Giang mai mắt (ocular syphilis) là tình trạng do xoắn khuẩn Treponema pallidum subsp. pallidum nhiễm vào các mô mắt, gây viêm nội nhãn. Mọi cấu trúc mắt đều có thể bị ảnh hưởng, và do biểu hiện lâm sàng đa dạng, nó được gọi là “kẻ bắt chước vĩ đại”. Về điều trị, nó được xử lý như giang mai thần kinh.
Trên toàn cầu, có 5,7–6 triệu ca nhiễm giang mai mới mỗi năm ở độ tuổi 15–491). Tỷ lệ mắt bị ảnh hưởng ước tính khoảng 0,6–2% trong tổng số ca giang mai1)2). Một nghiên cứu tại North Carolina ghi nhận giang mai mắt ở 63 trong số 4.232 ca (1,5%), trong đó 38% được chẩn đoán ở giai đoạn nguyên phát và thứ phát1). Gần đây, xu hướng gia tăng ở những bệnh nhân, đặc biệt là nam quan hệ tình dục đồng giới hoặc đồng nhiễm HIV. Tại Nhật Bản, tỷ lệ mắc bệnh giảm đáng kể sau khi đưa penicillin vào sử dụng, nhưng các ca nhiễm lại đang gia tăng.
Bệnh này lần đầu tiên được đặt tên bởi Girolamo Fracastoro vào năm 1530 trong tác phẩm “Syphilis sive Morbus Gallicus”, và vào năm 1905, Fritz Schaudinn và Erich Hoffmann đã phát hiện ra căn nguyên xoắn khuẩn1).
QGiang mai mắt xảy ra ở giai đoạn nào của bệnh giang mai?
A
Giang mai mắt có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh giang mai, bao gồm giai đoạn nguyên phát, thứ phát, tam phát và tiềm ẩn. Trong một số trường hợp, triệu chứng mắt là dấu hiệu đầu tiên để chẩn đoán giang mai. Do đó, cần luôn xem xét giang mai trong các trường hợp viêm màng bồ đào không rõ nguyên nhân.
Demographic, Clinical and Laboratory Characteristics of Ocular Syphilis: 6-Years Case Series Study From an Eye Center in East-China. Front Immunol. 2022 Jun 10; 13:910337. Figure 3. PMCID: PMC9226556. License: CC BY.
Viêm võng mạc giang mai giống bệnh võng mạc ngoài tiềm ẩn cấp tính. Một phụ nữ 54 tuổi phàn nàn về mờ mắt ở mắt trái trong 2 tuần. Khi khám, mắt trái có thị lực 20/40, đoạn trước trong và đáy mắt bình thường (A), ám điểm trung tâm nhỏ trên thử nghiệm thị trường (B), và gián đoạn hoặc mất các đoạn ngoài của võng mạchoàng điểm (mũi tên, C) trên OCT. Hai tháng sau khi điều trị kháng sinh, thị lực của bà hồi phục lên 20/20 ở mắt trái, với đáy mắt bình thường (D), thử nghiệm thị trường gần như bình thường (E), và phục hồi gần như hoàn toàn các đoạn ngoài của võng mạchoàng điểm (mũi tên, F).
Viêm nhu mô giác mạc do giang mai: Viêm nhu mô không loét, không mủ qua trung gian miễn dịch. Tân mạch → để lại mạch máu ma. Đáp ứng với steroid nhưng không đáp ứng với penicillin đơn thuần. Một trong ba dấu hiệu Hutchinson ở giang mai bẩm sinh (răng vĩnh viễn khuyết dạng M, điếc thần kinh giác quan, viêm nhu mô giác mạc).
Màng bồ đào và Hậu đoạn
Viêm màng bồ đào: Có thể là viêm màng bồ đào trước, sau hoặc toàn bộ. Dạng u hạt hoặc không u hạt. Trong báo cáo của Barile và Flynn trên 24 ca, viêm mống mắtthể mi dạng u hạt là phổ biến nhất (46%) 1).
