La sindrome del seno cavernoso (CSS) è una condizione caratterizzata dalla combinazione di paralisi dei muscoli oculari (NC III, IV, VI), disfunzione autonomica (sindrome di Horner) e perdita sensoriale nelle aree del primo (V1) o secondo (V2) ramo del nervo trigemino, causata da alterazioni patologiche del seno cavernoso.
(1) Disturbo completo del movimento oculare + (2) Anestesia/irritazione nella zona del primo ramo del trigemino è chiamato “sindrome della fessura orbitaria superiore/sindrome del seno cavernoso”; se si aggiunge (3) neuropatia ottica, si parla di “sindrome dell’apice orbitale”. La paralisi del nervo abducente associata a sindrome di Horner omolaterale suggerisce fortemente una lesione all’interno del seno cavernoso.
Uno studio prospettico di Bhatkar et al. (2017) su 73 pazienti ha riportato le seguenti frequenze dei sintomi clinici della CSS: diplopia 90,4%, cefalea unilaterale 70,4%, ptosi palpebrale 68,4%, intorpidimento facciale 56,2% e proptosi 31,5%2). La frequenza dei nervi cranici coinvolti era: NC VI 82,1%, NC III 78,1%, NC IV 68,4%, NC V 46,5%, con il nervo abducente più frequentemente colpito2).
Nell’analisi di 126 casi di Fernández et al. (2007), le cause della CSS erano: tumori 63%, vascolari 20%, infiammazione granulomatosa 13%2). La trombosi del seno cavernoso (CST) rappresenta l’1-4% di tutte le trombosi venose cerebrali e dei seni venosi, con un’incidenza stimata di circa 1/100.000 all’anno4).
| Sindrome | Sede della lesione | Caratteristiche principali |
|---|---|---|
| Sindrome del seno cavernoso | Seno cavernoso | Oftalmoplegia completa + deficit sensitivo V1/V2, iperemia, esoftalmo |
| Sindrome della fessura orbitaria superiore | Fessura orbitaria superiore | Oftalmoplegia completa + deficit sensitivo V1, nervo ottico risparmiato |
| Sindrome dell’apice orbitario | Apice orbitario | Sopra + neuropatia ottica (RAPD positivo) |
La CSS è caratterizzata principalmente da oftalmoplegia completa e deficit sensoriale nel territorio del V1 del trigemino. La sindrome dell’apice orbitario aggiunge a ciò un deficit del nervo ottico; la presenza o assenza di un difetto pupillare afferente relativo (RAPD) è la chiave per la diagnosi differenziale.
Reperti per singola paresi dei nervi cranici
Differenze dei reperti in base alla sede della lesione
Lesione anteriore/fessura orbitaria superiore
Dolore e alterazioni della sensibilità nel territorio del CN V1: sintomi prevalentemente a livello frontale e periorbitale.
Paralisi dei muscoli oculari (CN III, IV, VI): tutti i nervi che passano attraverso la fessura orbitaria superiore sono danneggiati.
Sindrome di Horner: il danno al simpatico postgangliare provoca miosi e ptosi palpebrale.
Lesione del seno cavernoso medio-posteriore
Anomalie della sensibilità nel territorio del CN V1 ± V2: più si estende posteriormente, più viene coinvolto anche il territorio V2 (guancia e labbro superiore).
Nelle lesioni posteriori sono compromessi V1, V2 e V3: possono associarsi lesioni del chiasma ottico, del tratto ottico e del tronco encefalico.
Reperto tipico della CST: rapida diffusione dei sintomi al lato controlaterale (di solito entro 24-48 ore)10).
Reperti specifici della malattia
In presenza di paralisi dei muscoli oculari, ptosi palpebrale, esoftalmo, insieme a segni di infezione sistemica come febbre, tachicardia, brividi, rigidità nucale e alterazione dello stato mentale, si deve sospettare urgentemente una CST. Anche la rapida diffusione dei sintomi al lato controlaterale (entro 24-48 ore) è un indizio importante 10).
