交感性眼炎

この疾患の要点

• 交感性眼炎は片眼の穿孔性外傷や内眼手術後に発症する両眼性の肉芽腫性ぶどう膜炎である。
• 原因眼を「起交感眼」、対側眼を「被交感眼」と呼ぶ。
• 発症率は穿孔性眼外傷後0.2〜0.5%、手術後0.01〜0.05%と稀である。⁴⁾
• 病態はVogt-小柳-原田病（原田病）と同一であり、メラニン蛋白に対するT細胞性自己免疫が関与する。
• 治療はステロイドパルス療法による早期介入と免疫抑制薬の併用が基本であり、VKHのプロトコールを準用する。³⁾
• 起交感眼の摘出は視力回復見込みなし＋被交感眼の重篤な炎症という条件下にのみ検討する。^{5, 8)}
• 近年の小切開手術普及により術後発症例は減少傾向にある。⁹⁾

1. 交感性眼炎とは

交感性眼炎（sympathetic ophthalmia; SO）は、片眼の穿孔性眼外傷または内眼手術を契機に両眼性の肉芽腫性汎ぶどう膜炎を生じる稀な自己免疫疾患である。外傷や手術によりぶどう膜組織が免疫系に曝露し、メラニン蛋白に対する自己免疫反応が惹起される。

外傷または手術を受けた眼を起交感眼（exciting eye）、対側眼を被交感眼（sympathizing eye）と呼ぶ。この概念はヒポクラテスの時代から知られ、最古の文献は1500年代に遡る。現代的概念は1840年代にMackenzieにより確立された。⁸⁾

疫学と発症率

原因	発症率	備考
穿孔性眼外傷後	0.2〜0.5%4)	男性に多い（外傷に比例）
眼球壁穿孔を伴う手術後	0.01〜0.05%4)	複数回手術後に多い
網膜硝子体手術後	0.01〜0.06%7)	UK/アイルランド前向き調査

人種差はなく、さまざまな年齢層に発症する。Kilmartin ら（2000）による英国・アイルランドの前向きサーベイランスでは、人口100万人あたり年間発生率0.03という極めて稀な疾患であることが確認された。⁷⁾

受傷から発症までの期間は2週間から数か月が最多である。Chan ら（1995）のNIEによる32例の後ろ向き研究では、5日から66年という報告があり、長期間を経て発症する可能性がある。⁵⁾ 近年は手術器具と術式の改良により切開創が小さくなったため、術後発症例は減少傾向にある。⁹⁾

Q どのような手術が原因になるか？

A

実質的にあらゆる内眼手術が原因となりうる。特に網膜復位術や硝子体手術など複数回の手術後に多い。毛様体破壊術は発症率がやや高いとされる。近年の小切開硝子体手術（25〜27G）では発症率は極めて低い。⁹⁾

2. 主な症状と臨床所見

Zhuang H, et al. Clinical classification, visual outcomes, and optical coherence tomographic features of 48 patients with posterior sympathetic ophthalmia. Orphanet J Rare Dis. 2022. Figure 3. PMCID: PMC8895912. License: CC BY.

交感性眼炎の後眼部所見を示す多モダリティ画像である。眼底では黄白色の脈絡網膜炎症病変と硝子体混濁がみられ、蛍光眼底造影とOCTでも炎症病変が確認できる。本文「主な症状と臨床所見」の項で扱う交感性眼炎の後眼部所見に対応する。

自覚症状

発症初期には頭痛・難聴・耳鳴りとともに両眼の視力低下・歪視が出現する。近見視力の低下が初期症状となることが多い。

• 霧視・視力低下：両眼性に生じる。発症は潜行性の場合も急激な場合もある。
• 眼痛・充血：毛様充血を伴う疼痛。
• 羞明：光に対する過敏性が増す。

眼外症状として、髄膜刺激症状（頭痛・嘔気・項部硬直）・内耳症状（感音難聴・耳鳴・めまい）・皮膚症状（脱色素斑 vitiligo・脱毛 alopecia・白髪 poliosis）がみられる。原田病と同一の眼外所見を呈しうる。

