症により緑内障性視神経症が進行した場合、視機能の回復は困難です。水晶体融解性緑内障や水晶体膨隆緑内障は比較的予後がよいとされますが、水晶体異位を伴う遺伝性疾患では繰り返す手術が必要となることがあります。残留水晶体物質による緑内障は一過性であることも多いです。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.
-
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
-
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2021.
-
Wilczyński TK, Niewiem A, Leszczyński R, Michalska-Malecka K. Recurrent Intraocular Lens Dislocation in a Patient with Familial Ectopia Lentis. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(9):4545.
-
Kalra N, Agarwal R, Agarwal T, Sinha R. Portable femtosecond laser assisted cataract surgery in a child with bilateral ectopia lentis with microspherophakia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101442.
-
Gustafson JA, Bjork M, van Ravenswaaij-Arts CMA, Cunningham ML. Mechanism of Disease: Recessive ADAMTSL4 Mutations and Craniosynostosis with Ectopia Lentis. Case Rep Genet. 2022;2022:3239260.
-
Asia Pacific Glaucoma Society. Consensus Statements on Acute Primary Angle Closure Attack. J Glaucoma. 2024.