Панувеит (panuveitis) также называется диффузным увеитом (diffuse uveitis). Это состояние, при котором воспаление распространяется на всю сосудистую оболочку глаза, без преобладания в переднем, среднем или заднем отделах.
Согласно классификации рабочей группы SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature), увеиты анатомически подразделяются на следующие четыре типа6).
Классификация
Основная локализация воспаления
Передний увеит
Радужка и цилиарное тело
Промежуточный увеит
Стекловидное тело / Плоская часть цилиарного тела
Задний увеит
Сосудистая оболочка / Сетчатка
Панувеит
Все вышеперечисленное
Увеит классифицируется по этиологии на эндогенный (неинфекционный) и экзогенный (инфекционный), а по характеру — на гранулематозный и негранулематозный. Панувеит может пересекать эти классификации.
Заболеваемость и распространенность увеита варьируются в зависимости от региона и исследования, и он является одной из важных причин нарушения зрения у взрослых. Панувеит является одной из основных причин слепоты и нарушения зрения.
QЧем панувеит отличается от других увеитов?
A
Передний увеит в основном ограничен радужкой и цилиарным телом, промежуточный — стекловидным телом, задний — сосудистой оболочкой и сетчаткой. Панувеит является наиболее обширным, так как поражает все эти области, и его причины часто носят системный характер.
При панувеите наблюдаются разнообразные признаки от переднего до заднего отдела глаза.
Признаки переднего отдела
Преципитаты на задней поверхности роговицы: отложения воспалительных клеток на эндотелии роговицы. При гранулематозном увеите они сальные, при негранулематозном — пылевидные.
Клетки и флер в передней камере : утечка белка и инфильтрация воспалительными клетками вследствие нарушения гематоофтальмического барьера. Оценка от 1+ до 4+.
Гипопион : Белое гнойное отделяемое, образующееся в результате оседания воспалительных клеток в нижней части передней камеры.
Узелки радужки : узелки Кёппе (по краю зрачка) и узелки Бузакка (на поверхности радужки) наблюдаются при гранулематозных формах.
Задние синехии радужки : сращение радужки с передней поверхностью хрусталика. Может вызывать зрачковый блок.
Результаты осмотра заднего отрезка глаза
Помутнение стекловидного тела : диффузное помутнение. При саркоидозе характерны помутнения в виде снежков (snowball) или четок (string of pearls).
Ретинальный васкулит: расширение, извитость и белые муфты сосудов. При саркоидозе проявляется сегментарным перифлебитом.
Макулярный отек : часто сопутствует кистозный макулярный отек.
Хориоидальные поражения : хориоидальная гранулема, хориоидальные складки, серозная отслойка сетчатки.
Покраснение и отек диска зрительного нерва : часто встречается при многих увеитах.
При увеите, ассоциированном с саркоидозом, даже в исследованиях у детей панувеит является наиболее частым типом, и интересно, что в большинстве случаев панувеита воспаление переднего отдела глаза было негранулематозным, как сообщается7).
QКакие бывают осложнения?
A
Частыми осложнениями являются вторичная глаукома, осложненная катаракта и кистозный макулярный отек. Причины вторичной глаукомы разнообразны: закупорка трабекулярной сети, воспаление, узелки угла, периферические передние синехии и стероидная реакция.
Панувеит может быть вызван различными причинами. В целом его классифицируют на инфекционный, неинфекционный (аутоиммунный/воспалительный), опухолевый и травматический.
Саркоидоз : системное заболевание, характеризующееся неказеозными гранулемами. В Японии это самая частая причина увеита. Международный семинар по глазному саркоидозу (IWOS) предложил семь признаков: сальные преципитаты, узелки в углу передней камеры, помутнения стекловидного тела в виде снежных шаров, множественные периферические хориоретинальные поражения, сегментарный перифлебит и узелки диска зрительного нерва 7). Также обсуждается роль анаэробной бактерии Propionibacterium acnes.
Болезнь Бехчета : характеризуется афтозными язвами полости рта, язвами половых органов и рецидивирующим панувеитом. Ретинальный васкулит (окклюзивный) является основной причиной нарушения зрения, наблюдается негранулематозный гипопион. Установлена связь с HLA-B51.
Болезнь Фогта-Коянаги-Харада (VKH) : Т-клеточное аутоиммунное заболевание, направленное против тканей, содержащих меланоциты. Проявляется двусторонним панувеитом, сопровождающимся менингеальными симптомами, потерей слуха и витилиго кожи. Ассоциирована с HLA-DR4. На ранней стадии наблюдаются серозная отслойка сетчатки и складки хориоидеи, на поздней — глазное дно в виде заката.
