La syphilis oculaire est une affection dans laquelle Treponema pallidum subsp. pallidum infecte les tissus oculaires, provoquant une inflammation intraoculaire. Toutes les structures oculaires peuvent être touchées, et en raison de la diversité des présentations cliniques, on l’appelle « le grand imitateur ». Sur le plan thérapeutique, elle est traitée comme une neurosyphilis.
Dans le monde, 5,7 à 6 millions de nouvelles infections syphilitiques sont signalées chaque année chez les 15-49 ans1). L’atteinte oculaire représente environ 0,6 à 2 % de tous les cas de syphilis1)2). Une étude en Caroline du Nord a rapporté 63 cas de syphilis oculaire sur 4 232 cas (1,5 %), dont 38 % ont été diagnostiqués au stade primaire ou secondaire1). Ces dernières années, on observe une tendance à l’augmentation, notamment chez les patients HSH et ceux co-infectés par le VIH. Au Japon également, bien que le taux d’incidence ait considérablement diminué après l’introduction de la pénicilline, les cas d’infection augmentent à nouveau.
Cette maladie a été nommée pour la première fois par Girolamo Fracastoro en 1530 dans « Syphilis sive Morbus Gallicus », et l’étiologie spirochétale a été découverte par Fritz Schaudinn et Erich Hoffmann en 19051).
QÀ quel stade de la syphilis la syphilis oculaire se manifeste-t-elle ?
A
La syphilis oculaire peut survenir à tous les stades de la syphilis, y compris les stades primaire, secondaire, tertiaire et latent. Dans certains cas, les symptômes oculaires sont le premier signe conduisant au diagnostic de la syphilis. Par conséquent, la syphilis doit toujours être envisagée en cas d’uvéite d’origine inconnue.
Demographic, Clinical and Laboratory Characteristics of Ocular Syphilis: 6-Years Case Series Study From an Eye Center in East-China. Front Immunol. 2022 Jun 10; 13:910337. Figure 3. PMCID: PMC9226556. License: CC BY.
Rétinite syphilitique ressemblant à une rétinopathie externe occulte aiguë. Femme de 54 ans se plaignant d’une vision floue à l’œil gauche depuis 2 semaines. À la présentation, son œil gauche avait une acuité visuelle de 20/40, un segment antérieur clair et un fond d’œil normal (A), un petit scotome central au test du champ visuel (B), et une perturbation ou perte des segments externes de la rétine maculaire (flèche, C) à l’OCT. Deux mois après un traitement antibiotique, son acuité visuelle est remontée à 20/20 à l’œil gauche, avec un fond d’œil normal (D), un test du champ visuel presque normal (E), et une récupération presque complète des segments externes de la rétine maculaire (flèche, F).
Les signes de la syphilis oculaire sont variés selon la zone touchée.
Segment antérieur
Conjonctive : chancre au stade 1, conjonctivite légère au stade 2, gomme au stade 3.
Sclère : épisclérite (fréquent au stade 2), sclérite (fréquent au stade 3). Nodulaire ou diffuse.
Kératite interstitielle syphilitique : kératite non ulcéreuse, non suppurative, à médiation immunitaire. Néovascularisation → vaisseaux fantômes. Répond aux stéroïdes mais pas à la pénicilline seule. L’une des triades de Hutchinson de la syphilis congénitale (incisives en forme de tournevis, surdité neurosensorielle, kératite interstitielle).
Uvée et segment postérieur
Uvéite : peut être antérieure, postérieure ou panuvéite. Granulomateuse ou non granulomateuse. Dans une série de 24 cas de Barile et Flynn, l’iridocyclite granulomateuse était la plus fréquente (46%) 1).
ASPPC (choriorétinite postérieure discoïde syphilitique aiguë) : rapportée chez des patients atteints de syphilis secondaire. Lésions discoïdes jaunes au niveau de l’EPR dans la région maculaire ou péripapillaire. L’OCT montre une rupture et une surélévation hyperréflective de la rétine externe et de l’EPR. Bonne réponse au traitement antibiotique.
Rétinovasculite et rétinite : les artères et les veines sont toutes deux touchées. Les zones non perfusées peuvent former une vitréorétinopathie proliférante.
Nerf optique et pupille
Névrite optique : unilatérale ou bilatérale. Névrite optique antérieure ou rétrobulbaire, œdème papillaire, neurorétinite, atrophie optique. Une atteinte du nerf optique est observée dans 12 à 78 % des cas de syphilis oculaire 3).
