Panüveit, aynı zamanda diffüz üveit olarak da adlandırılır. Ön, orta ve arka kısımlardan hiçbirinde inflamasyonun baskın olmadığı, tüm uvea tabakasını etkileyen inflamasyon durumunu ifade eder.
Üveit Adlandırmasının Standardizasyonu (SUN) çalışma grubunun sınıflamasına göre üveit anatomik olarak aşağıdaki 4 tipe ayrılır6).
Üveit ayrıca etiyolojisine göre endojen (enfeksiyöz olmayan) ve ekzojen (enfeksiyöz), niteliğine göre granülomatöz ve non-granülomatöz olarak sınıflandırılır. Panüveit bu sınıflamaları çapraz olarak kapsayabilir.
Üveitin insidansı ve prevalansı bölgeye ve çalışmaya göre değişiklik gösterir ve erişkinlerde görme bozukluğunun önemli nedenlerinden biridir. Panüveit, körlük ve görme bozukluğunun başlıca nedenlerinden biridir.
QPanüveit ile diğer üveit türleri arasındaki fark nedir?
A
Ön üveit esas olarak iris ve siliyer cisimde, orta üveit vitreusta, arka üveit ise koroid ve retinada sınırlı inflamasyondur. Panüveit, tüm bu alanları kapsayan en yaygın formdur ve genellikle sistemik hastalıklarla ilişkilidir.
Panüveitte ön segmentten arka segmente kadar çeşitli bulgular görülür.
Ön Segment Bulguları
Kornea arka yüzeyinde çökeltiler: İnflamatuar hücrelerin kornea endotelinde birikmesi. Granülomatöz olanlarda donuk yağlı, non-granülomatöz olanlarda toz benzeri görünüm.
Ön kamarada hücre ve flare: Kan-aköz bariyerinin bozulmasına bağlı protein sızıntısı ve inflamatuar hücre infiltrasyonu. Derecesi 1+ ile 4+ arasında değerlendirilir.
Hipopiyon: İnflamatuar hücrelerin ön kamara alt kısmında birikmesiyle oluşan beyaz pürülan eksüda.
İris nodülleri: Koeppe nodülleri (pupil kenarı), Busacca nodülleri (iris yüzeyi) granülomatöz olarak görülür.
Arka sineşi: İris ile lens ön yüzü arasında yapışıklık. Pupil bloğuna neden olabilir.
Arka Segment Bulguları
Vitreus bulanıklığı: Diffüz bulanıklık. Sarkoidozda kartopu (snowball) ve inci dizisi (string of pearls) şeklinde bulanıklıklar karakteristiktir.
Retinal vaskülit: Damarlarda genişleme, kıvrımlılık ve beyaz kılıflanma. Sarkoidozda segmental periflebit görülür.
Optik diskte kızarıklık ve şişlik: Birçok üveit türünde yaygın olarak görülür.
Sarkoidoza bağlı üveitte, çocuklarda da en sık görülen tip panüveittir ve ilginç bir şekilde, panüveitli olguların çoğunda ön segment inflamasyonunun non-granülomatöz olduğu bildirilmiştir7).
QKomplikasyonlar nelerdir?
A
Sık görülen komplikasyonlar arasında sekonder glokom, katarakt ve kistoid makula ödemi yer alır. Sekonder glokomun nedenleri arasında trabeküler ağ tıkanıklığı/inflamasyonu, açı nodülleri, periferik ön sineşi ve steroid yanıtı gibi çeşitli faktörler bulunur.
Panüveit çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir. Başlıca enfeksiyöz, non-enfeksiyöz (otoimmün/inflamatuvar), neoplastik ve travmatik olarak sınıflandırılır.
Sarkoidoz: Nonkazeifiye granülomlarla karakterize sistemik bir hastalık. Japonya’da üveitin en sık nedeni olup, Uluslararası Oküler Sarkoidoz Çalışma Grubu (IWOS) tarafından yedi belirti tanımlanmıştır: donuk yağlı keratik presipitatlar, açı nodülleri, vitreusta kartopu benzeri opasiteler, multifokal periferik koroidit, segmental periflebit, optik disk nodülleri7). Anaerobik bakteri Propionibacterium acnes’in de rol oynadığı düşünülmektedir.