Симпатическая офтальмия : двусторонний гранулематозный панувеит, развивающийся после проникающей травмы или многократных витреоретинальных операций. Причиной является иммунизация к меланин-ассоциированным белкам в увеальной ткани.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) : болезнь Крона и язвенный колит редко могут сопровождаться панувеитом5). При болезни Крона предполагается, что аутоантитела к антигенам кишечника перекрестно реагируют с тканями глаза5).
Сифилис : вызывается инфекцией Treponema pallidum, отличается разнообразием глазных проявлений, из-за чего его называют «великим имитатором». В стадии системной диссеминации чаще всего встречается двусторонний задний увеит или панувеит8). В одном исследовании гранулематозный иридоциклит составил 46%, негранулематозный иридоциклит — 25%, а панувеит — 13%8).
Туберкулез: внутриглазное воспаление возникает в результате прямой инфекции Mycobacterium tuberculosis или иммуноопосредованной реакции гиперчувствительности на антигены туберкулеза. Наблюдаются сальные преципитаты, витреит, хориоидальные узелки и ретинальный васкулит.
Токсоплазмоз : наиболее частая инфекционная причина ретинита у иммунокомпетентных лиц. Чаще всего является реактивацией врожденной инфекции, пик заболеваемости приходится на возраст 10–35 лет.
Внутриглазная лимфома, ретинобластома и лейкоз могут имитировать панувеит. Для внутриглазной лимфомы характерно вуалеобразное помутнение стекловидного тела, описываемое как «полярное сияние»; при плохом ответе на стероиды ее всегда следует включать в дифференциальный диагноз. Соотношение IL-10/IL-6 >1 в стекловидном теле помогает в диагностике.
Сообщалось о случаях двусторонней экссудативной отслойки сетчатки и панувеита при множественной миеломе, предполагается, что этиологией являются ретинальная сосудистая патология вследствие синдрома гипервязкости (HVS) и прямая инфильтрация опухолевыми плазматическими клетками1).
Панувеит может возникнуть после тупой или проникающей травмы глаза, а также после внутриглазных операций, таких как катарактальная хирургия, трабекулэктомия или витреоретинальная хирургия.
Сообщалось также о панувеите после введения мРНК-вакцины против COVID-19 (BNT162b2). 68-летняя женщина, получившая бустерную дозу через два дня после операции по удалению катаракты, на третий послеоперационный день развила острый панувеит с признаками, напоминающими острый послеоперационный эндофтальмит4). Посевы были отрицательными, и из-за временной связи с вакцинацией, быстрого восстановления зрения (от восприятия движения руки до 20/80 в течение 48 часов) и полного восстановления до 20/20 через 19 дней причиной была предположена вакциноассоциированное иммунное воспаление4).
QМожет ли болезнь Крона вызвать увеит?
A
У 0,3–13% пациентов с ВЗК развивается воспалительное заболевание глаз 5). Чаще встречается передний увеит, но редко может возникать и панувеит. Молодой возраст, женский пол, поражение толстой кишки и семейный анамнез считаются факторами риска глазных осложнений 5).
Диагностика панувеита основывается на тщательном сборе анамнеза и систематическом офтальмологическом обследовании в сочетании с системными исследованиями для выявления основного заболевания. Особенно при рецидивирующем или двустороннем течении поиск причины обязателен.
Биомикроскопия с щелевой лампой: оценка воспаления передней камеры (клетки, флер), характера преципитатов (мелкие против сальных), узелков радужки и задних синехий. Гониоскопия проверяет наличие узелков угла или палаточных периферических передних синехий.
Офтальмоскопия: оценка степени помутнения стекловидного тела (1+ до 4+), ретинального васкулита, экссудатов, кровоизлияний и хориоидальных поражений.
Флюоресцентная ангиография (ФАГ): полезна для выявления повышенной проницаемости сосудов сетчатки, неоваскуляризации и кистозного макулярного отека. При болезни Бехчета даже в межприступный период могут наблюдаться флюоресцентные утечки в виде папоротника.
Индоцианиновая зеленая ангиография (ИЦЗА): при болезни Фогта-Коянаги-Харады из-за нарушений хориоидального кровообращения отмечаются нечеткость средних и крупных сосудов и гипофлюоресцентные пятна.
ОКТ-исследование: полезно для выявления кистозного макулярного отека и серозной отслойки сетчатки, а также для оценки эффективности лечения. Глубинно-усиленная визуализация (EDI-OCT) позволяет оценить утолщение сосудистой оболочки 9).
Исследование внутриглазной жидкости: выявление вирусной ДНК методом ПЦР в водянистой влаге (герпетический иридоциклит, острый некроз сетчатки, цитомегаловирусный ретинит) и при токсоплазмозе диагностика по Q-значению (соотношение внутриглазных/сывороточных антител).