急性期所見

前眼部：豚脂様KP、前房炎症（細胞・フレア）、虹彩後癒着、Koeppe/Busacca結節。

後眼部：視神経乳頭発赤・腫脹、漿液性網膜剥離、脈絡膜肥厚、硝子体混濁。

Dalen-Fuchs結節：網膜色素上皮とBruch膜間の黄白色結節（原田病と共通の病理学的特徴）。

回復期・慢性期所見

夕焼け眼底：網脈絡膜メラニン色素脱失による眼底変化。

周辺部多発性斑状萎縮巣：回復期に多発する。

続発白内障・続発緑内障：慢性炎症とステロイド使用により生じる。

眼圧は炎症性緑内障による上昇、または毛様体機能不全による低眼圧のいずれも生じうる。大規模コホートでは視力 20/200 以下が最終来院時に約30〜40%に生じうると報告されている。⁴⁾

網膜炎・網膜血管炎は通常みられない

交感性眼炎では多彩な眼所見を呈するが、網膜炎と網膜血管炎は通常認められない。これは鑑別診断において有用な情報である。

Q 原田病との違いは何か？

A

病態は原田病と同一であるが、発症の契機が異なる。原田病には先行する眼外傷歴がなく、全身所見（髄液細胞増多・皮膚症状）の合併率が高い。原田病では後部所見が先行し前眼部炎症は後から生じるパターンが多い。交感性眼炎では起交感眼の外傷・手術痕跡が診断の鍵となる。

3. 原因とリスク要因

交感性眼炎の病態は原田病（VKH）と全く同一と考えられている。ぶどう膜が露出するような眼外傷や手術を契機に、ぶどう膜組織が全身の免疫系に認識され、自己のメラニン蛋白に対するT細胞性自己免疫疾患が発症する。

主なリスク因子：

• 穿孔性眼外傷：ぶどう膜組織の脱出・露出を伴う外傷が最も典型的。Galor ら（2009）の研究では外傷が起交感眼の最多原因であった。⁴⁾
• 内眼手術（眼球壁穿孔を伴うもの）：
  • 硝子体手術・網膜復位術（複数回の場合に高リスク）
  • 毛様体破壊術（発症率やや高い）
  • 白内障手術（稀）・緑内障手術（稀）
• HLA関連遺伝的素因：HLA-DRB1*04・HLA-DR4・HLA-DQ4との関連が報告されている。⁸⁾

免疫チェックポイント阻害薬（ICI）関連交感性眼炎：ペムブロリズマブ投与後に再燃した症例が報告されている。過去の眼外傷歴がある悪性腫瘍患者では特に注意が必要である。²⁾

予防・日常のケア

• 眼にケガをした場合は、すぐに眼科を受診してください。
• 内眼手術の既往がある方は、反対側の眼に異常を感じたら速やかに受診しましょう。
• 外傷後や術後数年が経過しても発症する可能性があるため、定期的な経過観察を続けましょう。

4. 診断と検査方法

穿孔性眼外傷または内眼手術の既往・眼所見・画像検査所見・眼外症状から総合的に判断する。外傷歴が不明な場合でも診察時の眼球瘢痕痕跡が診断の手がかりとなる。

診断のポイント

• 穿孔性眼外傷/内眼手術の既往（必須要件）
• 両眼性肉芽腫性汎ぶどう膜炎（VKHと同一所見）
• 眼外症状（髄膜刺激・内耳・皮膚）
• 回復期の夕焼け眼底でより診断が容易となる
• Dalen-Fuchs結節（病理学的に確定）

