Симпатическая офтальмия (sympathetic ophthalmia; SO) — это редкое аутоиммунное заболевание, характеризующееся двусторонним гранулематозным панувеитом, возникающим после прободной травмы глаза или внутриглазной хирургии одного глаза. Травма или операция приводит к воздействию увеальной ткани на иммунную систему, вызывая аутоиммунную реакцию против белков меланина.
Глаз, перенесший травму или операцию, называется возбуждающим глазом (exciting eye), а контралатеральный глаз — симпатизирующим глазом (sympathizing eye). Эта концепция известна со времен Гиппократа, самые ранние упоминания относятся к XVI веку. Современная концепция была установлена Макензи в 1840-х годах. 8)
| Причина | Частота | Примечания |
|---|---|---|
| После проникающей травмы глаза | 0,2–0,5%4) | Чаще у мужчин (пропорционально травмам) |
| После операции с перфорацией стенки глаза | 0,01–0,05%4) | Чаще после многократных операций |
| После витреоретинальной хирургии | 0,01–0,06%7) | Проспективное исследование Великобритания/Ирландия |
Расовых различий нет, заболевание встречается во всех возрастных группах. Проспективное исследование в Великобритании и Ирландии, проведенное Kilmartin и соавт. (2000), подтвердило, что это крайне редкое заболевание с годовой заболеваемостью 0,03 на миллион населения.7)
Период от травмы до появления симптомов чаще всего составляет от двух недель до нескольких месяцев. Ретроспективное исследование 32 случаев, проведенное Chan и соавт. (1995) в NIE, показало диапазон от 5 дней до 66 лет, что указывает на возможность развития заболевания спустя длительное время.5) В последние годы благодаря усовершенствованию хирургических инструментов и методов разрезы стали меньше, что привело к снижению числа послеоперационных случаев.9)
Практически любая внутриглазная операция может быть причиной. Особенно часто встречается после нескольких операций, таких как ретинопексия или витрэктомия. Циклодеструкция считается несколько более частой. При современной микроинцизионной витрэктомии (25-27G) частота крайне низкая. 9)
В начале появляются головная боль, потеря слуха, шум в ушах, а также двустороннее снижение зрения и искажение. Снижение остроты зрения вблизи часто является ранним симптомом.
Экстраокулярные симптомы включают менингеальные знаки (головная боль, тошнота, ригидность затылочных мышц), симптомы внутреннего уха (нейросенсорная тугоухость, шум в ушах, головокружение) и кожные симптомы (витилиго, алопеция, полиоз). Они могут проявляться теми же экстраокулярными признаками, что и болезнь Харада.
Признаки острой фазы
Передний отрезок : сальные преципитаты на роговице, воспаление передней камеры (клетки, флер), задние синехии, узелки Кёппе/Бузакка.
Задний отрезок : гиперемия и отек диска зрительного нерва, серозная отслойка сетчатки, утолщение хориоидеи, помутнение стекловидного тела.
Узелки Далена-Фукса : желтовато-белые узелки между пигментным эпителием сетчатки и мембраной Бруха (общий патологический признак с болезнью Харада).
Признаки фазы выздоровления и хронической фазы
Глазное дно «заката» : изменения глазного дна вследствие депигментации меланина сосудистой оболочки и сетчатки.
Множественные периферические атрофические очаги : часто появляются в период выздоровления.
Вторичная катаракта и вторичная глаукома : возникают из-за хронического воспаления и применения стероидов.
Внутриглазное давление может быть повышено из-за воспалительной глаукомы или понижено из-за дисфункции цилиарного тела. В крупной когорте сообщалось, что острота зрения 20/200 или ниже наблюдалась примерно у 30–40% пациентов при последнем визите. 4)
Патология идентична болезни Харада, но триггер различен. Болезнь Харада не имеет предшествующей травмы глаза и характеризуется более высокой частотой системных проявлений (плеоцитоз спинномозговой жидкости, кожные симптомы). При болезни Харада сначала появляются задние изменения, а затем воспаление переднего сегмента. При симпатической офтальмии ключом к диагнозу являются следы травмы или операции на симпатизирующем глазу.
Патология симпатической офтальмии считается идентичной болезни Харада (VKH). Травма глаза или операция, обнажающая сосудистую оболочку, приводит к распознаванию увеальной ткани иммунной системой, что вызывает Т-клеточное аутоиммунное заболевание против белков меланина.
Основные факторы риска:
Симпатическая офтальмия, ассоциированная с ингибиторами иммунных контрольных точек (ICI): Сообщалось о случаях рецидива после введения пембролизумаба. Особое внимание требуется у пациентов со злокачественными опухолями и предшествующей травмой глаза. 2)
Диагноз ставится комплексно на основании анамнеза проникающей травмы глаза или внутриглазной операции, данных офтальмологического осмотра, результатов визуализации и экстраокулярных симптомов. Даже если анамнез травмы неясен, рубцы на глазном яблоке при осмотре могут быть диагностическим ключом.
| Дифференцируемое заболевание | Отличия от симпатической офтальмии |
|---|---|
| Болезнь Харада (VKH) | Нет травмы в анамнезе. Системные проявления (ликвор, кожа) часты. 3) |
| Саркоидоз | Поражение легких, повышенный АПФ. Двусторонняя прикорневая лимфаденопатия. |
| Туберкулезный увеит | Инфекционный (QFT, T-SPOT положительны). Системные признаки туберкулеза. |
| Сифилитический увеит | Дифференциальная диагностика с помощью серологических тестов (RPR, TPHA). |
| Задний склерит | Сильная боль в глазу. Признак Т. |
Исключение инфекционного увеита (туберкулез, сифилис) обязательно перед началом иммуносупрессивной терапии. 3)
Согласно классическим сообщениям, удаление симпатизирующего глаза в течение двух недель после травмы предотвращает хронизацию увеита симпатизированного глаза и приводит к благоприятному прогнозу. 5) Однако благодаря прогрессу современной иммуносупрессивной терапии увеличивается количество случаев, не требующих удаления. 8) Удаление после начала заболевания не улучшает воспаление симпатизированного глаза. Решение об удалении следует принимать индивидуально.
