Hội chứng xoang hang (cavernous sinus syndrome; CSS) là tình trạng kết hợp của liệt cơ mắt (dây thần kinh III, IV, VI), rối loạn chức năng thần kinh tự chủ (hội chứng Horner), và mất cảm giác ở vùng phân bố của nhánh thứ nhất (V1) hoặc nhánh thứ hai (V2) của dây thần kinh sinh ba, do các thay đổi bệnh lý xảy ra trong xoang hang.
(1) Rối loạn vận động toàn bộ nhãn cầu + (2) Mất cảm giác/kích thích ở vùng nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba được gọi là “hội chứng khe bướm trên/hội chứng xoang hang”; nếu thêm (3) tổn thương thần kinh thị giác thì gọi là “hội chứng đỉnh hốc mắt”. Khi liệt dây thần kinh VI kèm hội chứng Horner cùng bên, điều này gợi ý mạnh mẽ tổn thương nằm trong xoang hang.
Trong nghiên cứu tiến cứu trên 73 bệnh nhân của Bhatkar và cộng sự (2017), tần suất các biểu hiện lâm sàng của CSS bao gồm: song thị 90,4%, đau đầu một bên 70,4%, sụp mi 68,4%, tê mặt 56,2%, lồi mắt 31,5%2). Tần suất tổn thương các dây thần kinh sọ: dây VI 82,1%, dây III 78,1%, dây IV 68,4%, dây V 46,5%, trong đó dây thần kinh VI dễ bị tổn thương nhất2).
Trong phân tích 126 trường hợp của Fernández và cộng sự (2007), nguyên nhân của CSS bao gồm: khối u 63%, mạch máu 20%, viêm u hạt 13%2). Huyết khối xoang hang (cavernous sinus thrombosis; CST) chiếm 1-4% tổng số huyết khối tĩnh mạch não và xoang tĩnh mạch, với tỷ lệ mắc ước tính khoảng 1/100.000 mỗi năm4).
| Hội chứng | Vị trí tổn thương | Đặc điểm chính |
|---|---|---|
| Hội chứng xoang hang | Xoang hang | Liệt vận nhãn toàn bộ + rối loạn cảm giác V1/V2, sung huyết, lồi mắt |
| Hội chứng khe bướm trên | Khe bướm trên | Liệt vận nhãn toàn bộ + rối loạn cảm giác V1, thần kinh thị giác được bảo tồn |
| Hội chứng đỉnh hốc mắt | Đỉnh hốc mắt | Các triệu chứng trên + rối loạn thần kinh thị giác (RAPD dương tính) |
CSS chủ yếu biểu hiện rối loạn vận động toàn bộ nhãn cầu kèm rối loạn cảm giác vùng V1 của dây thần kinh sinh ba. Hội chứng đỉnh hốc mắt là tình trạng có thêm tổn thương thần kinh thị giác, và sự hiện diện của khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD) là chìa khóa để chẩn đoán phân biệt.
Dấu hiệu theo từng dây thần kinh sọ bị tổn thương
Khác biệt về triệu chứng theo vị trí tổn thương
Tổn thương phần trước – khe bướm trên
Đau và rối loạn cảm giác vùng CN V1: Chủ yếu ở vùng trán và quanh giác mạc.
Liệt cơ mắt (CN III, IV, VI): Tất cả các dây thần kinh đi qua khe bướm trên đều bị tổn thương.
Hội chứng Horner: Khi thần kinh giao cảm sau hạch bị tổn thương, xuất hiện đồng tử co nhỏ và sụp mi.
Tổn thương xoang hang phần giữa – sau
Rối loạn cảm giác vùng V1 ± V2 của dây thần kinh sinh ba: Khi lan rộng ra phía sau, vùng V2 (má, môi trên) cũng bị ảnh hưởng.
Tổn thương phía sau ảnh hưởng đến cả V1, V2 và V3: Có thể kết hợp với tổn thương giao thoa thị giác, dải thị giác và thân não.
Dấu hiệu đặc trưng của huyết khối xoang hang (CST): Triệu chứng lan nhanh sang bên đối diện (thường trong vòng 24-48 giờ) 10).