画像検査

• OCT（光干渉断層計）：脈絡膜肥厚・漿液性網膜剥離・視神経乳頭浮腫を評価。EDI-OCTで急性期脈絡膜厚が著明増加（>400μm）を示す。⁸⁾
• FA（フルオレセイン蛍光眼底造影）：後極部多数の蛍光漏出点（ヒト皮革様パターン）、網膜下漏出液貯留像。
• ICGA（インドシアニングリーン造影）：低蛍光斑による脈絡膜肉芽腫の検出。
• OCT-A（光干渉断層血管造影）：脈絡毛細血管の血流異常評価。疾患モニタリングへの応用が期待されている。⁸⁾
• B-scan超音波：脈絡膜肥厚（T sign）の確認。

鑑別診断

鑑別疾患	交感性眼炎との相違点
原田病（VKH）	外傷歴なし。全身所見（髄液・皮膚）が高率。3)
サルコイドーシス	肺病変・ACE高値。両側肺門リンパ節腫脹。
結核性ぶどう膜炎	感染性（QFT・T-SPOT陽性）。全身結核所見。
梅毒性ぶどう膜炎	血清学的検査で鑑別（RPR・TPHA）。
後部強膜炎	眼痛が強い。T signを認める。

感染性ぶどう膜炎（結核・梅毒）の除外が免疫抑制療法開始前に必須である。³⁾

Q 受傷眼を摘出すれば発症しないのか？

A

受傷から2週間以内に起交感眼を摘出すると被交感眼のぶどう膜炎が慢性化せず予後良好という古典的報告がある。⁵⁾ しかし現代の免疫抑制療法の進歩により、摘出を要しない症例も増加している。⁸⁾ 発症後の摘出は被交感眼の炎症を改善しないとされる。摘出の是非は個別に検討すべきである。

5. 標準的な治療法

交感性眼炎は原田病と病態が同一であり、VKHのプロトコールを準用した治療が行われる。³⁾ 感染症の除外が確認でき次第、速やかに免疫調節療法を開始する。

ステロイド全身治療

治療段階	薬剤・用量	備考
パルス療法（第一選択）	メチルプレドニゾロン 1 g/日×3日 点滴静注	速やかな炎症抑制
大量療法（続いて）	プレドニゾロン 1〜2 mg/kg/日 経口	数か月間継続後漸減
漸減期	60 mg/日→4日毎に10mg減 →40 mg/4週→20 mg/4週→10 mg/4週→5 mg/4週	6か月以上かけて中止

ステロイド大量投与により漿液性網膜剥離は速やかに消失し、Galor ら（2009）の研究では最終視力 20/40以上が約50%で得られたと報告されている。⁴⁾ ステロイド内服はゆっくりと減量し、再発がなくても6か月以上かけて中止する。

局所治療

• ステロイド点眼：ベタメタゾン 0.1% 1日3〜4回。炎症の程度に応じて調整。
• 散瞳薬：ミドリンP点眼 1日1回（夜）。虹彩後癒着の予防。

免疫抑制薬（再発・遷延例）

ステロイド減量中に再発を繰り返す症例では免疫抑制薬を併用する。

• シクロスポリン（ネオーラル）：3〜5 mg/kg/日 分2。トラフ値 50〜200 ng/mLを目標。定期的な腎機能・肝機能のモニタリングが必要。
• メトトレキサート（MTX）：7.5〜25 mg/週。FAST試験VKHサブ解析ではMTXが急性期の視力・SRD改善においてMMFと同等以上の効果を示した。¹⁰⁾
• ミコフェノール酸モフェチル（MMF）：1.5 g×2回/日。ステロイド節約効果あり。¹⁰⁾
• アザチオプリン：1〜3 mg/kg/日。

生物学的製剤（難治例）：

• アダリムマブ：40 mg/2週 皮下注。非感染性ぶどう膜炎に保険適用。
• インフリキシマブ：5 mg/kg 静注（交感性眼炎は適応外）。
• 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.

