Oküler sifiliz, Treponema pallidum subsp. pallidum’un göz dokularını enfekte ederek göz içi inflamasyona neden olduğu bir durumdur. Tüm göz yapıları etkilenebilir ve klinik görünüm çeşitli olduğu için “büyük taklitçi” olarak adlandırılır. Tedavide nörosifiliz gibi ele alınır.
Dünya genelinde 15-49 yaş arasında yılda 570-600 bin yeni sifiliz enfeksiyonu bildirilmektedir1). Tüm sifiliz vakalarının yaklaşık %0,6-2’sinde göz tutulumu görülür1)2). Kuzey Carolina’da yapılan bir çalışmada 4.232 vakadan 63’ünde (%1,5) oküler sifiliz saptanmış ve bunların %38’i primer veya sekonder evrede teşhis edilmiştir1). Son yıllarda, özellikle MSM ve HIV koenfeksiyonu olan hastalarda artış eğilimi vardır. Japonya’da da penisilin kullanımına başlandıktan sonra insidans belirgin şekilde azalmış, ancak enfeksiyon vakaları yeniden artmaktadır.
Bu hastalık ilk kez 1530 yılında Girolamo Fracastoro tarafından “Syphilis sive Morbus Gallicus” adlı eserinde adlandırılmış, 1905 yılında ise Fritz Schaudinn ve Erich Hoffmann spiroket etkenini keşfetmiştir1).
Oküler sifiliz, birinci evreden üçüncü evreye ve latent dönem dahil olmak üzere herhangi bir evrede ortaya çıkabilir. Göz semptomları bazen sifiliz tanısı için ilk ipucu olabilir. Bu nedenle, nedeni bilinmeyen üveit vakalarında her zaman sifiliz düşünülmelidir.
Oküler sifiliz bulguları, etkilenen bölgeye bağlı olarak çeşitli şekillerde ortaya çıkar.
Ön segment
Konjonktiva: Evre 1’de şankr, evre 2’de hafif konjonktivit, evre 3’te gumma.
Sklera: Episklerit (evre 2’de sık), sklerit (evre 3’te sık). Nodüler veya diffüz.
Sifilitik keratit：İmmün aracılı, ülseratif olmayan, pürülan olmayan parankim iltihabı. Neovaskülarizasyon → hayalet damarlar bırakır. Steroide yanıt verir ancak penisilin tek başına yanıt vermez. Konjenital sifilizin Hutchinson triadının (kalıcı dişlerde M şeklinde defekt, iç kulak sağırlığı, parankim keratiti) bir parçasıdır.
Üvea ve arka segment
Üveit: Ön, arka veya panüveit şeklinde olabilir. Granülomatöz veya non-granülomatöz. Barile ve Flynn’in 24 vakalık raporunda en sık granülomatöz iridosiklit görülmüştür (%46) 1).
ASPPC (Akut Sifilitik Posterior Diskoid Koroidoretinit) : İkinci evre sifiliz hastalarında bildirilmiştir. Makula ve optik disk yakınında RPE seviyesinde diskoid, sarı lezyonlar. OCT’de dış retina ve RPE’de yırtılma ve hiperreflektif kabarıklık görülür. Antibiyotik tedavisine iyi yanıt verir.
Retinal vaskülit ve retinit: Hem arterler hem de venler etkilenir. Perfüzyonsuz alanlar → proliferatif vitreoretinopati oluşturabilir.
Optik sinir ve göz bebeği
Optik nörit: Tek veya iki taraflı olabilir. Anterior veya retrobulber optik nörit, papil ödemi, nöroretinit, optik atrofi. Oküler sifiliz vakalarının %12-78’inde optik sinir tutulumu görülür3).
Argyll Robertson pupili: Miyozis, ışık refleksi kaybı fakat yakın görme refleksi korunur. Genellikle üçüncü evrede görülür ancak erken dönemde de ortaya çıkabilir.
Göz hareket anormalliği: Evre 3’te superior orbital fissür sendromu, beyin sapı enfarktüsü ve anevrizma basısına bağlı olarak ortaya çıkar.
Transplasental enfeksiyonla ortaya çıkar. Erken konjenital sifilizde retinokoroidit görülür. Geç konjenital sifilizde Hutchinson üçlüsü (kalıcı dişlerde M şeklinde defekt, iç kulak kaynaklı işitme kaybı, korneal parankimit) karakteristiktir. Japonya’da erken aylarda tespit ve tedavi edildiği için geç vakalar nadir kabul edilir.