Dấu hiệu đặc trưng của bệnh
Khi có liệt cơ mắt, sụp mi, lồi mắt kèm theo các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân như sốt, nhịp tim nhanh, rét run, cứng gáy, thay đổi trạng thái tâm thần, cần nghi ngờ khẩn cấp CST. Sự lan rộng nhanh chóng sang bên đối diện (trong vòng 24–48 giờ) cũng là một manh mối quan trọng10).
Nguyên nhân của CSS rất đa dạng. Phân loại điển hình được trình bày dưới đây.
| Phân loại nguyên nhân | Bệnh/tình trạng chính | Tần suất (Fernández và cộng sự, 2007) |
|---|---|---|
| Khối u | U tuyến yên, u màng não, u dây sống, u bao thần kinh, di căn, u lympho, ung thư vòm họng | 63%2) |
| Mạch máu | Rò động mạch cảnh-xoang hang (trực tiếp/màng cứng) · Phình động mạch cảnh trong · Huyết khối xoang hang | 20%2) |
| Viêm u hạt | Hội chứng Tolosa-Hunt · Sarcoidosis · U hạt Wegener · Viêm màng cứng dày | 13%2) |
| Nhiễm trùng | Nấm xoang (Mucor, Aspergillus) · Zona · Huyết khối xoang hang nhiễm trùng | — |
| Chấn thương | Gãy nền sọ / sau phẫu thuật | — |
Khối u (63%, nhiều nhất)
U tuyến yên và u màng não là điển hình. U lympho chiếm khoảng 2,3% nguyên nhân CSS2). U tuyến yên có thể gây CSS cấp tính do xuất huyết (nhồi máu tuyến yên). Tỷ lệ mắc nhồi máu tuyến yên là 6,2 ca/100.000 người1).
Mạch máu (20%)
CST nhiễm trùng/nhiễm khuẩn huyết
Cơ chế chính là đường lây nhiễm ngược dòng từ nhiễm trùng mặt và xoang. Huyết khối lan truyền qua hệ thống tĩnh mạch mặt không có van. Nhiễm trùng thường xuất phát từ “tam giác nguy hiểm của mặt” (vùng từ khóe miệng đến gốc mũi)4). Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là tụ cầu vàng, chiếm khoảng 67%4).
Nhiễm COVID-19 đã được báo cáo gây CST thông qua tình trạng tăng đông (viêm nội mô qua thụ thể ACE2, tăng IL-6, thiếu hụt protein S, v.v.) trong nhiều báo cáo6)9)10).
Yếu tố nguy cơ của CSS do nấm
Khối u chiếm 63%, nhiều nhất, với u tuyến yên và u màng não là các bệnh đại diện. Tiếp theo là nguyên nhân mạch máu (CCF hoặc phình mạch) chiếm 20%, viêm u hạt (như hội chứng Tolosa-Hunt) chiếm 13%2).
Khai thác bệnh sử chi tiết là điểm khởi đầu của chẩn đoán. Cần xác nhận kỹ các điểm sau.
| Phương pháp | Chỉ định/Đặc điểm chính |
|---|---|
| MRI có tiêm thuốc cản quang | Tối ưu để đánh giá khối u, viêm, huyết khối xoang hang. Kết hợp T1/T2, ức chế mỡ, tiêm gadolinium. |
| MRV (Chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ) | Hữu ích để xác nhận và đánh giá phạm vi của CST |
| CT/CTV | Đánh giá chấn thương, phá hủy thành xương, bệnh lý mạch máu. Xác nhận CST |
| MRA (Phương pháp SPGR) | Hữu ích nhất để phát hiện phình động mạch IC-PC |
| DSA (Chụp mạch não) | Cần thiết để chẩn đoán xác định rò động mạch cảnh - xoang hang. Thực hiện chụp 4 mạch bao gồm ICA và ECA hai bên |
| CTA | Hữu ích cho theo dõi diễn tiến của phình động mạch nhiễm trùng5) |
Điều trị CSS khác nhau đáng kể tùy theo nguyên nhân. Xác định nguyên nhân là bước quan trọng nhất trong lựa chọn điều trị.