Behçet hastalığı: Oral aftöz ülserler, genital ülserler ve tekrarlayan panüveit ile karakterizedir. Görme kaybının ana nedeni retinal vaskülit (obstrüktif) olup, non-granülomatöz hipopiyon görülür. HLA-B51 ile güçlü bir ilişki vardır.
Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) hastalığı: Melanosit içeren dokulara karşı T hücre aracılı otoimmün bir hastalıktır. Bilateral panüveite ek olarak meningeal irritasyon, işitme kaybı ve vitiligo ile seyreder. HLA-DR4 ile ilişkilidir. Erken evrede seröz retina dekolmanı ve koroidal kıvrımlar görülürken, geç evrede gün batımı görünümünde fundus izlenir.
Sempatik oftalmi: Perforan travma veya tekrarlayan vitreoretinal cerrahi sonrası gelişen bilateral granülomatöz panüveittir. Nedeni, üveal dokudaki melaninle ilişkili proteinlere karşı immün duyarlılaşmadır.
İnflamatuvar bağırsak hastalığı (İBH): Crohn hastalığı ve ülseratif kolite nadiren panüveit eşlik edebilir5). Crohn hastalığında bağırsak antijenlerine karşı oluşan otoantikorların oküler dokuyla çapraz reaksiyona girdiği düşünülmektedir5).
Frengi (Sifiliz) : Treponema pallidum enfeksiyonuna bağlı olup, “büyük taklitçi” olarak adlandırılacak kadar çeşitli göz bulguları gösterir. Sistemik yayılım döneminde en sık bilateral posterior üveit veya panüveit görülür8). Bir çalışmada granülomatöz iridosiklit %46, non-granülomatöz iridosiklit %25 ve panüveit %13 oranında bulunmuştur8).
Tüberküloz : Mycobacterium tuberculosis’in doğrudan enfeksiyonu veya tüberküloz antijenlerine karşı immün aracılı aşırı duyarlılık reaksiyonu sonucu göz içi inflamasyon oluşur. Donuk (mum benzeri) keratik presipitatlar, vitreit, koroidal nodüller ve retinal vaskülit görülür.
Toksoplazmoz : Bağışıklık sistemi normal kişilerde enfeksiyöz retinitin en sık nedenidir. Çoğunlukla konjenital enfeksiyonun reaktivasyonu olup, 10-35 yaş arasında sık görülür.
Göz içi malign lenfoma, retinoblastom, lösemi gibi hastalıklar panüveiti taklit eder. Göz içi malign lenfomada aurora (şafak) benzeri olarak tanımlanan perde şeklinde vitreus bulanıklığı karakteristiktir ve steroidlere yanıtın kötü olduğu durumlarda mutlaka ayırıcı tanıya dahil edilmelidir. Vitreus sıvısında IL-10/IL-6 oranının 1’in üzerinde olması tanıya yardımcıdır.
Multipl miyeloma bağlı bilateral eksüdatif retina dekolmanı ve panüveit bildirilmiş olup, hiperviskozite sendromuna (HVS) bağlı retinal vasküler hasar ve tümöral plazma hücrelerinin doğrudan infiltrasyonu etyolojide suçlanmaktadır1).
Künt veya delici göz travması, katarakt cerrahisi, trabekülektomi, vitreoretinal cerrahi gibi göz içi operasyonlar sonrası panüveit gelişebilir.
COVID-19 mRNA aşısı (BNT162b2) sonrası panüveit de bildirilmiştir. Katarakt ameliyatından 2 gün sonra hatırlatma dozu alan 68 yaşında bir kadın, ameliyat sonrası 3. günde akut panüveit geliştirmiş ve akut postoperatif endoftalmiye benzer bulgular göstermiştir4). Kültürler negatiftir ve aşı ile zamansal ilişki, hızlı görme iyileşmesi (el hareketinden 48 saat içinde 20/80’e) ve 19 gün sonra 20/20’ye tam düzelme nedeniyle, aşıyla ilişkili immün inflamasyonun neden olduğu düşünülmektedir4).
QCrohn hastalığı üveite neden olur mu?