HIV koenfeksiyonu oküler sifiliz için önemli bir risk faktörüdür ve sifiliz tanısı sırasında tüm hastalara HIV testi önerilir. HIV pozitifliğinde üveitin şiddeti artar ve iki taraflı olma eğilimi gibi klinik tablo değişir. Ayrıca AIDS’te serolojik testlerin yanlış negatif olabileceği unutulmamalıdır1).
Etiyolojisi bilinmeyen üveitlerde her zaman sifiliz düşünülmeli ve yüksek bir şüphe indeksine sahip olmak önemlidir.
Japon tıp pratiğinde aşağıdaki iki test bir arada kullanılır.
| Test türü | Temsili testler | Kullanım alanı |
|---|---|---|
| Non-treponemal test (STS) | RPR, VDRL | Enfeksiyon taraması ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi |
| Treponema testi (TP antijen yöntemi) | TPHA, FTA-ABS, TP-PA | Spesifik kesin tanı |
Oküler sifilizde, nörosifiliz birlikteliğini değerlendirmek için BOS incelemesi önerilir4). Ancak CDC 2021 kılavuzuna göre, izole oküler semptomlar, doğrulanmış oküler anormallik ve treponemal test pozitifliği bir arada olduğunda, tedavi öncesi BOS incelemesi zorunlu değildir3).
Sarkoidoz, tüberküloz üveit, akut retina nekrozu (ARN)/PORN, APMPPE, serpijinöz koroidit, sitomegalovirüs retiniti, toksoplazma retiniti, Behçet hastalığı, intraoküler lenfoma gibi hastalıklarla ayırıcı tanı yapılmalıdır. HIV pozitif hastalarda özellikle dikkatli olunmalıdır4)7).
Oral sifiliz tedavisi (hafif vakalar ve ayaktan takip durumunda):
Nörosifiliz ve oküler sifiliz (hastanede yatış ve intravenöz tedavi):
Sifilitik üveitte nörosifiliz sıklıkla eşlik eder ve CDC kılavuzlarına uygun yüksek doz intravenöz penisilin tedavisi standarttır.
Nwaobi ve ark. (2023) tarafından bildirilen 46 yaşındaki bir erkek hastada, RPR 1:64, TPHA 1:512 olan oküler sifiliz için IV PCG 4 milyon ünite q4h ile nörosifiliz tedavisi uygulanmış ve 6 ay sonra görme geri kazanılmıştır2).
Göz lokal tedavisi:
Retina komplikasyonlarına yaklaşım:
Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi:
RPR (lipid antijen testi) seyrine bakılır. Antikor titresinin 8 kat veya başlangıç değerinin 1/4’üne düşmesi, sifiliz tedavisinin etkili olduğu şeklinde yorumlanır.
Penitsilin duyarsızlaştırması (desensitizasyon) ilk olarak önerilmektedir 1)7).
Cubelo ve ark. (2022), HIV pozitif ve PCG alerjisi olan 24 yaşındaki bir erkeğe 14 gün boyunca günde iki kez 100 mg doksisiklin uygulandığını ve RPR değerinin 1:1.024’ten 1:32’ye düştüğünü bildirmiştir7). Ardından PCG desensitizasyonu gerçekleştirilmiştir.
Tedavi başlangıcından sonraki 24 saat içinde ölen Treponema pallidum kaynaklı inflamatuar lipoproteinlere karşı bir reaksiyon olarak ortaya çıkar.
Öncelikle penisilin duyarsızlaştırması önerilir. Bu mümkün değilse, alternatif olarak seftriakson (1-2 g günde 1 kez × 14 gün) veya doksisiklin (200 mg/gün × 28 gün) kullanılır1)7). Ancak, her ikisinin de oküler sifilizdeki kanıtı penisiline kıyasla sınırlıdır.
Tedavi kesilmez, devam ettirilir. Ateş ve baş ağrısı gibi sistemik semptomlar için antipiretik ve analjeziklerle semptomatik tedavi uygulanır. Görme azalması, optik disk ödemi gibi oküler bulguları içeren reaksiyonlar genellikle geçicidir ve tedaviye devam edildikçe düzelir.
1. Evre
Kuluçka dönemi: 10-90 gün.
Şankr: Enjeksiyon bölgesinde ağrısız sertlik. Yaklaşık 4 haftada kaybolur. Konjonktiva veya göz çevresinde de oluşabilir.
