Hội chứng khe bướm trên

Những điểm chính trong nháy mắt

Hội chứng khe bướm trên (SOFS) là một hội chứng do chèn ép các dây thần kinh sọ (III, IV, V1, VI) đi qua khe bướm trên, gây ra liệt vận nhãn toàn bộ, sụp mi, giãn đồng tử và mất cảm giác vùng trán.
Vì dây thần kinh thị giác không bị tổn thương, thị lực được bảo tồn, đây là điểm khác biệt chính với hội chứng đỉnh hốc mắt.
Nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương, xảy ra ở khoảng 0,3% bệnh nhân chấn thương¹⁾.
Dây thần kinh vận nhãn ngoài dễ bị tổn thương nhất, trong khi dây thần kinh ròng rọc ít bị ảnh hưởng nhất.
Điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân, bao gồm phẫu thuật giải áp, liệu pháp steroid liều cao hoặc theo dõi bảo tồn.
SOFS có thể xuất hiện hơn một tháng sau khi hoàn thành điều trị herpes zoster mắt (HZO) ²⁾.
Phục hồi hoàn toàn tất cả các dây thần kinh được báo cáo ở 24-40% bệnh nhân được điều trị bằng steroid³⁾.

1. Hội chứng khe bướm trên

Hội chứng khe bướm trên (Superior Orbital Fissure Syndrome; SOFS) là một nhóm triệu chứng do chèn ép các cấu trúc đi qua khe bướm trên (thần kinh vận nhãn, thần kinh ròng rọc, nhánh thứ nhất của thần kinh sinh ba, và thần kinh giạng). Còn được gọi là hội chứng Rochen-Duvigneaud, lần đầu tiên được Hirschfeld mô tả vào năm 1858 và được Rochen-Duvigneaud đặt tên vào năm 1896.

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Nhật Bản, hội chứng này được định nghĩa là “rối loạn vận động nhãn cầu toàn bộ kèm theo tê hoặc triệu chứng kích thích ở vùng nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba do tổn thương gần đỉnh hốc mắt”. Điểm khác biệt cốt lõi với hội chứng đỉnh hốc mắt là dây thần kinh thị giác không bị ảnh hưởng.

Hội chứng khe bướm (SOFS) là một bệnh hiếm gặp, xảy ra ở khoảng 0,3% bệnh nhân chấn thương ¹⁾. Nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương (tai nạn xe máy, gãy xương gò má, gãy xương ổ mắt), và thường khởi phát trong vòng 48 giờ sau chấn thương mặt. Các nguyên nhân khác bao gồm:

U bướu: u lympho, sarcôm cơ vân, u di căn, u xoang cạnh mũi, u hốc mắt, u nền sọ
Nhiễm trùng: viêm màng não, herpes zoster mắt (HZO), viêm xoang, nấm xoang cạnh mũi
Viêm: hội chứng Tolosa-Hunt, u giả viêm hốc mắt, u hạt Wegener, sarcoidosis, lao, viêm màng cứng dày
Mạch máu: rò động mạch cảnh-xoang hang, phình động mạch cảnh, tụ máu sau hốc mắt
Vô căn

5,5% trường hợp HZO (herpes zoster mắt) có liệt thần kinh nào đó, và có báo cáo kết hợp với SOFS ²⁾. Khe hốc mắt trên bẩm sinh hẹp cũng là yếu tố nguy cơ.

Q Hội chứng khe bướm trên và hội chứng đỉnh hốc mắt khác nhau như thế nào?

Điểm phân biệt chính là có hay không có tổn thương thần kinh thị giác. Trong hội chứng khe bướm trên, thần kinh thị giác không bị tổn thương nên thị lực và thị trường được bảo tồn. Trong hội chứng đỉnh hốc mắt, ngoài tổn thương các dây thần kinh sọ não đi qua khe bướm trên, thần kinh thị giác đi qua ống thị giác cũng bị tổn thương, gây giảm thị lực và rối loạn thị trường.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Song thị: do liệt vận nhãn toàn bộ. Là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất.
Sụp mi: mí mắt trên sụp xuống. Đôi khi được nhận thấy trước rối loạn vận nhãn.
Đau mắt và đau đầu: Xuất hiện như triệu chứng kích thích nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba.
Giảm cảm giác hoặc tê ở trán và mi trên: Rối loạn cảm giác ở vùng nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba.
Thời điểm khởi phát: Thường xảy ra trong vòng 48 giờ sau chấn thương. Có trường hợp khởi phát muộn, đã có báo cáo về trường hợp khởi phát 32 ngày sau khi khởi phát HZO ²⁾.