Pupille d’Argyll Robertson : myosis, réflexe photomoteur absent mais réflexe d’accommodation-convergence conservé. Fréquente au stade tertiaire, mais peut apparaître précocement.
Anomalies des mouvements oculaires : au stade tertiaire, surviennent en raison du syndrome de la fissure orbitaire supérieure, d’un infarctus du tronc cérébral ou d’une compression par anévrisme.
Agent pathogène : Treponema pallidum, une bactérie spirochète parasite obligatoire1).
Transmission : Principalement par contact sexuel (taux de transmission d’environ 60 %). La transmission transplacentaire peut entraîner une syphilis congénitale1).
HSH : principal facteur de risque aux États-Unis1).
Co-infection par le VIH : augmente d’environ 2 fois le risque de syphilis oculaire1). Elle tend à être bilatérale et à impliquer davantage le segment postérieur. La prévalence augmente avec un taux de CD4 <200 cellules/ml et une charge virale >200 copies/ml.
Partenaires sexuels multiples, non-utilisation du préservatif8).
Elle se développe par infection transplacentaire. La syphilis congénitale précoce se manifeste par une chorio-rétinite. La syphilis congénitale tardive est caractérisée par la triade de Hutchinson (incisives en forme de tournevis, surdité neurosensorielle, kératite interstitielle). Au Japon, les cas tardifs sont rares car la maladie est détectée et traitée tôt dans la vie.
QUn test VIH est-il également nécessaire en cas de diagnostic de syphilis ?
A
La co-infection par le VIH est un facteur de risque important de la syphilis oculaire, et un test VIH est recommandé pour tous les cas lors du diagnostic de la syphilis. Chez les patients VIH-positifs, la sévérité de l’uvéite augmente et elle a tendance à devenir bilatérale, modifiant ainsi le tableau clinique. De plus, dans le SIDA, les tests sérologiques peuvent être faussement négatifs, ce qui nécessite une attention particulière 1).
Dans la pratique clinique japonaise, les deux types de tests suivants sont combinés.
Type de test
Test représentatif
Utilisation
Test non-tréponémique (STS)
RPR, VDRL
Dépistage de l’infection et évaluation de l’efficacité du traitement
Test tréponémique (méthode antigène TP)
TPHA, FTA-ABS, TP-PA
Diagnostic de confirmation spécifique
Évaluation de l’activité : RPR ≥ 16 fois, TPHA ≥ 1 280 fois → activité élevée.
Évaluation de l’efficacité du traitement : RPR ≤ 8 fois, ou diminution à ≤ 1/4 de la valeur initiale → effet antisyphilitique présent.
Phénomène de prozone : En cas de titres élevés, le test non tréponémique peut être faussement négatif (un test de dilution est nécessaire).
Algorithme de séquence inversée (recommandé par le CDC) : D’abord un test tréponémique (EIA/CLIA) → si positif, effectuer un test non tréponémique. Avantage pour la détection des cas précoces1). En cas de discordance (tréponémique positif, non tréponémique négatif), effectuer un nouveau test par TP-PA.
Dans la syphilis oculaire, un examen du LCR est recommandé pour évaluer une éventuelle neurosyphilis associée4). Cependant, selon les directives du CDC 2021, si des symptômes oculaires isolés, des anomalies oculaires confirmées et un test tréponémique positif sont présents, l’examen du LCR avant traitement n’est pas obligatoire3).
CSF-VDRL : haute spécificité mais faible sensibilité.
CSF FTA-ABS : haute sensibilité mais faible spécificité.
Angiographie à la fluorescéine (FA) : coloration des parois vasculaires, fuite vasculaire, hyperfluorescence de la papille optique, motif en taches de léopard dans l’ASPPC1). Utile également pour le suivi thérapeutique.
Un diagnostic différentiel avec la sarcoïdose, l’uvéite tuberculeuse, la nécrose rétinienne aiguë (ARN)/PORN, l’APMPPE, la choriorétinite serpigineuse, la rétinite à cytomégalovirus, la rétinite toxoplasmique, la maladie de Behçet et le lymphome intraoculaire est nécessaire. Une attention particulière est requise chez les patients séropositifs pour le VIH4)7).
Traitement antisyphilitique oral (cas légers ou prise en charge ambulatoire) :
Comprimés de Sawacillin (250 mg) 4 comprimés 4 fois par jour pendant 4 semaines.