ASPPC (Viêm hắc võng mạc dạng mảng sau cấp tính do giang mai): Được báo cáo ở bệnh nhân giang mai thời kỳ 2. Tổn thương dạng mảng màu vàng ở lớp biểu mô sắc tố võng mạcvùng hoàng điểm đến gần gai thị. OCT cho thấy sự gián đoạn của võng mạc ngoài và biểu mô sắc tố võng mạc với khối lồi tăng phản xạ. Đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh.
Viêm mạch võng mạc và viêm võng mạc: Có thể ảnh hưởng đến cả động mạch và tĩnh mạch. Vùng không tưới máu có thể dẫn đến bệnh võng mạc dịch kính tăng sinh.
Thần kinh thị giác và đồng tử
Viêm thần kinh thị giác: Một bên hoặc hai bên. Viêm thần kinh thị giác trước và sau nhãn cầu, phù gai thị, viêm thần kinh võng mạc, teo thần kinh thị giác. Tổn thương thần kinh thị giác gặp ở 12–78% bệnh giang mai mắt 3).
Đồng tử Argyll Robertson: Co đồng tử, mất phản xạ ánh sáng nhưng phản xạ điều tiết còn. Thường gặp ở giai đoạn III nhưng có thể xuất hiện sớm.
Bất thường vận động mắt: Ở giai đoạn III, do hội chứng khe bướm trên, nhồi máu thân não hoặc chèn ép do phình mạch.
Đồng nhiễm HIV: Làm tăng nguy cơ giang mai mắt lên khoảng gấp đôi1). Thường ở cả hai mắt và liên quan nhiều đến hậu đoạn. Tỷ lệ mắc tăng khi số lượng CD4 <200 tế bào/mL và tải lượng virus >200 bản sao/mL.
Xảy ra qua lây nhiễm qua nhau thai. Trong giang mai bẩm sinh sớm, biểu hiện viêm hắc võng mạc. Trong giang mai bẩm sinh muộn, bộ ba Hutchinson (răng vĩnh viễn khuyết hình chữ M, điếc thần kinh giác quan, viêm giác mạc kẽ) là đặc trưng. Ở Nhật Bản, do được phát hiện và điều trị sớm ở tuổi sơ sinh, các trường hợp muộn hiếm gặp.
QNếu được chẩn đoán giang mai, có cần xét nghiệm HIV không?
A
Đồng nhiễm HIV là yếu tố nguy cơ quan trọng của giang mai mắt, và xét nghiệm HIV được khuyến cáo cho tất cả các trường hợp khi chẩn đoán giang mai. Ở người HIV dương tính, mức độ nặng của viêm màng bồ đào tăng lên và có xu hướng ở cả hai mắt, làm thay đổi hình ảnh lâm sàng. Ngoài ra, trong AIDS, xét nghiệm huyết thanh có thể âm tính giả 1).
Trong thực hành lâm sàng tại Nhật Bản, hai loại xét nghiệm sau được kết hợp.
Loại Xét nghiệm
Xét nghiệm Đại diện
Mục đích sử dụng
Xét nghiệm không xoắn khuẩn (STS)
RPR, VDRL
Sàng lọc nhiễm trùng và đánh giá đáp ứng điều trị
Xét nghiệm xoắn khuẩn (phương pháp kháng nguyên TP)
TPHA, FTA-ABS, TP-PA
Chẩn đoán xác định đặc hiệu
Đánh giá hoạt tính: RPR ≥16 lần, TPHA ≥1.280 lần → hoạt tính cao.
Đánh giá hiệu quả điều trị: RPR giảm xuống ≤8 lần hoặc ≤1/4 giá trị ban đầu → đáp ứng điều trị.
Hiện tượng prozone: Ở hiệu giá cao, xét nghiệm không xoắn khuẩn có thể âm tính giả (cần xét nghiệm pha loãng).