Симпатическая офтальмия имеет тот же патогенез, что и болезнь Харада, и лечение проводится по протоколу VKH. 3) Как только подтверждено исключение инфекции, немедленно начинается иммуномодулирующая терапия.
| Этап лечения | Препарат / Доза | Примечания |
|---|---|---|
| Пульс-терапия (первая линия) | Метилпреднизолон 1 г/сут × 3 дня внутривенная инфузия | Быстрое подавление воспаления |
| Высокодозная терапия (продолжение) | Преднизолон 1–2 мг/кг/сут перорально | Продолжать в течение нескольких месяцев, затем постепенно снижать |
| Фаза снижения | 60 мг/сут → снижать на 10 мг каждые 4 дня → 40 мг/4 нед → 20 мг/4 нед → 10 мг/4 нед → 5 мг/4 нед | Отмена в течение более 6 месяцев |
Серозная отслойка сетчатки быстро исчезает при высокодозной стероидной терапии. В исследовании Galor и соавт. (2009) сообщается, что около 50% пациентов достигли окончательной остроты зрения 20/40 или лучше. 4) Пероральные стероиды следует медленно снижать и отменять в течение более 6 месяцев, даже при отсутствии рецидива.
Пациентам с повторными рецидивами во время снижения стероидов добавляют иммуносупрессор.
Биологические препараты (рефрактерные случаи) :
Энуклеация симпатизирующего глаза является спорной. Классические сообщения предполагают, что энуклеация в течение 2 недель после начала заболевания может помочь предотвратить хронизацию в симпатизирующем глазу. 5) С другой стороны, благодаря прогрессу современной иммуносупрессивной терапии во многих случаях энуклеация не требуется. 8, 9) Условия для рассмотрения энуклеации :
Недавние мета-анализы не предоставили последовательных доказательств эффекта энуклеации после начала заболевания, и требуется нейтральное решение. 8, 9)
При современном лечении энуклеация не всегда необходима. Симпатизирующий глаз может сохранить некоторое зрение и может быть сохранен при соответствующей стероидной терапии. Энуклеация рассматривается только в определенных условиях, когда симпатизирующий глаз имеет очень плохое зрение без перспектив восстановления, а воспаление симпатизирующего глаза тяжелое. Важно обсудить это с лечащим врачом и принять взвешенное решение.
Патогенез симпатической офтальмии во многом совпадает с болезнью Харада. Глаз является органом с иммунными привилегиями, и в норме антигены внутри увеального тракта не распознаются системной иммунной системой. 1) Проникающая травма или внутриглазная хирургия нарушают эту иммунную привилегию, exposing внутриглазные антигены, включая белки меланина, иммунной системе.
Иммунный ответ :
Патогистологические особенности :
При использовании ингибиторов иммунных контрольных точек (ICI) было отмечено, что предшествующее воздействие внутриглазных антигенов может вызвать непреднамеренную реактивацию T-клеток. 2)
В суб-анализе VKH исследования FAST Uveitis Trial (двойное слепое РКИ) Acharya и соавт. (2024) показали, что MTX продемонстрировал равный или превосходящий эффект по сравнению с MMF в улучшении острых хориоретинальных проявлений (серозная отслойка сетчатки, утолщение хориоидеи). 10) Поскольку симпатическая офтальмия имеет тот же патогенез, что и VKH, результаты этого исследования могут быть применимы к выбору иммуносупрессивных препаратов при симпатической офтальмии.
ОКТ-А, позволяющая количественно оценить кровоток в хориокапиллярах, изучается в качестве биомаркера для выявления потенциальной активности заболевания после клинического стихания воспаления. 8) Продольный мониторинг толщины хориоидеи с помощью EDI-ОКТ также рассматривается как предиктивный маркер рецидива.
С распространением витрэктомии 27G и 25G послеоперационная заболеваемость значительно снизилась по сравнению с традиционной открытой хирургией. В обзоре Patel и соавт. (2022) улучшение современных хирургических техник считается основной причиной снижения заболеваемости. 9) С другой стороны, посттравматическую заболеваемость трудно снизить без профилактики травм, и по-прежнему требуется осторожность.
Биологические препараты, такие как адалимумаб и инфликсимаб, применялись при рефрактерных случаях VKH и симпатической офтальмии. 6) Однако данные в основном основаны на отчетах о случаях и небольших сериях, и выбор препарата должен быть индивидуальным, с учетом тяжести воспаления, рецидивирующего течения и системных сопутствующих заболеваний.
Сообщалось о рецидивах симпатической офтальмии после введения пембролизумаба, что представляет собой новую клиническую проблему в эпоху иммунотерапии рака. 2) Пациентам с предшествующей травмой глаза рекомендуется усиленное офтальмологическое наблюдение при начале терапии ИКИ.