Neurosyphilis et syphilis oculaire (hospitalisation et traitement intraveineux) :
Dans l’uvéite syphilitique, la neurosyphilis est fréquemment associée, et le traitement standard est une perfusion intraveineuse de pénicilline à haute dose selon les directives du CDC.
Pénicilline G cristalline aqueuse : 1 800 000 à 2 400 000 unités/jour (300 000 à 400 000 unités IV toutes les 4 heures ou en perfusion continue) pendant 10 à 14 jours2)3)5)1).
Régime alternatif : Pénicilline G procaïne 2 400 000 unités IM 1 fois/jour + Probénécide 500 mg PO 4 fois/jour pendant 10 à 14 jours2)1).
Nwaobi et al. (2023) ont rapporté le cas d’un homme de 46 ans atteint de syphilis oculaire (RPR 1:64, TPHA 1:512) traité par IV PCG 4 000 000 unités toutes les 4 heures pour neurosyphilis, avec récupération visuelle à 6 mois2).
Traitement local oculaire :
Collyre stéroïdien + collyre mydriatique (pour l’inflammation du segment antérieur).
En cas d’inflammation sévère, ajouter une corticothérapie systémique. Cependant, les stéroïdes doivent être utilisés après le début du traitement antibiotique.
Prise en charge des complications rétiniennes :
Photocoagulation rétinienne des zones non perfusées.
Se référer à l’évolution du RPR (antigène lipidique). Une diminution du titre à ≤8 fois ou à ≤1/4 de la valeur initiale est considérée comme un effet antisyphilitique.
Cubelo et al. (2022) ont rapporté le cas d’un homme de 24 ans séropositif au VIH et allergique à la PCG traité par doxycycline 100 mg BID pendant 14 jours, avec une diminution du RPR de 1:1 024 à 1:327). Une désensibilisation à la PCG a ensuite été réalisée.
Elle se développe en réaction aux lipoprotéines inflammatoires provenant de Treponema pallidum tués dans les 24 heures suivant le début du traitement.
Symptômes : fièvre, maux de tête, douleurs musculaires. Survient chez 30 à 70 % des cas de syphilis précoce et chez 2 % des cas de neurosyphilis 1).
Symptômes oculaires : une diminution de l’acuité visuelle, un œdème maculaire, un gonflement de la papille optique et des taches cotonneuses ont été rapportés.
Prise en charge : poursuivre le traitement. Utiliser des antipyrétiques et des analgésiques en traitement symptomatique.
QComment traiter une allergie à la pénicilline ?
A
La désensibilisation à la pénicilline est recommandée en première intention. Si cela est difficile, des alternatives comme la ceftriaxone (1 à 2 g une fois par jour pendant 14 jours) ou la doxycycline (200 mg/jour pendant 28 jours) peuvent être utilisées1)7). Cependant, les preuves de leur efficacité contre la syphilis oculaire sont limitées par rapport à la pénicilline.
QFaut-il arrêter le traitement si une réaction de Jarisch-Herxheimer survient ?
A
Le traitement ne doit pas être arrêté mais poursuivi. Les symptômes généraux tels que fièvre et maux de tête sont traités de manière symptomatique avec des antipyrétiques et des analgésiques. Les réactions incluant les symptômes oculaires (baisse de l’acuité visuelle, œdème papillaire, etc.) sont généralement temporaires et s’améliorent avec la poursuite du traitement.
Chancre : induration indolore au site d’inoculation. Disparaît en environ 4 semaines. Peut également survenir sur la conjonctive ou autour de l’œil.
Deuxième stade
Période d’apparition : 4 à 10 semaines après l’apparition du chancre.
Dissémination systémique : atteinte hématogène des nerfs, des yeux, du tube digestif et du foie. L’œil est impliqué dans environ 10 % des cas. Une éruption maculopapuleuse des paumes et des plantes est observée dans plus de 70 % des cas.
Signes oculaires : principalement uvéite, rétinite et névrite optique.
Stade latent
Classification : précoce (moins d’un an) et tardive (plus d’un an).
Évolution : environ 1/3 des cas non traités progressent vers le stade tertiaire. La syphilis oculaire peut se manifester même en l’absence de symptômes.