Dấu hiệu lâm sàng

Liệt vận nhãn (ophthalmoplegia): Rối loạn vận động mắt theo mọi hướng do chèn ép các dây thần kinh vận nhãn, ròng rọc và dây thần kinh giạng.
Sụp mi (ptosis): Do mất sự chi phối của dây thần kinh vận nhãn đến cơ nâng mi trên và mất đầu vào giao cảm đến cơ Müller.
Lồi mắt (proptosis): Do giảm trương lực cơ ngoại nhãn. Xung huyết và lồi mắt cũng do suy giảm dẫn lưu tĩnh mạch về xoang hang.
Đồng tử giãn cố định (fixed dilated pupil): Do tổn thương sợi thần kinh phó giao cảm của thần kinh vận nhãn (khác với RAPD).
Giảm cảm giác vùng trán và giảm tiết nước mắt: Do tổn thương nhánh thứ nhất của thần kinh sinh ba.
Mất phản xạ giác mạc: Do mất đường dẫn truyền hướng tâm từ nhánh thứ nhất của thần kinh sinh ba.

Cũng có các trường hợp không điển hình không có triệu chứng đồng tử (liệt thần kinh vận nhãn bảo tồn đồng tử). Một trường hợp SOFS biểu hiện như liệt thần kinh vận nhãn không giãn đồng tử ở nam giới 40 tuổi sau ngã xe đạp đã được báo cáo ¹⁾. Trong nguyên nhân mạch máu, có phù kết mạc và tiếng thổi mạch; trong chấn thương, có xuất huyết dưới kết mạc và xuất huyết quanh ổ mắt.

Ở thể không hoàn toàn (SOFS một phần), chỉ có vùng trung tâm bị tổn thương, dẫn đến chỉ ảnh hưởng đến thần kinh vận nhãn, thần kinh giạng và thần kinh mũi mi.

Q Hội chứng khe ổ mắt trên có thể xảy ra mà không có triệu chứng đồng tử không?

Có. Taniguchi (2024) đã báo cáo SOFS bảo tồn đồng tử (pupil-sparing SOFS), và có những trường hợp không điển hình ¹⁾. Rối loạn dẫn lưu tĩnh mạch ổ mắt do di lệch cánh lớn xương bướm được cho là cơ chế bảo tồn đồng tử. Không nên loại trừ SOFS chỉ vì không có triệu chứng đồng tử.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

SOFS do chấn thương là phổ biến nhất, khởi phát điển hình trong vòng 48 giờ sau chấn thương mặt. Xảy ra ở 0,3–0,8% bệnh nhân chấn thương ¹⁾.

Dưới đây là các nguyên nhân chính và thông tin nguy cơ đặc trưng:

Chấn thương: Gãy xương gò má, gãy nền sọ, gãy xương ổ mắt. Thường gặp trong tai nạn xe máy. Có hai cơ chế: chèn ép trực tiếp do di lệch mảnh xương và chèn ép thứ phát do tụ máu và phù nề ¹⁾.
Nhiễm trùng / Sau HZO: Chỉ có 5 trường hợp SOFS sau HZO được báo cáo, cực kỳ hiếm ²⁾. Xảy ra từ 7–32 ngày sau khi khởi phát HZO. Bệnh mạch máu do virus varicella-zoster (virus xâm nhập trực tiếp vào tế bào nội mô gây ra các biến cố huyết khối mạch nhỏ) được cho là cơ chế ²⁾.
U: U lympho ác tính, sarcoma cơ vân, u di căn, u xoang cạnh mũi, u hốc mắt, u nền sọ.
Viêm: Hội chứng Tolosa-Hunt, u giả viêm hốc mắt, u hạt Wegener, sarcoidosis, viêm màng cứng dày. Nấm xoang cạnh mũi (đái tháo đường nặng, dùng steroid dài hạn, thuốc ức chế miễn dịch là yếu tố nguy cơ).
Mạch máu: Rò động mạch cảnh-xoang hang, phình động mạch cảnh, tụ máu sau hốc mắt.

Q Hội chứng khe ổ mắt trên có thể xảy ra ngay cả sau khi bị herpes zoster không?

