A síndrome do seio cavernoso (cavernous sinus syndrome; CSS) é uma condição caracterizada pela combinação de paralisia dos músculos oculares (NC III, IV, VI), disfunção autonômica (síndrome de Horner) e perda sensorial nas áreas do primeiro ramo (V1) ou segundo ramo (V2) do nervo trigêmeo, devido a alterações patológicas no seio cavernoso.
(1) Distúrbio completo da motilidade ocular + (2) Anestesia/irritação na área do primeiro ramo do trigêmeo é chamado de “síndrome da fissura orbitária superior/síndrome do seio cavernoso”. Quando há também (3) neuropatia óptica, é denominado “síndrome do ápice orbitário”. A paralisia do nervo abducente associada à síndrome de Horner ipsilateral sugere fortemente que a lesão está localizada dentro do seio cavernoso.
Em um estudo prospectivo de Bhatkar et al. (2017) com 73 pacientes, as frequências dos achados clínicos na CSS foram: diplopia 90,4%, cefaleia unilateral 70,4%, ptose palpebral 68,4%, dormência facial 56,2% e proptose 31,5% 2). A frequência de envolvimento dos nervos cranianos foi: NC VI 82,1%, NC III 78,1%, NC IV 68,4% e NC V 46,5%, sendo o nervo abducente o mais frequentemente afetado 2).
Na análise de 126 casos de Fernández et al. (2007), as causas da CSS foram: tumores 63%, vasculares 20% e inflamação granulomatosa 13% 2). A trombose do seio cavernoso (CST) representa 1 a 4% de todas as tromboses venosas cerebrais e de seios durais, com uma incidência estimada de cerca de 1/100.000 por ano 4).
| Síndrome | Local da lesão | Principais características |
|---|---|---|
| Síndrome do seio cavernoso | Seio cavernoso | Oftalmoplegia total + distúrbio sensorial V1/V2, hiperemia e proptose |
| Síndrome da fissura orbitária superior | Fissura orbitária superior | Oftalmoplegia total + distúrbio sensorial V1, nervo óptico preservado |
| Síndrome do ápice orbitário | Ápice orbitário | Acima + neuropatia óptica (RAPD positivo) |
A CSS é caracterizada principalmente por oftalmoplegia completa e distúrbio sensorial na área V1 do nervo trigêmeo. A síndrome do ápice orbitário é uma condição na qual se adiciona neuropatia óptica, e a presença ou ausência de defeito pupilar aferente relativo (RAPD) é a chave para o diagnóstico diferencial.
Achados por nervo craniano afetado
Diferenças nos achados conforme o local da lesão
Lesão anterior/fissura orbitária superior
Dor e alterações sensitivas no território do NC V1: sintomas predominantes na região frontal e ao redor da córnea.
Paralisia dos músculos oculares (NC III, IV e VI): todos os nervos que passam pela fissura orbitária superior são afetados.
Síndrome de Horner: lesão das fibras simpáticas pós-ganglionares resulta em miose e ptose palpebral.
Lesão do seio cavernoso médio a posterior
Anormalidades sensoriais na região do CN V1 ± V2: À medida que se estende posteriormente, a área V2 (bochecha e lábio superior) também é afetada.
Lesões posteriores afetam V1, V2 e V3: Podem estar associadas a lesões do quiasma óptico, trato óptico e tronco encefálico.
Achado característico da CST: Propagação rápida dos sintomas para o lado contralateral (geralmente dentro de 24 a 48 horas)10).
Achados específicos da doença
Quando paralisia dos músculos oculares, ptose, proptose estão presentes juntamente com sinais de infecção sistêmica como febre, taquicardia, calafrios, rigidez de nuca e alteração do estado mental, deve-se suspeitar urgentemente de TSC. A rápida propagação para o lado contralateral (dentro de 24 a 48 horas) também é um indício importante10).
As causas da TSC são variadas. A classificação representativa é mostrada abaixo.
| Classificação da Causa | Principais Doenças/Condições | Frequência (Fernández et al., 2007) |
|---|---|---|
| Neoplásica | Adenoma hipofisário, meningioma, cordoma, schwannoma, metástase, linfoma, carcinoma nasofaríngeo | 63%2) |
| Vascular | Fístula carótido-cavernosa (direta / dural) · Aneurisma de ICA · Trombose do seio cavernoso | 20%2) |
| Inflamação granulomatosa | Síndrome de Tolosa-Hunt · Sarcoidose · Granulomatose de Wegener · Paquimeningite hipertrófica | 13%2) |
| Infeccioso | Sinusite fúngica (Mucor, Aspergillus) · Herpes zoster · CST séptica | — |
| Traumática | Fratura da base do crânio / pós-operatório | — |
Neoplásica (63%, mais comum)
Adenoma hipofisário e meningioma são representativos. O linfoma representa cerca de 2,3% das causas de CSS2). No adenoma hipofisário, pode ocorrer CSS aguda devido à apresentação tipo acidente vascular cerebral (apoplexia hipofisária). A prevalência de apoplexia hipofisária é de 6,2 casos por 100.000 pessoas1).