Khối u
Phẫu thuật + xạ trị: Phương pháp điều trị khác nhau tùy theo loại mô bệnh học.
U màng não, u hợp dây sống: Cắt bỏ khối u + xạ trị sau phẫu thuật là phương pháp cơ bản.
U tuyến yên: Phẫu thuật cắt bỏ qua xoang bướm. Kết hợp liệu pháp thay thế hormone cho suy vỏ thượng thận 1).
Mạch máu (CCF)
Nguyên tắc: chuyển đến khoa phẫu thuật thần kinh.
Trường hợp shunt ít: Theo dõi (tự đóng dưới 50%).
Trường hợp shunt nhiều hoặc có triệu chứng: Can thiệp nội mạch (bít lỗ rò bằng bóng hoặc coil). Rò động mạch cảnh-xoang hang trực tiếp hiếm khi tự đóng sau 3 tuần. Các biến chứng nhãn khoa như nhãn áp cao được điều trị triệu chứng bằng thuốc hạ áp, v.v.
Nhiễm trùng (CST)
Bắt đầu ngay lập tức tiêm tĩnh mạch kháng sinh phổ rộng.
Lựa chọn kháng sinh: Thuốc kháng MRSA + cephalosporin thế hệ 3 + metronidazole. Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, cũng cân nhắc thuốc kháng nấm4).
Thời gian dùng kháng sinh: 3–4 tuần hoặc lâu hơn, hoặc tiếp tục ít nhất 2 tuần sau khi cải thiện lâm sàng4).
Liệu pháp chống đông: Bổ sung heparin không phân đoạn (UFH) làm giảm tỷ lệ tử vong từ 40% xuống 14% và tỷ lệ mắc bệnh từ 61% xuống 31%4). Liên đoàn Thần kinh học Châu Âu khuyến cáo điều trị chống đông trong 3 tháng4).
Hội chẩn tai mũi họng: Để đánh giá dẫn lưu ổ nhiễm trùng nguyên phát (xoang, răng).
Liệu pháp glucocorticoid toàn thân có hiệu quả. Cơn đau cải thiện rõ rệt trong vòng 1–2 ngày sau khi dùng thuốc, sau đó rối loạn vận động nhãn cầu cũng cải thiện. Tuy nhiên, cần loại trừ đầy đủ nguyên nhân nhiễm trùng (đặc biệt là nấm, lao) và u lympho ác tính trước khi bắt đầu steroid. Nhiễm nấm hoặc u lympho ác tính có thể tạm thời thuyên giảm với steroid, nhưng có nguy cơ tái phát dữ dội khi giảm liều, dẫn đến tiên lượng xấu.
Ngoài việc dùng kháng sinh trong 4–6 tuần, còn kết hợp các phương pháp điều trị nội mạch như nút mạch bằng coil, stent chuyển dòng, tắc bóng. Trong tổng quan 22 ca của Shen và cộng sự (2024), tỷ lệ thuyên giảm lâm sàng ở nhóm điều trị nội mạch là 93% (13/14 ca)5).
Các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (NOAC) như dabigatran, rivaroxaban đã được báo cáo có hiệu quả và an toàn tương đương warfarin trong điều trị huyết khối tĩnh mạch não7), và có thể là lựa chọn hữu ích cho quản lý ngoại trú dài hạn.
Nếu liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài vẫn tồn tại sau điều trị nguyên nhân, ở mức độ nhẹ đến trung bình có thể thực hiện phẫu thuật rút ngắn cơ thẳng ngoài – lùi cơ thẳng trong, ở mức độ liệt nặng có thể chọn phẫu thuật di chuyển cơ thẳng trên và dưới.
Việc bổ sung thuốc chống đông máu heparin không phân đoạn làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong từ 40% xuống 14% và tỷ lệ mắc bệnh từ 61% xuống 31%4). Nếu không có chống chỉ định mạnh (như chảy máu đang hoạt động), nên sử dụng thuốc chống đông máu. Liên đoàn Thần kinh học Châu Âu khuyến cáo tiếp tục điều trị trong 3 tháng.