Có. Một trường hợp SOFS muộn 32 ngày sau khởi phát HZO đã được báo cáo²⁾. Ngay cả sau khi hoàn thành điều trị, có thể xuất hiện chậm hơn một tháng, vì vậy nếu xuất hiện song thị hoặc sụp mi trong quá trình theo dõi sau HZO, cần đi khám.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán lâm sàng là cơ bản, và sự kết hợp của liệt cơ mắt, sụp mi, giãn đồng tử và rối loạn cảm giác ở vùng nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba là chìa khóa chẩn đoán. Không có bệnh lý thần kinh thị giác (giảm thị lực hoặc khiếm khuyết thị trường) giúp phân biệt với hội chứng đỉnh ổ mắt.

Đánh giá Lâm sàng

Xác nhận rối loạn dây thần kinh sinh ba: Kiểm tra sự khác biệt giữa hai bên về cảm giác giác mạc và cảm giác vùng trán.
Loại trừ rối loạn thần kinh thị giác: Đánh giá thị lực, thị trường, giá trị nhấp nháy trung tâm và RAPD (khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối).
Đánh giá triệu chứng đồng tử: Có hay không có giãn đồng tử cố định (cũng có trường hợp bảo tồn đồng tử ¹⁾).

Chẩn đoán Hình ảnh

CT (CT lát cắt mỏng 2 mm): Đánh giá mảnh xương, hẹp khe ổ mắt trên và tổn thương chèn ép. Kiểm tra phá hủy thành xương ổ mắt, xoang hang, nền sọ, xoang sàng sau và xoang bướm. Trong trường hợp Taniguchi, hẹp khe ổ mắt trên đã bị bỏ sót trên CT trước phẫu thuật, và sự giãn rộng được xác nhận trên CT sau phẫu thuật ¹⁾.
MRI (có tiêm gadolinium): Đánh giá chi tiết mô mềm. Rất hữu ích để phân biệt bệnh viêm và bệnh tân sinh. Ổ mắt được chụp ở các lát cắt vành và ngang với ức chế mỡ hoặc STIR.
Chụp mạch cộng hưởng từ (MRA): Phân biệt các tổn thương mạch máu như phình động mạch.
Chụp mạch: Nếu nghi ngờ rò động mạch cảnh-xoang hang hoặc phình động mạch.

Xét nghiệm máu và dịch não tủy

Xét nghiệm máu: Công thức máu ngoại vi, tốc độ lắng máu, CRP, kháng thể kháng nhân, C-ANCA, P-ANCA, ACE, β-D-glucan, v.v.
Xét nghiệm dịch não tủy: Nếu tổn thương ở xoang hang hoặc nền sọ. Có thể cần sinh thiết để chẩn đoán xác định.

Chẩn đoán phân biệt

Dưới đây là các bệnh chính cần chẩn biệt và các điểm chẩn biệt.

Bệnh	Điểm chẩn biệt
Hội chứng đỉnh hốc mắt	Kèm bệnh thần kinh thị giác (giảm thị lực và rối loạn thị trường)
Hội chứng xoang hang	Hội chứng Horner và nhánh thứ hai/thứ ba của dây thần kinh sinh ba cũng có thể bị ảnh hưởng
Hội chứng Tolosa-Hunt	Liệt cơ vận nhãn đau đớn, đáp ứng với steroid
Rò động mạch cảnh - xoang hang	Lồi mắt đập theo nhịp mạch, giãn mạch thượng củng mạc hình “cái mở nút chai”, tăng nhãn áp

Để phân biệt với hội chứng Miller Fisher (sau HZO), kháng thể kháng GQ1b là chỉ điểm ²⁾. Khuyến cáo chụp MRI lại sau 6 tháng.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị bệnh nguyên nhân là ưu tiên hàng đầu, và điều trị càng sớm thì tiên lượng càng tốt.

Điều trị chấn thương

Phẫu thuật giải áp

Chỉ định khi có hẹp khe ổ mắt trên do di lệch mảnh xương. Phẫu thuật được khuyến cáo càng sớm càng tốt ¹⁾, và trong trường hợp không cấp cứu, được thực hiện trung bình sau 10,7 ngày. Các kỹ thuật phẫu thuật bao gồm đường mũi-ổ mắt ngoài (thành bên), đường mũi-qua sàng ngoài (thành trong), và phương pháp kết hợp ổ mắt-sọ (giải áp sâu).

Liệu pháp steroid liều cao

Chỉ định khi không có bằng chứng di lệch xương và chèn ép chủ yếu do phù nề. Phác đồ sau đây dựa trên phác đồ tổn thương tủy sống và thần kinh được sử dụng ^1,4,5).