Thuật toán trình tự đảo ngược (CDC khuyến nghị): Đầu tiên xét nghiệm xoắn khuẩn (EIA/CLIA) → nếu dương tính, tiếp theo xét nghiệm không xoắn khuẩn. Hữu ích để phát hiện ca bệnh sớm1). Các trường hợp không khớp (xoắn khuẩn dương tính, không xoắn khuẩn âm tính) được xét nghiệm lại bằng TP-PA.
Trong giang mai mắt, xét nghiệm CSF được khuyến nghị để đánh giá biến chứng giang mai thần kinh4). Tuy nhiên, theo hướng dẫn CDC 2021, nếu có triệu chứng mắt đơn độc, bất thường mắt đã xác nhận và xét nghiệm xoắn khuẩn dương tính, xét nghiệm CSF trước điều trị là không bắt buộc3).
Chụp mạch huỳnh quang (FA): Nhuộm thành mạch, rò rỉ mạch, tăng huỳnh quang đĩa thị, dạng đốm da báo trong ASPPC1). Cũng hữu ích để theo dõi đáp ứng điều trị.
Liệu pháp kháng giang mai đường uống (trường hợp nhẹ/quản lý ngoại trú):
Viên Sawasilin (250 mg) 4 viên, 4 lần/ngày, trong 4 tuần.
Giang mai thần kinh và giang mai mắt (nhập viện, điều trị tĩnh mạch):
Trong viêm màng bồ đào do giang mai, thường có biến chứng giang mai thần kinh, và phương pháp điều trị tiêu chuẩn là tiêm tĩnh mạch penicillin liều cao theo hướng dẫn của CDC.
Penicillin G dạng tinh thể nước: 1.800.000–2.400.000 đơn vị/ngày (300.000–400.000 đơn vị mỗi 4 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc truyền liên tục) trong 10–14 ngày2)3)5)1).
Phác đồ thay thế: Procain penicillin G 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp 1 lần/ngày + Probenecid 500 mg uống 4 lần/ngày trong 10–14 ngày2)1).
Nwaobi et al. (2023) báo cáo một nam giới 46 tuổi mắc giang mai mắt với RPR 1:64, TPHA 1:512, được điều trị giang mai thần kinh bằng IV PCG 4 triệu đơn vị mỗi 4 giờ, và thị lực phục hồi sau 6 tháng2).
Điều trị tại chỗ mắt:
Nhỏ mắt steroid + nhỏ mắt thuốc giãn đồng tử (đối với viêm tiền phòng).
Trong trường hợp viêm nặng, thêm steroid toàn thân. Tuy nhiên, steroidphải được sử dụng sau khi bắt đầu kháng sinh.
Phẫu thuật dịch kính cho bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính.
Đánh giá hiệu quả điều trị:
Sử dụng sự thay đổi của RPR (xét nghiệm kháng nguyên lipid) làm tham chiếu. Giảm hiệu giá kháng thể xuống ≤8 lần hoặc ≤1/4 giá trị ban đầu được coi là có hiệu quả điều trị giang mai.
Giải mẫn cảm với penicillin (desensitization) được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên 1)7).
Ceftriaxone: 1–2 g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày trong 14 ngày 1)6).
Doxycycline: 200 mg/ngày (100 mg x 2 lần) trong 28 ngày 1)7).
Cubelo và cộng sự (2022) báo cáo một nam giới 24 tuổi nhiễm HIV và dị ứng PCG được dùng doxycycline 100 mg BID trong 14 ngày, RPR giảm từ 1:1.024 xuống 1:32 7). Sau đó, bệnh nhân được giải mẫn cảm với PCG.
Xảy ra như một phản ứng với các lipoprotein gây viêm từ xoắn khuẩn giang mai đã chết trong vòng 24 giờ sau khi bắt đầu điều trị.
Triệu chứng: Sốt, đau đầu, đau cơ. Xảy ra ở 30-70% bệnh giang mai giai đoạn sớm và 2% bệnh giang mai thần kinh 1).