A
İBH hastalarının %0,3-13’ünde göz inflamatuar hastalığı görülür5). Çoğunlukla ön üveit olmakla birlikte, nadiren panüveit de gelişebilir. Genç yaş, kadın cinsiyet, kolon tutulumu ve aile öyküsü göz komplikasyonları için risk faktörleri olarak kabul edilir5).
Panüveit tanısı, dikkatli bir öykü alma ve sistematik göz muayenesine dayanır ve altta yatan nedeni belirlemek için sistemik testlerle birleştirilir. Özellikle tekrarlayan veya iki taraflı vakalarda neden araştırması zorunludur.
Yarık lamba biyomikroskopisi: Ön kamara inflamasyonu (hücre/flare), KP’nin özellikleri (tozlu vs donuk yağlı), iris nodülleri, arka sineşi değerlendirilir. Goniyoskopide açı nodülleri veya çadır benzeri periferik ön sineşi varlığı kontrol edilir.
İndosiyanin yeşili anjiyografi (IA): VKH hastalığında koroid dolaşım bozukluğuna bağlı orta-büyük damarlarda bulanıklaşma ve hipofloresan lekeler görülür.
OCT incelemesi: Kistoid makula ödemi ve seröz retina dekolmanının tespiti ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde faydalıdır. Derin görüntüleme (EDI-OCT) ile koroid kalınlığı değerlendirilebilir 9).
Göz içi sıvı analizi: Ön kamara sıvısında PCR ile viral DNA tespiti (herpetik iridosiklit, akut retina nekrozu, sitomegalovirüs retiniti) ve toksoplazmozda Q değeri (göz içi/serum antikor oranı) ile tanı konulur.
Göğüs röntgeni/BT: Sarkoidoz ve tüberküloz değerlendirmesi için gereklidir.
Kafa görüntüleme (BT/MRG): Oküler malign lenfomanın santral sinir sistemi tutulumunu araştırmak için kullanılır.
Ultrasonografi (B-scan): Vitreus bulanıklığının şiddetli olduğu ve fundusun görülemediği durumlarda retina dekolmanı değerlendirmesinde faydalıdır.
İmmünsüpresif tedaviye başlamadan önce tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyonları, QuantiFERON testi, göğüs röntgeni, hepatit B/C serolojisi ve HIV testi kontrol edilmelidir.
QNedeni bilinmeyen üveit ne kadar yaygındır?
A
Geleneksel tanı yöntemleriyle sınıflandırılamayan vakaların yaklaşık %40’ı olduğu düşünülmektedir. Son yıllarda, patojen DNA’sının multipleks PCR ve göz içi sıvı sitokin testlerindeki ilerlemeler sayesinde kesin tanı konulan vakalar artma eğilimindedir.
Panüveit tedavisi, altta yatan hastalığa yönelik spesifik tedavi ve inflamasyonu kontrol altına alan non-spesifik tedavi olmak üzere iki ana sütundan oluşur.
İris sfinkteri ve siliyer kas spazmını gevşeterek ağrıyı azaltmak ve arka sineşi oluşumunu önlemek veya ortadan kaldırmak amacıyla kullanılır. %1 atropin damla tipik bir ilaçtır.
Enflamasyon kontrolünün merkezinde yer alan ilaçtır ve uygulama yoluna göre aşağıdaki gibi kullanılır.
Göz damlası: %1 prednizolon veya %0.05 difluprednat. Ön segment enflamasyonunun kontrolünde kullanılır.
Perioküler enjeksiyon: Tenon kapsülü altına enjeksiyon. Arka segment enflamasyonunda lokal etki beklenir.
Sistemik uygulama: Oral prednizolon (1 mg/kg/gün başlanıp kademeli azaltılır). Bilateral ve şiddetli olgularda endikedir. VKH hastalığı ve sarkoidozun akut döneminde sistemik uygulama temeldir.
Frengi: Birinci seçenek penisilindir. Penisilin alerjisi durumunda tetrasiklin veya eritromisin kullanılır.
Tüberküloz: Standart anti-tüberküloz tedavisi (izoniazid, rifampisin, etambutol, pirazinamid).
Toksoplazmoz: Klindamisin, sülfadiazin, pirimetamin, kotrimoksazol, atovakuon, azitromisin gibi ilaçlar kombine edilir.