Le cause della CSS sono molteplici. Di seguito è riportata una classificazione rappresentativa.
| Classificazione eziologica | Principali malattie/condizioni | Frequenza (Fernández et al., 2007) |
|---|---|---|
| Neoplastica | Adenoma ipofisario, meningioma, cordoma, schwannoma, metastasi, linfoma, carcinoma nasofaringeo | 63%2) |
| Vascolare | Fistola carotido-cavernosa (diretta/duale) · Aneurisma dell’ICA · Trombosi del seno cavernoso | 20%2) |
| Infiammazione granulomatosa | Sindrome di Tolosa-Hunt · Sarcoidosi · Granulomatosi di Wegener · Pachimeningite ipertrofica | 13%2) |
| Infettivo | Micosi dei seni paranasali (Mucor, Aspergillus) · Herpes zoster · CST settica | — |
| Traumatico | Frattura della base cranica / post-operatorio | — |
Neoplastico (63%, più comune)
L’adenoma ipofisario e il meningioma sono rappresentativi. Il linfoma rappresenta circa il 2,3% delle cause di CSS2). Nell’adenoma ipofisario, può verificarsi una CSS acuta a causa di un esordio simile a un ictus (apoplessia ipofisaria). La prevalenza dell’apoplessia ipofisaria è di 6,2 casi per 100.000 persone1).
Vascolare (20%)
CST infettivo/settico
La via principale è l’infezione retrograda da infezioni del viso e dei seni paranasali. Il trombo si propaga attraverso il sistema venoso facciale privo di valvole. Le infezioni provengono spesso dal “triangolo pericoloso del viso” (l’area delimitata dalla commessura labiale e dalla radice del naso)4). Lo Staphylococcus aureus rappresenta circa il 67% dei batteri causali4).
Diversi studi hanno riportato che l’infezione da COVID-19 può causare CST attraverso uno stato di ipercoagulabilità (endotelite mediata dal recettore ACE2, aumento di IL-6, carenza di proteina S, ecc.)6)9)10).
Fattori di rischio per CSS fungina
I tumori rappresentano il 63% dei casi, essendo i più frequenti, con adenomi ipofisari e meningiomi come malattie rappresentative. Seguono le cause vascolari (CCF o aneurismi) con il 20% e le infiammazioni granulomatose (come la sindrome di Tolosa-Hunt) con il 13%2).
Un’anamnesi dettagliata è il punto di partenza per la diagnosi. Verificare attentamente i seguenti punti.
| Metodo di esame | Principali indicazioni e caratteristiche |
|---|---|
| RM con contrasto | Ottimale per la valutazione di tumori, infiammazioni e CST. Combinare T1/T2, soppressione del grasso e contrasto a base di gadolinio. |
| MRV (venografia con risonanza magnetica) | Utile per la conferma e la valutazione dell’estensione della CST |
| TC/TCV | Valutazione di traumi, distruzione della parete ossea e patologie vascolari. Conferma della CST |
| ARM (angiografia con risonanza magnetica, metodo SPGR) | Più utile per la rilevazione degli aneurismi dell’arteria comunicante posteriore (IC-PC) |
| DSA (angiografia cerebrale) | Essenziale per la diagnosi definitiva della fistola carotido-cavernosa. Eseguire angiografia a 4 vasi (ICA bilaterale + ECA bilaterale) |
| CTA | Utile per il monitoraggio temporale degli aneurismi infettivi5) |
Il trattamento della CSS varia notevolmente a seconda della causa. L’identificazione della causa è il passo più importante nella scelta terapeutica.
Neoplastiche
Chirurgia + radioterapia: la strategia varia in base al tipo istopatologico.
Meningioma e cordoma: asportazione del tumore + radioterapia postoperatoria come trattamento di base.
Adenoma ipofisario: resezione trans-sfenoidale. Terapia ormonale sostitutiva per l’insufficienza corticosurrenalica concomitante 1).
Vascolari (CCF)
Invio al neurochirurgo di principio.
Se lo shunt è di bassa portata: osservazione (chiusura spontanea in poco meno del 50% dei casi).
Se lo shunt è di alta portata o sintomatico: chirurgia endovascolare (chiusura della fistola mediante embolizzazione con palloncino o spirali). La fistola carotido-cavernosa diretta raramente si chiude spontaneamente dopo 3 settimane. Per le complicanze oculari come l’ipertensione oculare, si esegue terapia sintomatica con farmaci ipotensivi, ecc.