Treponema pallidum induit la production d’IL-1β, IL-6, IL-12 et TNF-α via les signaux dépendants de TLR2/TLR4/TLR5, provoquant des lésions tissulaires similaires à une réaction d’hypersensibilité retardée1). Les cellules CD4+ et les macrophages dominent la lésion primaire, tandis que les cellules CD8+ dominent la phase secondaire. La production d’IFN-γ active et attire les macrophages.
Treponema pallidum a une croissance lente et la capacité de pénétrer dans les tissus immunoprivilégiés tels que l’œil, le SNC et le placenta1). L’apoptose des cellules CD4+ via la voie de mort associée à Fas rend la clairance immunitaire incomplète, établissant une infection chronique.
Chez les patients séropositifs pour le VIH, la progression de la syphilis oculaire après le stade secondaire est accélérée. L’atteinte bilatérale est plus fréquente chez les patients séropositifs (62 %) que chez les séronégatifs (38 %) (étude portant sur 96 cas)1). Dans le SIDA, les tests sérologiques peuvent être faussement négatifs, nécessitant une attention particulière au diagnostic.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de stade de recherche)
L’iCNV associé à la syphilis oculaire est une pathologie extrêmement rare. Dans le rapport de Świerczyńska et al. (2021), environ un tiers des cas ont atteint une stabilisation de la maladie après une seule injection intravitréenne d’aflibercept, et environ deux tiers ont atteint une stabilisation de l’acuité visuelle après deux injections 6).
Ce rapport inclut des cas traités par ceftriaxone 2 g/j IV pendant 14 jours en raison d’une allergie à la pénicilline. L’iCNV n’a pas régressé avec le seul traitement antibiotique, et l’ajout d’injections intravitréennes d’anti-VEGF a été efficace 6).
Vascularite rétinienne syphilitique à prédominance veineuse
Généralement, la vascularite rétinienne syphilitique est le plus souvent artéritique ou mixte, mais des cas à prédominance veineuse ont été rapportés chez des patients co-infectés par le VIH.
Mammo et al. (2022) ont rapporté un cas d’uvéitepanuvéite à prédominance veineuse chez un homme de 53 ans séropositif pour le VIH, traité par IV PCG 4 millions d’unités pendant 14 jours × 2 cures 9). Après traitement, une rétinopathie pigmentaire paraveineuse (paravenous pigmentary retinopathy) est apparue. Les résultats étaient similaires à ceux de la PPRCA, en l’absence de modifications pigmentaires en ostéoblaste.
Amélioration de la précision diagnostique par imagerie multimodale
La combinaison de l’EDI-OCT, de l’autofluorescence ultra-large champ (FAF) et de l’ICG devrait améliorer la précision du diagnostic de la syphilis oculaire3)1). L’ICG détecte des points sombres choroïdiens, des points chauds et des vaisseaux choroïdiens flous. L’accumulation de ces résultats d’imagerie multimodale pourrait contribuer à la différenciation avec la sarcoïdose et la tuberculose.
Chauhan K, Bhatt DL, Bhardwaj P, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.
Nwaobi S, Nwaobi A, Karunakaran K, et al. Through the Eyes: A Case of Ocular Syphilis. Cureus. 2023;15(11):e48XXX. PMC10694475.
Kayabai M, Doğan R, Kaçar İ, et al. Presentation of Ocular Syphilis with Bilateral Optic Neuropathy: A Rare Case Report. Neuro-Ophthalmology. 2023. PMC10732629.
Fekri S, Golabdar M, Rahimi M, et al. The First Reported Case of Ocular Syphilis in an Iranian Patient Presenting with Intermediate Uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2023. PMC10794801.
Das P, Chakraborty PP, Mondal SK, et al. Ocular syphilis in antibiotic era: A review with case series. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2025. PMC12716672.
Świerczyńska MP, Nowak M, Michalak J, et al. Choroidal neovascularization secondary to ocular syphilis treated with intravitreal aflibercept. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4). PMC8764425.
Cubelo M, Almeida MJ, Sobrinho-Simões J, et al. A Case of Ocular Syphilis in an HIV-Positive Patient With Penicillin Allergy. Cureus. 2022;14(9). PMC9574520.
Kiani R, Patel L, Gupta N, et al. Blurry Diagnosis of Ocular Syphilis: A Case Report. Cureus. 2022;14(10). PMC9635406.
Mammo DA, Ober MD, Dansingani KK. Ocular Syphilis With Phlebitis and Paravenous Pigmentary Retinopathy. J VitreoRetinal Dis. 2022. PMC9954775.
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