Triệu chứng mắt: Đã báo cáo giảm thị lực, phù hoàng điểm, phù gai thị và đốm bông.
Xử trí: Tiếp tục điều trị. Sử dụng thuốc hạ sốt và giảm đau như liệu pháp triệu chứng.
QLàm thế nào để điều trị nếu có dị ứng penicillin?
A
Giải mẫn cảm penicillin được khuyến cáo đầu tiên. Nếu khó khăn, có thể dùng ceftriaxone (1-2 g một lần/ngày trong 14 ngày) hoặc doxycycline (200 mg/ngày trong 28 ngày) thay thế 1)7). Tuy nhiên, bằng chứng cho cả hai trong giang mai mắt còn hạn chế so với penicillin.
QCó nên ngừng điều trị nếu xảy ra phản ứng Jarisch-Herxheimer không?
A
Không ngừng điều trị mà tiếp tục. Các triệu chứng toàn thân như sốt và đau đầu được điều trị triệu chứng bằng thuốc hạ sốt và giảm đau. Các phản ứng bao gồm triệu chứng mắt (giảm thị lực, phù gai thị, v.v.) thường là tạm thời và cải thiện khi tiếp tục điều trị.
Săng cứng: Nốt cứng không đau tại vị trí tiêm chủng. Biến mất sau khoảng 4 tuần. Có thể xảy ra ở kết mạc hoặc quanh mắt.
Giai đoạn thứ phát
Thời điểm xuất hiện: 4-10 tuần sau khi xuất hiện săng cứng.
Lan tỏa toàn thân: Xâm nhập thần kinh, mắt, đường tiêu hóa và gan qua đường máu. Mắt tham gia trong khoảng 10% trường hợp. Phát ban dát sẩn ở lòng bàn tay và lòng bàn chân gặp ở hơn 70% trường hợp.
Dấu hiệu mắt: Viêm màng bồ đào, viêm võng mạc và viêm thần kinh thị giác là chủ yếu.
Giai đoạn tiềm ẩn
Phân loại: giai đoạn sớm (trong vòng 1 năm) và giai đoạn muộn (sau 1 năm).
Diễn tiến: khoảng 1/3 trường hợp không điều trị tiến triển sang giai đoạn 3. Giang mai mắt có thể biểu hiện ngay cả khi không có triệu chứng.
Giai đoạn 3
Tim mạch: viêm động mạch chủ, phình động mạch chủ.
Giang mai thần kinh: viêm màng não giang mai, giang mai màng não-mạch máu, tabes dorsalis, liệt tiến triển.
Dấu hiệu mắt: đồng tử Argyll Robertson, teo thị thần kinh, gumma.
Gôm tụ (Gumma): Phản ứng u hạt lành tính tại chỗ. Xảy ra khắp cơ thể bao gồm hắc mạc và mống mắt.
Xoắn khuẩn giang mai (Treponema pallidum) kích thích sản xuất IL-1β, IL-6, IL-12 và TNF-α thông qua tín hiệu phụ thuộc TLR2/TLR4/TLR5, gây tổn thương mô tương tự phản ứng quá mẫn muộn 1). Tế bào CD4+ và đại thực bào chiếm ưu thế ở tổn thương giai đoạn nguyên phát, trong khi tế bào CD8+ chiếm ưu thế ở giai đoạn thứ phát. Sản xuất IFN-γ kích hoạt và di chuyển đại thực bào.
Xoắn khuẩn giang mai có khả năng tăng trưởng chậm và xâm nhập vào các mô có đặc quyền miễn dịch như mắt, hệ thần kinh trung ương và nhau thai 1). Quá trình chết theo chương trình của tế bào CD4+ qua con đường chết liên quan đến Fas dẫn đến việc loại bỏ miễn dịch không hoàn toàn, thiết lập nhiễm trùng mạn tính.