Xoang hang là các xoang tĩnh mạch màng cứng nằm ở hai bên hố yên xương bướm, hai bên thông với nhau. Phía ngoài tiếp giáp xương thái dương, phía dưới tiếp giáp xương bướm (gần xoang bướm), tuyến yên nằm trong hố yên, giao thoa thị giác nằm ở phía trên đường giữa.
Dẫn lưu tĩnh mạch
Sắp xếp thần kinh và mạch máu trong xoang
Cơ chế chèn ép (khối u, tụ máu)
Xoang hang là một không gian cố định được bao quanh bởi xương, do đó khi có tổn thương chiếm chỗ trong xoang, các cấu trúc bên trong bị chèn ép, dẫn đến liệt cơ mắt và thay đổi cảm giác mặt. Dây thần kinh VI nằm tự do hơn các dây thần kinh sọ khác, vì vậy nó bị tổn thương đầu tiên ngay cả với những thay đổi áp lực nhỏ.
Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch xoang hang nhiễm trùng
Tiến triển theo con đường: thiếu van tĩnh mạch mặt → ứ trệ dòng máu trong xoang tĩnh mạch dưới nhiễm trùng nặng → hình thành huyết khối. Huyết khối hình thành gây viêm tại chỗ và cũng là nguyên nhân gây thuyên tắc lên não (đột quỵ, viêm não, viêm màng não).
Cơ chế hình thành phình động mạch nhiễm trùng (ICIA)
Nhiễm trùng từ các mô lân cận gây viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm trùng ở xoang hang, sau đó dẫn đến sự xâm nhập của tế bào viêm vào thành động mạch cảnh trong (từ lớp ngoài → lớp giữa → lớp trong). Sự suy yếu của thành động mạch dẫn đến hình thành phình động mạch5).
Rối loạn đông máu liên quan đến COVID-19
SARS-CoV-2 gây viêm nội mô qua thụ thể ACE2 → phản ứng viêm (kích hoạt IL-6, VEGF) → co mạch, tăng đông máu, một phản ứng dây chuyền gây ra huyết khối tĩnh mạch xoang hang6)9). Thiếu hụt protein S và C có thể liên quan đến hình thành huyết khối9).
Nhánh trong mắt của dây thần kinh vận nhãn và liệt một phần
Dây thần kinh vận nhãn đi qua xoang hang → khe ổ mắt trên, sau đó trong ổ mắt chia thành nhánh trên (cơ thẳng trên, cơ nâng mi trên) và nhánh dưới (cơ thẳng dưới, cơ chéo dưới, cơ thẳng trong + cơ nội nhãn). Liệt một phần chỉ ảnh hưởng đến nhánh trên hoặc nhánh dưới là dấu hiệu gợi ý tổn thương phía sau trong ổ mắt.
Nhiều trường hợp CST sau nhiễm COVID-19 và sau tiêm vắc-xin đã được báo cáo, đang dần được công nhận là một yếu tố kích hoạt mới.
Raj và cộng sự (2021) đã báo cáo một nam giới 37 tuổi phát triển CST → tắc động mạch trung tâm võng mạc → teo thị thần kinh (mất thị lực mắt trái) sau viêm phổi nặng do COVID-19 6). D-dimer >10.000 ng/mL, IL-6 560 pg/mL, các dấu ấn đông máu và viêm tăng cao rõ rệt.
Nusanti và cộng sự (2022) đã báo cáo một phụ nữ 50 tuổi bị CST hai bên 16 ngày sau khi tiêm CoronaVac 9). Bệnh nhân có thiếu hụt các yếu tố điều hòa đông máu cơ bản: protein S 37%, protein C 61,9%. Điều trị bằng methylprednisolone + thuốc chống đông giúp mắt trái phục hồi thị lực 20/20, nhưng mắt phải vẫn mất thị lực.
Hướng dẫn quản lý tối ưu cho CST sau nhiễm trùng/vắc-xin vẫn chưa được thiết lập.
Dabigatran và rivaroxaban đã được báo cáo có hiệu quả và an toàn tương đương warfarin 7), và dự kiến sẽ được sử dụng rộng rãi hơn trong tương lai nhờ tính tiện lợi trong quản lý ngoại trú dài hạn. Tuy nhiên, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn vẫn chưa được thực hiện.