Рентгенография грудной клетки и КТ : Необходимы для оценки саркоидоза и туберкулеза.
Визуализация головы (КТ, МРТ) : Используется для обследования на предмет поражения центральной нервной системы при внутриглазной злокачественной лимфоме.
Ультразвуковое исследование (B-сканирование) : Полезно для оценки отслойки сетчатки при выраженном помутнении стекловидного тела, когда глазное дно не визуализируется.
Перед началом иммуносупрессивной терапии необходимо проверить общий анализ крови, функцию печени и почек, тест Квантиферон, рентген грудной клетки, серологию гепатита B и C, а также тест на ВИЧ.
QКак часто встречаются увеиты неясной этиологии?
A
С помощью традиционных методов диагностики около 40% случаев оставались неклассифицированными. В последние годы число подтвержденных диагнозов растет благодаря прогрессу в мультиплексной ПЦР на ДНК возбудителей и анализу цитокинов внутриглазной жидкости.
Лечение панувеита состоит из двух компонентов: специфического лечения в зависимости от основного заболевания и неспецифического лечения для контроля воспаления.
Используются для снятия спазма сфинктера радужки и цилиарной мышцы, уменьшения боли, а также для предотвращения или разрыва задних синехий. Атропин 1% в виде глазных капель является типичным препаратом.
Это основные препараты для контроля воспаления, которые применяются в зависимости от пути введения следующим образом.
Глазные капли: преднизолон 1% или дифлупреднат 0,05%. Используются для контроля воспаления переднего отрезка глаза.
Периокулярная инъекция : инъекция под тенонову капсулу. Ожидается местный эффект при воспалении заднего отрезка глаза.
Системное введение : преднизолон внутрь (начиная с 1 мг/кг/сут с постепенным снижением). Показано при двусторонних и тяжелых случаях. При острой фазе болезни Фогта-Коянаги-Харада и саркоидоза системное введение является основным.
Токсоплазмоз: комбинация клиндамицина, сульфадиазина, пириметамина, котримоксазола, атоваквона, азитромицина и др.
Связанный с болезнью Крона: основа — стероидные глазные капли. При плохом ответе рассмотреть субтеноновую инъекцию или азатиоприн. При сопутствующей активной болезни Крона инфликсимаб и адалимумаб эффективны как для желудочно-кишечного тракта, так и для глаз5).
Увеа — это богатая сосудами оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность склеры и состоящая из радужки, цилиарного тела и хориоидеи. Радужка отвечает за метаболизм переднего сегмента через водянистую влагу, цилиарное тело секретирует водянистую влагу, а хориоидея обеспечивает питание наружных слоев сетчатки. Хотя эти три структуры топографически разделены, они анатомически непрерывны, что способствует распространению воспаления из одной области в другие.
Механизм неинфекционного (аутоиммунного) панувеита
При болезни Фогта-Коянаги-Харады (VKH) предполагается, что патогенез связан с Т-клеточным аутоиммунитетом против белков меланина. Инфекции, такие как вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус, могут быть триггерами, но точный механизм внезапной индукции аутоиммунитета неизвестен.
Болезнь Бехчета характеризуется окклюзионным ретинальным васкулитом вследствие негранулематозного воспаления с преобладанием нейтрофилов. Флюоресцентная ангиография показывает гиперпроницаемость капилляров в виде флюоресцентного просачивания по типу папоротника даже в межприступный период.
При саркоидозе образуются неказеозные гранулемы неизвестной этиологии. В патологии участвует разнообразная популяция иммунных клеток, включая эпителиоидные клетки, макрофаги и лимфоциты. Предполагается генетическая предрасположенность и чрезмерный иммунный ответ на антигены окружающей среды (Mycobacterium tuberculosis, Cutibacterium acnes, неорганические вещества, такие как кремнезем)7).
При эндогенной инфекции возбудители, такие как сифилис или туберкулез, гематогенным путем достигают глаза. При туберкулезном увеите внутриглазное воспаление вызывается не только прямой инфекцией туберкулезными бактериями, но и косвенной иммуноопосредованной реакцией гиперчувствительности на антигены туберкулезных бактерий из отдаленных участков.
Эозинофильное воспаление и внутриглазное воспаление
Bing и др. (2020) показали на животной модели экспериментального аутоиммунного увеита (EAU), что увеит, вызванный эозинофильной внутриглазной инфильтрацией, развивается даже при отсутствии обоих цитокинов IFN-γ и IL-17A10). Высказывается предположение, что GM-CSF может быть основным эффекторным цитокином, стимулирующим эозинофильное воспаление.
При панувеите, ассоциированном с множественной миеломой, предполагается несколько механизмов1).
Прямая инфильтрация опухолевых клеток: плазматические клетки напрямую инфильтрируют внутриглазные ткани.