Methylprednisolone 30 mg/kg tiêm tĩnh mạch (bolus)
Sau đó truyền liên tục 5,4 mg/kg/giờ trong 48 giờ
Sau đó giảm dần prednisolone đường uống trong 2 tuần

Trong trường hợp Taniguchi, vì đã hơn 2 tuần sau chấn thương, liều thấp được chọn, và betamethasone 4 mg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 14 ngày sau đó hydrocortisone uống 2 tháng, và hồi phục hoàn toàn sau 6 tháng¹⁾.

Điều trị bảo tồn (theo dõi)

Hồi phục tự nhiên hoàn toàn được báo cáo ở 8 trong 19 trường hợp SOFS do chấn thương. Điều trị bảo tồn đôi khi được chọn do nguy cơ tổn thương thêm từ phẫu thuật thăm dò.

Điều trị mạch máu

Tụ máu sau nhãn cầu: Thường tự tiêu trong 3-12 tuần. Khi có kèm gãy xương, thực hiện chọc hút, nắn chỉnh phẫu thuật hoặc tiêm steroid tĩnh mạch.
Rò động mạch cảnh - xoang hang: Sau khi xác nhận bằng chụp động mạch cảnh, thực hiện nút mạch bằng bóng tách rời hoặc cuộn mạch.

Điều trị viêm

Trong hội chứng Tolosa-Hunt, dùng prednisolone 50-60 mg/ngày trong 3 ngày đầu. Đau hốc mắt cải thiện rõ rệt, nhưng có thể tái phát nếu giảm liều quá nhanh.

Điều trị liên quan đến HZO

Đã có báo cáo về phác đồ điều trị kết hợp acyclovir tĩnh mạch 30 mg/kg/ngày, steroid (methylprednisolone tĩnh mạch 1000 mg/ngày sau đó prednisolone uống 0,5 mg/kg/ngày) và immunoglobulin tĩnh mạch (400 mg/kg/ngày trong 5 ngày) ²⁾. Không có đáp ứng ngay lập tức với liệu pháp miễn dịch, nhưng tình trạng hạn chế vận động mắt cải thiện sau 4 tháng ²⁾.

Xử trí di chứng

Nếu không cải thiện sau 6 tháng, cân nhắc phẫu thuật lác hoặc phẫu thuật tiến cơ nâng mi.

Q Khi nào chỉ định liệu pháp steroid liều cao?

Có hiệu quả khi nguyên nhân chính là phù nề chèn ép không có di lệch mảnh xương, sử dụng phác đồ tổn thương tủy sống: tiêm bolus methylprednisolone 30 mg/kg sau đó truyền liên tục 5,4 mg/kg/giờ trong 48 giờ^1,4,5). Nhiều báo cáo cho thấy hiệu quả, nhưng bằng chứng từ RCT còn hạn chế.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Giải phẫu khe thị giác trên

Khe thị giác trên là khe giữa cánh lớn và cánh nhỏ của xương bướm, dài khoảng 22 mm, rộng 2-8 mm, nối hốc mắt với hố sọ giữa. Hình dạng như quả lê với đáy rộng ở phía mũi và đỉnh hướng lên trên thái dương. Phía trước có vòng Zinn (vòng gân chung).

Khu vực bên ngoài (ngoài vòng gân)

Các cấu trúc đi qua: Thần kinh lệ, thần kinh trán, thần kinh ròng rọc, tĩnh mạch mắt trên.

Ý nghĩa lâm sàng: Thần kinh ròng rọc được bảo vệ phía trên vòng gân, là thần kinh ít bị tổn thương nhất.

Khu vực trung tâm (trong vòng gân)

Các cấu trúc đi qua: Nhánh trên và nhánh dưới của thần kinh vận nhãn, thần kinh mũi-mi, thần kinh giạng, đám rối giao cảm. Hạch mi cũng nằm ở đây.

Ý nghĩa lâm sàng: Thần kinh giạng dễ bị tổn thương nhất do đường đi nội sọ dài và gần với cánh lớn.

Khu vực dưới

Các cấu trúc đi qua: Tĩnh mạch mắt dưới.

Ý nghĩa lâm sàng: Trong rối loạn đơn độc, ảnh hưởng đến dẫn lưu tĩnh mạch hốc mắt.

Ngay phía trên khe ổ mắt trên là ống thị giác, nơi dây thần kinh thị giác và động mạch mắt đi qua. Ống thị giác là một cấu trúc độc lập với khe ổ mắt trên, và việc dây thần kinh thị giác không bị tổn thương là định nghĩa của SOFS.