Ở bệnh nhân HIV dương tính, tiến triển của giang mai mắt sau giai đoạn thứ hai được tăng tốc. Sự tham gia hai bên xảy ra ở 62% bệnh nhân HIV dương tính so với 38% bệnh nhân HIV âm tính (nghiên cứu trên 96 trường hợp)1). Trong AIDS, xét nghiệm huyết thanh có thể âm tính giả, cần thận trọng khi chẩn đoán.
7. Nghiên cứu Mới nhất và Triển vọng Tương lai (Báo cáo Giai đoạn Nghiên cứu)
iCNV kèm theo giang mai mắt là một tình trạng cực kỳ hiếm gặp. Trong báo cáo của Świerczyńska et al. (2021), tiêm aflibercept nội nhãn giúp ổn định bệnh với một lần tiêm ở khoảng 1/3 trường hợp và ổn định thị lực với hai lần tiêm ở khoảng 2/3 trường hợp 6).
Báo cáo bao gồm các trường hợp được điều trị bằng ceftriaxone 2 g/ngày IV trong 14 ngày do dị ứng penicillin. iCNV không thoái lui chỉ với điều trị kháng sinh, và việc bổ sung tiêm nội nhãn kháng VEGF có hiệu quả 6).
Thông thường, viêm mạch võng mạc giang mai được cho là viêm động mạch hoặc hỗn hợp, nhưng các trường hợp ưu thế viêm tĩnh mạch đã được báo cáo ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV.
Mammo et al. (2022) báo cáo một trường hợp nam giới 53 tuổi nhiễm HIV bị viêm màng bồ đào toàn bộ ưu thế tĩnh mạch, được điều trị bằng IV PCG 4 triệu đơn vị trong 14 ngày × 2 đợt 9). Sau điều trị, tiến triển thành bệnh võng mạc sắc tố cạnh tĩnh mạch. Các phát hiện tương tự PPRCA khi không có thay đổi sắc tố dạng gai xương.
Cải thiện độ chính xác chẩn đoán bằng hình ảnh đa phương thức
Sự kết hợp giữa EDI-OCT, tự huỳnh quang góc siêu rộng (FAF) và ICG được kỳ vọng sẽ cải thiện độ chính xác chẩn đoán bệnh giang mai mắt 3)1). ICG phát hiện các chấm tối hắc mạc, điểm nóng và mạch máu hắc mạc mờ. Sự tích lũy các phát hiện hình ảnh đa phương thức này có thể góp phần phân biệt với sarcoidosis và lao.
Chauhan K, Bhatt DL, Bhardwaj P, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.
Nwaobi S, Nwaobi A, Karunakaran K, et al. Through the Eyes: A Case of Ocular Syphilis. Cureus. 2023;15(11):e48XXX. PMC10694475.
Kayabai M, Doğan R, Kaçar İ, et al. Presentation of Ocular Syphilis with Bilateral Optic Neuropathy: A Rare Case Report. Neuro-Ophthalmology. 2023. PMC10732629.
Fekri S, Golabdar M, Rahimi M, et al. The First Reported Case of Ocular Syphilis in an Iranian Patient Presenting with Intermediate Uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2023. PMC10794801.
Das P, Chakraborty PP, Mondal SK, et al. Ocular syphilis in antibiotic era: A review with case series. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2025. PMC12716672.
Świerczyńska MP, Nowak M, Michalak J, et al. Choroidal neovascularization secondary to ocular syphilis treated with intravitreal aflibercept. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4). PMC8764425.
Cubelo M, Almeida MJ, Sobrinho-Simões J, et al. A Case of Ocular Syphilis in an HIV-Positive Patient With Penicillin Allergy. Cureus. 2022;14(9). PMC9574520.
Kiani R, Patel L, Gupta N, et al. Blurry Diagnosis of Ocular Syphilis: A Case Report. Cureus. 2022;14(10). PMC9635406.
Mammo DA, Ober MD, Dansingani KK. Ocular Syphilis With Phlebitis and Paravenous Pigmentary Retinopathy. J VitreoRetinal Dis. 2022. PMC9954775.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