Infettivo (CST)
Iniziare immediatamente la somministrazione endovenosa di antibiotici ad ampio spettro.
Scelta dell’antibiotico: farmaco attivo contro MRSA + cefalosporina di terza generazione + metronidazolo. Nei pazienti immunocompromessi, considerare anche un antimicotico4).
Durata della terapia antibiotica: 3-4 settimane o più, oppure continuare per almeno 2 settimane dopo il miglioramento clinico4).
Terapia anticoagulante: l’aggiunta di eparina non frazionata (UFH) riduce la mortalità dal 40% al 14% e la morbilità dal 61% al 31%4). La Federazione Europea delle Società Neurologiche raccomanda 3 mesi di terapia anticoagulante4).
Consultazione otorinolaringoiatrica: per valutare il drenaggio della fonte infettiva primaria (seni paranasali/denti).
La terapia sistemica con glucocorticoidi è efficace. Il dolore migliora significativamente entro 1-2 giorni dalla somministrazione, seguito dal miglioramento dei disturbi oculomotori. Tuttavia, è necessario escludere adeguatamente cause infettive (in particolare fungine e tubercolari) e linfoma maligno prima di iniziare i corticosteroidi. Le infezioni fungine e il linfoma maligno possono essere temporaneamente soppressi dai corticosteroidi, ma durante la riduzione della dose possono riacutizzarsi bruscamente, peggiorando la prognosi.
Oltre alla somministrazione di antibiotici per 4-6 settimane, si combinano trattamenti endovascolari come embolizzazione con spirali, stent deviatore di flusso e occlusione con palloncino. In una revisione di 22 casi di Shen et al. (2024), il tasso di remissione clinica nel gruppo trattato con terapia endovascolare è stato del 93% (13/14 casi)5).
I nuovi anticoagulanti orali (NOAC) come dabigatran e rivaroxaban hanno mostrato efficacia e sicurezza simili al warfarin nella trombosi venosa cerebrale7) e possono rappresentare un’opzione utile per la gestione ambulatoriale a lungo termine.
Se la paralisi del nervo abducente persiste dopo il trattamento della causa, per i casi lievi o moderati si sceglie l’accorciamento del muscolo retto laterale o la recessione del muscolo retto mediale, mentre per le paralisi gravi si opta per la trasposizione dei muscoli retti superiore e inferiore.
L’aggiunta di terapia anticoagulante con eparina non frazionata ha ridotto significativamente la mortalità dal 40% al 14% e la morbilità dal 61% al 31%4). In assenza di forti controindicazioni (come sanguinamento attivo), la terapia anticoagulante è raccomandata. La Federazione Europea delle Società Neurologiche ne raccomanda la prosecuzione per 3 mesi.
Il seno cavernoso è un seno venoso durale situato su entrambi i lati della sella turcica dello sfenoide, con comunicazione tra i due lati. Lateralmente confina con l’osso temporale, inferiormente con lo sfenoide (vicino al seno sfenoidale), l’ipofisi si trova nella sella turcica e il chiasma ottico è situato medialmente e superiormente.
Drenaggio venoso
Disposizione dei nervi e dei vasi all’interno del seno
Meccanismo compressivo (tumore, ematoma)
Il seno cavernoso è uno spazio fisso circondato da ossa, quindi quando si verifica una lesione occupante spazio all’interno del seno, le strutture interne vengono compresse, causando oftalmoplegia e alterazioni della sensibilità facciale. Il VI nervo cranico (CN VI) è più libero rispetto ad altri nervi cranici, quindi viene danneggiato per primo anche da lievi variazioni di pressione.
Meccanismo di formazione della trombosi settica del seno cavernoso (CST)
Assenza di valvole nelle vene facciali → stasi del flusso sanguigno nel seno venoso in caso di infezione grave → formazione di trombi. Il trombo formato causa infiammazione locale e può anche provocare embolia cerebrale (ictus, encefalite, meningite).
Meccanismo di formazione dell’aneurisma infettivo (ICIA)
L’infezione dai tessuti adiacenti causa tromboflebite settica del seno cavernoso, che porta all’infiltrazione di cellule infiammatorie nella parete dell’arteria carotide interna (dall’avventizia alla media all’intima). L’indebolimento della parete arteriosa porta alla formazione di aneurisma 5).