Sinh lý bệnh

Sự chèn ép do các mảnh xương hoặc tổn thương chiếm chỗ gây viêm và chèn ép các mô thần kinh lân cận. Vì hình nón cơ được bao quanh bởi vách liên cơ và bao Tenon và thể tích tương đối cố định, phù nề, xuất huyết và khối u dễ dàng làm tổn thương các cấu trúc thần kinh mỏng manh.

Cơ chế của SOFS do chấn thương chủ yếu là (1) chèn ép trực tiếp do di lệch mảnh xương và (2) chèn ép thứ phát do tụ máu và sưng ¹⁾.

Là cơ chế bảo tồn đồng tử, giả thuyết được đưa ra rằng rối loạn dẫn lưu tĩnh mạch hốc mắt do di lệch cánh lớn xương bướm chủ yếu làm tổn thương phần trung tâm của dây thần kinh vận nhãn (nơi cung cấp mạch máu đi từ ngoại vi vào trung tâm), đồng thời bảo tồn các sợi đồng tử chạy trên bề mặt dây thần kinh¹⁾.

Trong SOFS liên quan đến HZO, cơ chế được cho là vi nhồi máu do bệnh mạch máu do virus varicella-zoster (virus xâm nhập trực tiếp vào tế bào nội mô → sự kiện huyết khối mạch nhỏ) ²⁾. Xâm nhập virus trực tiếp, cơ chế miễn dịch sau nhiễm trùng, áp xe hốc mắt và huyết khối xoang hang cũng đã được đề xuất ²⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Báo cáo đầu tiên về SOFS bảo tồn đồng tử (Taniguchi 2024)

Taniguchi và cộng sự (2024) đã báo cáo trường hợp SOFS đầu tiên có liệt dây thần kinh vận nhãn bảo tồn đồng tử ¹⁾. Một nam giới 40 tuổi bị SOFS không điển hình sau gãy xương gò má do ngã xe đạp. Sự di lệch của cánh lớn xương bướm gây rối loạn dẫn lưu tĩnh mạch ổ mắt được cho là cơ chế bảo tồn đồng tử. Sau phẫu thuật nắn chỉnh gãy xương gò má, khe ổ mắt trên giãn rộng được xác nhận trên CT, và bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau 6 tháng điều trị betamethasone tĩnh mạch 4 mg/ngày trong 14 ngày.

Báo cáo SOFS muộn sau HZO (Takahashi 2025)

Takahashi và cộng sự (2025) đã báo cáo trường hợp một phụ nữ 79 tuổi bị SOFS muộn 32 ngày sau khi khởi phát HZO ²⁾. SOFS xảy ra sau khi DNA virus varicella-zoster trong dịch não tủy âm tính, và bệnh mạch máu nhỏ do virus varicella-zoster được cho là cơ chế. Bệnh nhân cải thiện sau 4 tháng điều trị IVMP + PSL + IVIg. Chỉ có 5 trường hợp SOFS sau HZO được báo cáo trước đây, khiến đây là một biến chứng cực kỳ hiếm gặp.

Nghiên cứu kết cục SOFS do chấn thương (Chen 2010)

Chen và cộng sự (2010) đã đánh giá 33 trường hợp SOFS do chấn thương và báo cáo tỷ lệ hồi phục hoàn toàn là 24–40% với điều trị steroid và 21,4% không điều trị ³⁾. Hướng dẫn điều trị SOFS do chấn thương vẫn chưa được thiết lập và rất khó thực hiện các nghiên cứu quy mô lớn do bệnh hiếm gặp.

8. Tài liệu tham khảo

Taniguchi H, Nishioka H, Kuriyama E, et al. Craniofacial fracture with superior orbital fissure syndrome resulting in pupil-sparing oculomotor nerve palsy. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12:e5828.
Takahashi S, Okabayashi K, Soejima I, et al. Delayed superior orbital fissure syndrome arising more than one month after herpes zoster ophthalmicus and meningitis. Intern Med. 2025;64:293-296.
Chen CT, Wang TY, Tsay PK, et al. Traumatic superior orbital fissure syndrome: assessment of cranial nerve recovery in 33 cases. Plast Reconstr Surg. 2010;126:205-212.
Chen CT, Chen YR. Traumatic superior orbital fissure syndrome: current management. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2010;3:9-16.
Acarturk S, Sekucoglu T, Kesiktas E. Mega dose corticosteroid treatment for traumatic superior orbital fissure and orbital apex syndromes. Ann Plast Surg. 2004;53:60-64.