ステロイドの副作用に注意

ステロイドの大量全身投与では、糖尿病・高血圧の出現・悪化、感染症、不眠、精神症状、消化性潰瘍、骨粗鬆症などの副作用がある。治療開始前に血液・尿検査を行い、消化管保護薬・カルシウム製剤を併用すること。減量はゆっくり行い、突然の中止は離脱症候群を引き起こす。

起交感眼の摘出

起交感眼の眼球摘出については議論がある。発症から2週間以内の摘出が被交感眼の慢性化回避に有用との古典的報告がある。⁵⁾ 一方で、現代の免疫抑制療法の進歩により摘出を要しない症例も多い。^{8, 9)} 摘出を検討する条件：

• 起交感眼の視力が極めて不良かつ回復見込みなし
• かつ被交感眼のぶどう膜炎が重篤で制御困難

近年のメタ解析では発症後の摘出効果は一貫したエビデンスが得られておらず、中立的な判断が求められる。^{8, 9)}

Q 起交感眼は摘出した方がよいのか？

A

現代の治療では必ずしも摘出は必要ではない。起交感眼にもある程度の視力が残る可能性があり、適切なステロイド治療を受ければ保存できる場合がある。摘出を検討するのは起交感眼の視力が極めて不良で回復見込みがなく、かつ被交感眼の炎症が重篤な特定の条件のみである。担当医と相談のうえ慎重に判断することが重要である。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

交感性眼炎の発症機序は原田病と重なる点が多い。眼は免疫特権を有する臓器であり、通常はぶどう膜内の抗原が全身の免疫系に認識されにくい。¹⁾ 穿孔性外傷や内眼手術によりこの免疫特権が破綻し、メラニン蛋白をはじめとする眼内抗原が免疫系に曝露される。

免疫応答：

• CD4+Th1/Th17細胞が優位に浸潤し、IFN-γ・IL-17を産生。
• CD8+細胞傷害性T細胞が続いて浸潤し、メラノサイト（チロシナーゼ・TRP-1・TRP-2・gp100）を標的として攻撃する。⁸⁾
• 血液眼関門・血液網膜関門の破綻により、眼内抗原に対する自己免疫反応が誘導される。¹⁾
• HLA-DR4・HLA-DRB1*04関連遺伝素因が感受性を高める。⁸⁾

病理組織学的特徴：

• Dalen-Fuchs結節：網膜色素上皮とBruch膜の間に位置する色素含有類上皮細胞の集簇。リンパ球・多核巨細胞を伴う肉芽腫を形成する。
• 脈絡膜毛細血管板の温存：原田病では脈絡膜毛細血管板に炎症が波及するが、交感性眼炎では通常温存される。
• 網膜への波及なし：炎症プロセスは通常、網膜には及ばない。
• 前眼部では虹彩が結節状浸潤を伴い肥厚する。

免疫チェックポイント阻害薬（ICI）使用時には、過去の眼内抗原への曝露歴がT細胞の意図しない再活性化を誘発する可能性が指摘されている。²⁾

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7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

患者さんへ：必ずお読みください

以下の内容は現在研究段階、あるいは治験中のものであり、一般的な病院で受けられる標準治療ではありません。今後の医療発展に関する専門家向けの参考情報です。

FAST試験VKHサブ解析（MTX vs MMF）

Acharya ら（2024）によるFAST Uveitis Trial（二重盲検RCT）のVKHサブ解析では、MTXがMMFと比較して急性期の脈絡網膜所見（漿液性網膜剥離・脈絡膜肥厚）の改善において同等以上の効果を示した。¹⁰⁾ 交感性眼炎はVKHと病態が同一であることから、本試験の知見が交感性眼炎の免疫抑制薬選択にも適用可能と考えられる。

OCT-Aによる疾患モニタリング

脈絡毛細血管の血流量定量評価が可能なOCT-Aは、臨床的に炎症が沈静化した後の潜在的疾患活動性を検出するバイオマーカーとしての活用が研究されている。⁸⁾ EDI-OCTによる脈絡膜厚の経時的モニタリングも再発予測マーカーとして期待されている。