Điều trị nội mạch bằng flow diverter đã được báo cáo là hữu ích đối với phình động mạch cảnh trong trong xoang hang và rò động tĩnh mạch cảnh-xoang hang.
Reid và cộng sự (2024) đã báo cáo trường hợp một phụ nữ 65 tuổi bị rò động tĩnh mạch cảnh-xoang hang kèm đa phình động mạch được điều trị bằng flow diverter + nút mạch coil và xuất viện ổn định 3). Một tổng quan hệ thống cho thấy thành công kỹ thuật ở tất cả bệnh nhân, nhưng tỷ lệ biến chứng là 17,0% (tỷ lệ mắc bệnh thần kinh 4,5%) 3).
Hiệu quả của điều trị nội mạch đối với phình động mạch cảnh trong (ICIA) trong xoang hang nhiễm trùng đang được tích lũy.
Trong tổng quan 22 ca của Shen và cộng sự (2024), tỷ lệ thuyên giảm lâm sàng ở nhóm điều trị nội mạch là 93% (13/14 ca), trong khi nhóm điều trị bảo tồn chỉ có 1 ca thoái triển hoàn toàn5). Tỷ lệ tử vong chung của phình động mạch nhiễm trùng vẫn cao từ 18,7% đến 46,0%, do đó chẩn đoán sớm và điều trị đa mô thức là rất cần thiết.
CST kèm hội chứng Lemierre (viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm trùng tĩnh mạch cảnh trong do nhiễm khuẩn huyết Fusobacterium necrophorum) hiếm gặp, nhưng số ca báo cáo sau COVID-19 đang gia tăng.
Dai và cộng sự (2022) báo cáo một nam thanh niên 18 tuổi sau COVID-19 mắc hội chứng Lemierre → CST trái + ICIA trái → hội chứng xoang hang (CSS)8). Thuyên tắc động mạch cảnh trong trái + hy sinh động mạch đã đạt kết quả tốt (phục hồi thị lực 20/20, song thị biến mất sau 3 tháng).
Jamal Y, Camacho Y, Hanft S, et al. A Case of Pituitary Apoplexy and Cavernous Sinus Syndrome during Hemodialysis. Case Reports in Endocrinology. 2023;2023:3183088.
Kim TR, Bae KN, Son JH, et al. A Case of Cavernous Sinus Syndrome Due to Extranodal Diffuse Large B-Cell Lymphoma. Ann Dermatol. 2023;35(Suppl 2):S300-303.
Reid DM, Chalasani N, Khadka M, et al. Cavernous Sinus Syndrome in a Polio-Afflicted Patient With Multiple Aneurysms. Cureus. 2024;16(5):e60673.
Spalitto D. An Atypical Presentation of Bilateral Cavernous Sinus Thrombosis. Cureus. 2024;16(7):e64647.
Shen Y, Hu F, Wu L, Nie H. Concomitant rapidly growing aneurysm of intracavernous carotid artery and cavernous sinus thrombosis: Case report and review of the literature. Medicine. 2024;103(30):e39022.
Raj A, Kaur N, Kaur N. Cavernous sinus thrombosis with central retinal artery occlusion in COVID-19: A case report and review of literature. Indian J Ophthalmol. 2021;69:1327-1329.
Ng EMC, Othman O, Chan LY, Bahari NA. Cavernous Sinus Thrombosis and Blindness Complicating Dental Infection. Cureus. 2022;14(1):e21318.
Dai YL, Chen VM, Hedges TR III, Malek A. Lemierre syndrome associated mycotic cavernous sinus thrombosis and carotid aneurysm after COVID-19. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101642.
Nusanti S, Putera I, Sidik M, et al. A case of aseptic bilateral cavernous sinus thrombosis following a recent inactivated SARS-CoV-2 vaccination. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:334-338.
LoBue SA, Park R, Giovane R, DeLury J, Hodgson N. Bilateral Cavernous Sinus Thrombosis in Presumed COVID-19 Infection. Cureus. 2022;14(11):e31986.