Crohn hastalığı ile ilişkili: Temel tedavi steroid göz damlasıdır. Yetersiz yanıt durumunda tenon altı enjeksiyon veya azatioprin düşünülür. Aktif Crohn hastalığı ile birlikte görüldüğünde infliksimab veya adalimumab hem gastrointestinal hem de oküler semptomlarda etkilidir5).
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı hastalık mekanizmaları
Uvea, skleranın içini kaplayan damardan zengin bir tabakadır ve iris, siliyer cisim ve koroidden oluşur. İris, aköz hümör aracılığıyla ön segment metabolizmasını sağlar; siliyer cisimaköz hümör salgılar; koroid ise retina dış tabakalarına besin sağlar. Bu üç yapı topografik olarak ayrı olmakla birlikte anatomik olarak süreklidir, bu nedenle bir bölgedeki inflamasyon diğer alanlara kolayca yayılabilir.
VKH hastalığında, melanin proteinlerine karşı T hücre aracılı otoimmünitenin hastalık mekanizması olduğu düşünülmektedir. Epstein-Barr virüsü veya sitomegalovirüs gibi enfeksiyonların tetikleyici olabileceği öne sürülmüştür, ancak otoimmünitenin aniden indüklenmesinin ayrıntılı mekanizması henüz aydınlatılamamıştır.
Behçet hastalığında, nötrofillerin baskın olduğu non-granülomatöz inflamasyona bağlı obstrüktif retinal vaskülit karakteristiktir; floresein anjiyografide, atak dışı dönemde bile eğrelti otu benzeri sızıntı olarak kapiller geçirgenlik artışı yansır.
Sarkoidozda nedeni bilinmeyen non-kazeifiye granülomlar oluşur. Epiteloid hücreler, makrofajlar ve lenfositlerden oluşan çeşitli immün hücre popülasyonları patogenezde rol oynar ve genetik yatkınlık ile çevresel antijenlere (tüberküloz basili, Cutibacterium acnes, silika gibi inorganik maddeler) karşı aşırı immün yanıt olduğu düşünülmektedir7).
Endojen enfeksiyonda, sifiliz veya tüberküloz gibi patojenler hematojen yolla göze ulaşır. Tüberküloz üveitte, yalnızca tüberküloz basilinin doğrudan enfeksiyonu değil, aynı zamanda uzak bölgelerdeki tüberküloz basili antijenlerine karşı dolaylı immün aracılı aşırı duyarlılık reaksiyonu da göz içi inflamasyona neden olur.
Bing ve ark. (2020), deneysel otoimmün üveit (EAU) hayvan modelinde, hem IFN-γ hem de IL-17A sitokinlerinin yokluğunda bile eozinofilik göz içi infiltrasyonuna bağlı üveit geliştiğini göstermiştir10). GM-CSF’nin, eozinofilik inflamasyonu yönlendiren ana efektör sitokin olabileceği belirtilmektedir.
Multipl miyeloma bağlı panüveitte birden fazla mekanizma olduğu düşünülmektedir1).
Tümör hücrelerinin doğrudan infiltrasyonu: Plazma hücreleri göz içi dokulara doğrudan sızar.
Hiperviskozite Sendromu (HVS): İmmünoglobulinlerin aşırı üretimi serum viskozitesini artırarak retinal damar hasarına yol açar.
İmmünoglobulin Proteinopatisi Makülopatisi (İPM): İmmünoglobulinler nöral retina ve subretinal boşlukta birikerek ozmotik gradyan nedeniyle sıvı tutulumuna neden olur1).
QAşı sonrası üveit oluşabilir mi?
A
COVID-19 mRNA aşısı sonrası dahil olmak üzere çeşitli aşılar sonrası üveit bildirilmiştir4). 1984-2015 yılları arasındaki sistematik bir derlemede 289 aşı ilişkili üveit vakası tanımlanmıştır. Aşı sonrası IL-6 ve TNF-α gibi inflamatuar sitokinlerin yükseldiği ve bunların oküler inflamasyonu tetikleyebileceği düşünülmektedir4).