小切開手術時代の発症率変化

27G・25G硝子体手術の普及により術後発症率は従来の開放切開手術に比べ著明に低下している。Patel ら（2022）のレビューでは現代の手術技術改善が発症率低下の主因とされている。⁹⁾ 一方、外傷後発症は外傷予防なしには減らすことが難しく、依然として注意が必要である。

生物学的製剤の有効性蓄積

アダリムマブ・インフリキシマブなどの生物学的製剤は、VKHや交感性眼炎の難治例で使用経験が蓄積されている。⁶⁾ ただし症例報告・小規模シリーズが中心であり、薬剤選択は炎症の重症度、再発性、全身合併症を踏まえて個別に判断する。

ICI関連交感性眼炎の新たな課題

ペムブロリズマブ投与後の交感性眼炎再燃が報告されており、がん免疫療法時代の新たな臨床課題となっている。²⁾ 過去の眼外傷歴がある患者へのICI導入時には眼科的監視の強化が推奨される。

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8. 参考文献

1. Agarwal M, Radosavljevic A, Tyagi M, Pichi F, Al Dhanhani AA, Agarwal A, Cunningham ET Jr. Sympathetic Ophthalmia - An Overview. Ocul Immunol Inflamm. 2023;31(4):793-809. doi:10.1080/09273948.2022.2058554.
2. Lee J, Shin JY, Lee JS, Lee SC, Hong MH, Lee CS. Recurrent Sympathetic Ophthalmia with Annular Choroidal Detachment after Pembrolizumab Treatment: A Case Report. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(6):864-867. doi:10.1080/09273948.2019.1604975.
3. 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
4. Anat Galor, Janet L. Davis, Harry W. Flynn, William J. Feuer, Sander R. Dubovy, Vikram Setlur, Muge R. Kesen, Debra A. Goldstein, et al. Sympathetic Ophthalmia: Incidence of Ocular Complications and Vision Loss in the Sympathizing Eye. American Journal of Ophthalmology. 2009;148(5):704-710.e2. doi:10.1016/j.ajo.2009.05.033.
5. Chan CC, Roberge RG, Whitcup SM, Nussenblatt RB. 32 cases of sympathetic ophthalmia. A retrospective study at the National Eye Institute, Bethesda, Md., from 1982 to 1992. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960). 1995;113(5):597-600. doi:10.1001/archopht.1995.01100050065032. PMID:7748129.
6. Paulbuddhe V, Addya S, Gurnani B, Singh D, Tripathy K, Chawla R. Sympathetic Ophthalmia: Where Do We Currently Stand on Treatment Strategies? Clin Ophthalmol. 2021;15:4201-4218. doi:10.2147/OPTH.S289688. PMID:34707340. PMCID:PMC8542579. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8542579/
7. Kilmartin DJ, Dick AD, Forrester JV.. Prospective surveillance of sympathetic ophthalmia in the UK and Republic of Ireland. Br J Ophthalmol. 2000;84(3):259-263. doi:10.1136/bjo.84.3.259. PMID:10684834; PMCID:PMC1723405.
8. Chu XK, Chan CC.. Sympathetic ophthalmia: to the twenty-first century and beyond. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013;3(1):49. doi:10.1186/1869-5760-3-49. PMID:23724856; PMCID:PMC3679835.
9. Patel SS, Hariprasad SM. Sympathetic ophthalmia: a mini-review. Semin Ophthalmol. 2022;37(3):313-321.
10. Nisha R. Acharya, Sivakumar R. Rathinam, Radhika Thundikandy, Anuradha Kanakath, S. Bala Murugan, R. Vedhanayaki, John A. Gonzales, Lyndell L. Lim, et al. Outcomes in Patients With Vogt–Koyanagi–Harada Disease From the First-Line Antimetabolites for Steroid-Sparing Treatment Uveitis Trial. American Journal of Ophthalmology. 2024;267:100-111. doi:10.1016/j.ajo.2024.06.004.