2. evre
Ortaya çıkma zamanı: Şankrın ortaya çıkmasından 4-10 hafta sonra.
Vücuda yayılım: Kan yoluyla sinir, göz, sindirim sistemi ve karaciğeri etkiler. Gözler vakaların yaklaşık %10’unda tutulur. Avuç içi ve ayak tabanında makülopapüler döküntü %70’ten fazla oranda görülür.
Göz bulguları: Üveit, retinit ve optik nörit başlıca bulgulardır.
Kuluçka dönemi
Sınıflandırma: Erken (1 yıl içinde) ve geç (1 yıl ve sonrası).
Seyir: Tedavi edilmeyen hastaların yaklaşık 1/3’ü üçüncü evreye ilerler. Asemptomatik olsa bile oküler sifiliz belirgin hale gelebilir.
3. Evre
Kardiyovasküler sistem: Aortit, aort anevrizması.
Nörosifiliz: Menenjit sifilizi, meningovasküler sifiliz, tabes dorsalis, progresif paralizi.
Göz bulguları: Argyll Robertson pupili, optik atrofi, gumma.
Gom (sifilom): Benign lokal granülomatöz reaksiyon. Koroid ve iris dahil olmak üzere tüm vücutta görülür.
Treponema pallidum, TLR2/TLR4/TLR5 bağımlı sinyaller yoluyla IL-1β, IL-6, IL-12 ve TNF-α üretimini indükleyerek gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonuna benzer doku hasarına neden olur1). CD4+ hücreler ve makrofajlar birinci evre lezyonlarına hakimken, CD8+ hücreler ikinci evreyi domine eder. IFN-γ üretimi, makrofajları aktive eder ve göç ettirir.
Frengi treponeması yavaş çoğalma ve göz, CNS, plasenta gibi bağışıklık ayrıcalıklı dokulara girme yeteneğine sahiptir 1). Fas ile ilişkili ölüm yolu aracılığıyla CD4+ hücrelerinin apoptozu, bağışıklık temizliğini eksik bırakarak kronik enfeksiyona yol açar.
HIV pozitif hastalarda sekonder sonrası oküler sifiliz ilerlemesi hızlanır. Bilateral tutulum, HIV pozitif hastaların %62’sinde görülürken HIV negatif hastaların %38’inde görülür (96 hastalık bir çalışma)1). AIDS’te serolojik testler yanlış negatif olabilir, bu nedenle tanıda dikkatli olunmalıdır.
Sifilize bağlı iCNV oldukça nadir bir durumdur. Świerczyńska ve ark. (2021) raporuna göre, intravitreal aflibercept enjeksiyonu ile hastaların yaklaşık üçte biri tek enjeksiyonda, yaklaşık üçte ikisi ise iki enjeksiyonda hastalık stabilizasyonu ve görme stabilitesi sağlamıştır6).
Bu raporda, penisilin alerjisi nedeniyle seftriakson 2 g/gün IV 14 gün süreyle tedavi edilen bir vaka yer almaktadır. iCNV yalnızca antibiyotik tedavisi ile gerilemez; anti-VEGF intravitreal enjeksiyon eklenmesi etkili olmuştur6).
Genellikle sifilitik retinal vaskülitin arterit veya karışık tipte olduğu düşünülür, ancak HIV ko-enfeksiyonu olan hastalarda venöz baskın vaskülit vakaları bildirilmiştir.
Mammo ve ark. (2022), 53 yaşında HIV pozitif bir erkekte venöz ağırlıklı panüveit saptadıklarını ve hastayı 14 gün boyunca günde 4 milyon ünite IV PCG ile 2 kür tedavi ettiklerini bildirdi9). Tedavi sonrası paravenöz pigmenter retinopatiye ilerledi. Kemik korpuskülü benzeri pigment değişikliklerinin olmaması nedeniyle PPRCA’ya benzer bulgulardı.
EDI-OCT, ultra geniş açılı otofloresans (FAF) ve ICG kombinasyonu ile oküler sifiliz tanı doğruluğunun artması beklenmektedir3)1). ICG’de koroidin karanlık noktaları, sıcak noktalar ve bulanık koroid damarları tespit edilir. Bu multimodal görüntüleme bulgularının birikimi, sarkoidoz ve tüberkülozdan ayırt etmeye katkıda bulunabilir.