Coagulopatia associata a COVID-19
L’endotelite mediata dal recettore ACE2 del SARS-CoV-2 → reazione infiammatoria (attivazione di IL-6 e VEGF), vasocostrizione e ipercoagulabilità innescano una reazione a catena che induce CST 6)9). La carenza di proteina S e C può contribuire alla formazione di trombi 9).
Ramo intraoculare del nervo oculomotore e paralisi parziale
Il nervo oculomotore si divide nell’orbita, dopo aver attraversato il seno cavernoso e la fessura orbitaria superiore, in un ramo superiore (retto superiore, elevatore della palpebra superiore) e un ramo inferiore (retto inferiore, obliquo inferiore, retto mediale + muscoli intrinseci dell’occhio). Una paralisi parziale che coinvolge solo il ramo superiore o inferiore suggerisce una lesione nella parte posteriore dell’orbita.
Sono stati segnalati diversi casi di CST dopo infezione da COVID-19 o vaccinazione, che stanno emergendo come nuovi fattori scatenanti.
Raj et al. (2021) hanno riportato il caso di un uomo di 37 anni che ha sviluppato CST → occlusione dell’arteria retinica centrale → atrofia ottica (nessuna percezione della luce nell’occhio sinistro) dopo polmonite grave da COVID-196). I marcatori della coagulazione e dell’infiammazione erano marcatamente elevati: D-dimero >10.000 ng/mL, IL-6 560 pg/mL.
Nusanti et al. (2022) hanno riportato il caso di una donna di 50 anni che ha sviluppato CST bilaterale 16 giorni dopo la vaccinazione con CoronaVac9). Presentava una carenza di base dei fattori regolatori della coagulazione (proteina S 37%, proteina C 61,9%). Con metilprednisolone + terapia anticoagulante, l’occhio sinistro è recuperato a 20/20, ma l’occhio destro è rimasto senza percezione della luce.
Le linee guida ottimali per la gestione della CST post-infezione/vaccinazione non sono ancora state stabilite.
Dabigatran e rivaroxaban hanno mostrato efficacia e sicurezza equivalenti al warfarin7) e ci si aspetta un loro uso crescente in futuro grazie alla praticità nella gestione ambulatoriale a lungo termine. Tuttavia, non sono ancora stati condotti studi randomizzati controllati su larga scala.
Il trattamento endovascolare con flow diverter si è dimostrato utile per gli aneurismi dell’ICA intracavernosa e le fistole carotido-cavernose.
Reid et al. (2024) hanno riportato il caso di una donna di 65 anni con fistola carotido-cavernosa e aneurismi multipli trattata con flow diverter + embolizzazione con spirali, con dimissione stabile3). Una revisione sistematica ha riportato successo tecnico in tutti i pazienti, ma anche un tasso di complicanze del 17,0% (morbilità neurologica 4,5%)3).
L’efficacia del trattamento endovascolare per gli aneurismi infettivi dell’ICA intracavernosa (ICIA) sta accumulando evidenze.
Nella revisione della letteratura di 22 casi di Shen et al. (2024), il tasso di remissione clinica nel gruppo trattato con terapia endovascolare è stato del 93% (13/14 casi), mentre nel gruppo trattato conservativamente solo un caso ha mostrato regressione completa 5). La mortalità complessiva per aneurismi infettivi rimane elevata, tra il 18,7% e il 46,0%, rendendo indispensabili diagnosi precoce e trattamento multidisciplinare.
La trombosi del seno cavernoso (CST) associata alla sindrome di Lemierre (tromboflebite settica della vena giugulare interna causata da batteriemia da Fusobacterium necrophorum) è rara, ma le segnalazioni sono aumentate dopo il COVID-19.
Dai et al. (2022) hanno riportato il caso di un uomo di 18 anni che, dopo COVID-19, ha sviluppato sindrome di Lemierre → CST sinistra + ICIA sinistro → sindrome del seno cavernoso (CSS) 8). L’embolizzazione dell’ICA sinistra con sacrificio ha portato a un buon esito (recupero dell’acuità visiva a 20/20, risoluzione della diplopia a 3 mesi).
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