Синдром гипервязкости (HVS) : чрезмерная продукция иммуноглобулинов повышает вязкость сыворотки, что приводит к сосудистым нарушениям сетчатки.
Иммуноглобулиновая макулопатия (ИМ) : Иммуноглобулин накапливается в нейросенсорной сетчатке и субретинальном пространстве, вызывая задержку жидкости за счет осмотического градиента1).
QМожет ли возникнуть увеит после вакцинации?
A
Сообщалось об увеитах после различных вакцинаций, включая вакцинацию мРНК COVID-19 4). Систематический обзор с 1984 по 2015 год выявил 289 случаев увеита, связанного с вакцинацией. Предполагается, что после вакцинации повышаются провоспалительные цитокины, такие как IL-6 и TNF-α, которые могут вызывать внутриглазное воспаление 4).
Сообщалось о случаях панувеита, связанного с идиопатическим гиперэозинофильным синдромом (HES) 3). Глазные проявления улучшаются на фоне стероидов, но при снижении дозы возможно повторное повышение эозинофилов; меполизумаб (300 мг/4 недели), моноклональное антитело к IL-5, был эффективен для гематологического контроля 3). Частота рецидивов HES была ниже в группе меполизумаба по сравнению с группой плацебо (28% против 53%), что делает его безопасной и эффективной альтернативой лечения 3).
Kim и соавт. (2022) сообщили о случае панувеита и хориоидального образования, ассоциированных с системной болезнью Розай-Дорфмана (БРД), который лечили пегилированным интерфероном α-2b (1,5 мкг/кг/нед) в течение 14 месяцев, что привело к стабилизации системных и глазных поражений2). Это может стать новым вариантом лечения мультиорганной БРД, трудно поддающейся контролю стероидами.
Ведение глазных поражений, связанных с множественной миеломой
Nguyen и соавт. (2024) применили пероральные стероиды и плазмаферез при двусторонней экссудативной отслойке сетчатки и панувеите, ассоциированных с множественной миеломой, что привело к снижению уровня IgA (4879→1562 г/л) и улучшению субретинальной и интраретинальной жидкости на ОКТ1). Через 8 месяцев наблюдалось полное разрешение на правом глазу, тогда как на левом глазу сохранялась остаточная субретинальная жидкость. Понимание сложной патологии, включающей ретинопатию, связанную с HVS, иммуноглобулиновую протеинопатическую макулопатию и воспаление, важно для будущих стратегий лечения1).
Ведется разработка неинвазивных методов биологического наблюдения с использованием аутофлуоресценции для получения качественной информации о клетках и белках передней камеры, а также применение лазерного флер-селл-метра. Если характеристики воспалительных клеток и белковых компонентов, инфильтрирующих глаз, можно будет идентифицировать неинвазивно, это может значительно улучшить диагностику и оценку эффективности лечения увеита.
Nguyen NV, Konstantinou EK, Sherif N, et al. Bilateral exudative retinal detachments and panuveitis in a patient with multiple myeloma. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(7):1448-1453.
Kim L, Bavinger JC, Shantha JG, et al. Long-term management of panuveitis and choroidal mass associated with Rosai Dorfman Disease with pegylated interferon. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(5):1078-1082.
Burggraaf-Sánchez de las Matas R, Garijo-Bufort M, Juan-Ribelles B, et al. Panuveitis associated with idiopathic hypereosinophilic syndrome. J VitreoRetinal Diseases. 2025;1-6.
Kung TP, Zhang C, Sieminski SF. Acute panuveitis after COVID-19 mRNA booster vaccination following cataract surgery. Am J Ophthalmol Case Reports. 2022;28:101726.
Senthamizh T, Senthamizhselvan K, Sahoo NK, et al. Panuveitis in a patient with active Crohn’s disease. BMJ Case Rep. 2021;14:e239058.
Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT; Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol. 2005;140(3):509-516. PMID: 16196117. doi:10.1016/j.ajo.2005.03.057.
Jones NP. Sarcoid uveitis in children. Ocul Immunol Inflamm. (Sarcoid Uveitis in Children review).
Gonzalez-Lopez JJ, Llorenç V, Adán A, et al. Demystifying ocular syphilis: a major review. Ocul Immunol Inflamm.
Tayal S, et al. Optical coherence tomography in uveitis. Cureus. 2024;16(4):e58867.
Bing SJ, Silver PB, Jittayasothorn Y, Mattapallil MJ, Chan CC, Horai R, Caspi RR. Autoimmunity to neuroretina in the concurrent absence of IFN-gamma and IL-17A is mediated by a GM-CSF-driven eosinophilic inflammation. J Autoimmun. 2020;114:102507. PMID: 32593472. PMCID: PMC7572578. doi:10.1016/j.jaut.2020.102507.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