İdiyopatik hipereozinofilik sendrom (HES) ile ilişkili panüveit vakaları bildirilmiştir 3). Steroidlerle göz bulguları düzelir, ancak doz azaltımıyla eozinofiller tekrar yükselebilir; anti-IL-5 monoklonal antikoru mepolizumab (300 mg/4 hafta) hematolojik kontrol için etkili bulunmuştur 3). Mepolizumab grubunda plaseboya kıyasla HES nüks oranı daha düşüktür (%28’e karşı %53) ve güvenli, etkili bir tedavi alternatifi olabileceği bildirilmiştir 3).
Kim ve ark. (2022), sistemik Rosai-Dorfman hastalığı (RDD) ile ilişkili panüveit ve koroid kitlesi olan bir vakada, 14 ay boyunca peginterferon alfa-2b (1.5 μg/kg/hafta) uygulayarak sistemik ve oküler lezyonlarda stabilizasyon sağladıklarını bildirmiştir 2). Steroidlerle kontrolü zor olan multiorgan RDD için yeni bir tedavi seçeneği olabilir.
Multipl miyelom ilişkili göz lezyonlarının yönetimi
Nguyen ve ark. (2024), multipl miyeloma bağlı bilateral eksüdatif retina dekolmanı ve panüveit olan bir hastada oral steroid ve plazma değişimi uygulamış; IgA düzeyinde düşüş (4879→1562 g/L) ile birlikte OCT’de subretinal ve intraretinal sıvıda iyileşme gözlemiştir 1). Sekiz ay sonra sağ gözde tam gerileme, sol gözde rezidüel subretinal sıvı saptanmıştır. HVS ilişkili retinopati, immünoglobulin proteinopatisi makülopatisi ve inflamasyonun birleşik patofizyolojisinin anlaşılması, gelecekteki tedavi stratejileri için önemlidir 1).
Kendiliğinden floresan kullanılarak ön kamaradaki hücre ve proteinlerin kalitatif bilgilerinin elde edilmesi ve lazer flare hücre ölçer uygulamasıyla noninvaziv biyolojik gözlem tekniklerinin geliştirilmesi ilerlemektedir. Göz içine sızan inflamatuar hücrelerin özellikleri ve protein bileşenleri noninvaziv olarak tanımlanabilirse, üveit tanısı ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi büyük ölçüde ilerleyebilir.
Nguyen NV, Konstantinou EK, Sherif N, et al. Bilateral exudative retinal detachments and panuveitis in a patient with multiple myeloma. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(7):1448-1453.
Kim L, Bavinger JC, Shantha JG, et al. Long-term management of panuveitis and choroidal mass associated with Rosai Dorfman Disease with pegylated interferon. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(5):1078-1082.
Burggraaf-Sánchez de las Matas R, Garijo-Bufort M, Juan-Ribelles B, et al. Panuveitis associated with idiopathic hypereosinophilic syndrome. J VitreoRetinal Diseases. 2025;1-6.
Kung TP, Zhang C, Sieminski SF. Acute panuveitis after COVID-19 mRNA booster vaccination following cataract surgery. Am J Ophthalmol Case Reports. 2022;28:101726.
Senthamizh T, Senthamizhselvan K, Sahoo NK, et al. Panuveitis in a patient with active Crohn’s disease. BMJ Case Rep. 2021;14:e239058.
Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT; Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol. 2005;140(3):509-516. PMID: 16196117. doi:10.1016/j.ajo.2005.03.057.
Jones NP. Sarcoid uveitis in children. Ocul Immunol Inflamm. (Sarcoid Uveitis in Children review).
Gonzalez-Lopez JJ, Llorenç V, Adán A, et al. Demystifying ocular syphilis: a major review. Ocul Immunol Inflamm.
Tayal S, et al. Optical coherence tomography in uveitis. Cureus. 2024;16(4):e58867.
Bing SJ, Silver PB, Jittayasothorn Y, Mattapallil MJ, Chan CC, Horai R, Caspi RR. Autoimmunity to neuroretina in the concurrent absence of IFN-gamma and IL-17A is mediated by a GM-CSF-driven eosinophilic inflammation. J Autoimmun. 2020;114:102507. PMID: 32593472. PMCID: PMC7572578. doi:10.1016/j.jaut.2020.102507.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