Vascular (20%)
TSC infecciosa/séptica
A principal via é a infecção retrógrada a partir de infecções faciais ou dos seios paranasais. O trombo se propaga através do sistema venoso facial, que carece de válvulas. Infecções provenientes do “triângulo perigoso da face” (área delimitada pelo canto da boca e a raiz do nariz) são comuns4). O Staphylococcus aureus é o agente causador em cerca de 67% dos casos4).
Na infecção por COVID-19, vários relatos indicam que o estado de hipercoagulabilidade (endotelite mediada pelo receptor ACE2, aumento de IL-6, deficiência de proteína S, etc.) pode levar à TSC6)9)10).
Fatores de risco para TSC fúngica
Os tumores são a causa mais frequente, representando 63%, sendo os adenomas hipofisários e meningiomas os exemplos típicos. Em seguida, causas vasculares (como fístula carótido-cavernosa e aneurismas) correspondem a 20%, e inflamações granulomatosas (como a síndrome de Tolosa-Hunt) a 13%2).
Uma anamnese detalhada é o ponto de partida para o diagnóstico. Os seguintes pontos devem ser verificados com atenção.
| Método de exame | Principais indicações/características |
|---|---|
| Ressonância magnética com contraste | Ideal para avaliação de tumores, inflamação e trombose do seio cavernoso. Combinar sequências T1/T2, supressão de gordura e contraste gadolínio. |
| MRV (Venografia por Ressonância Magnética) | Útil para confirmação e avaliação da extensão do CST |
| TC/TCV | Avaliação de trauma, destruição da parede óssea e lesões vasculares. Confirmação do CST |
| ARM (método SPGR) | Mais útil para detecção de aneurisma da artéria comunicante posterior |
| DSA (Angiografia Cerebral) | Essencial para diagnóstico definitivo de fístula carótido-cavernosa. Realizar angiografia de 4 vasos (ICA + ECA bilateral) |
| ATC | Útil para o acompanhamento temporal de aneurismas infecciosos5) |
O tratamento da CSS varia muito conforme a causa. A identificação da causa é o passo mais importante na escolha do tratamento.
Neoplásico
Cirurgia + radioterapia: A conduta varia conforme o tipo histopatológico.
Meningioma e cordoma: Ressecção tumoral + radioterapia pós-operatória é o padrão.
Adenoma hipofisário: Ressecção transesfenoidal. Terapia de reposição hormonal para insuficiência adrenocortical é realizada concomitantemente1).
Vascular (FCC)
Encaminhamento ao neurocirurgião é o princípio.
Se o shunt for de baixo fluxo: Observação (fechamento espontâneo em menos de 50% dos casos).
Se o shunt for de alto fluxo ou sintomático: Cirurgia endovascular (oclusão da fístula com balão ou molas). A fístula carotídeo-cavernosa direta raramente fecha espontaneamente após 3 semanas. Complicações oculares como hipertensão ocular são tratadas sintomaticamente com anti-hipertensivos, etc.
Infecciosa (CST)
Iniciar imediatamente antibióticos intravenosos de amplo espectro.
Escolha de antibióticos: medicamento anti-MRSA + cefalosporina de 3ª geração + metronidazol. Em pacientes imunocomprometidos, considerar também antifúngicos4).
Duração dos antibióticos: 3 a 4 semanas ou mais, ou continuar por pelo menos 2 semanas após melhora clínica4).
Terapia anticoagulante: A adição de heparina não fracionada (HNF) reduz a mortalidade de 40% para 14% e a morbidade de 61% para 31%4). A Federação Europeia de Sociedades Neurológicas recomenda 3 meses de anticoagulação4).
Consulta com otorrinolaringologista: Para avaliar a drenagem da fonte primária de infecção (seios paranasais/dentes).
A terapia com glicocorticoides sistêmicos é eficaz. A dor melhora significativamente dentro de 1 a 2 dias após a administração, seguida pela melhora dos distúrbios da motilidade ocular. No entanto, é necessário excluir adequadamente causas infecciosas (especialmente fúngicas e tuberculose) e linfoma maligno antes de iniciar os corticosteroides. Infecções fúngicas e linfoma maligno podem ser temporariamente suprimidos por corticosteroides, mas há risco de recaída abrupta com piora do prognóstico durante a redução da dose.
Além da administração de antibióticos por 4 a 6 semanas, combinam-se tratamentos endovasculares como embolização com molas, stent flow-diverter e oclusão por balão. Na revisão de 22 casos de Shen et al. (2024), a taxa de remissão clínica no grupo de tratamento endovascular foi de 93% (13/14 casos)5).
Os novos anticoagulantes orais (NOACs), dabigatrana e rivaroxabana, demonstraram eficácia e segurança equivalentes à varfarina para trombose venosa cerebral7), podendo ser opções úteis para o manejo ambulatorial de longo prazo.
Quando a paralisia do nervo abducente persiste após o tratamento da causa, em casos leves a moderados, opta-se por encurtamento do reto lateral e retrocesso do reto medial; em paralisia grave, realiza-se transposição dos retos superior e inferior.
A adição de anticoagulação com heparina não fracionada reduziu significativamente a taxa de mortalidade de 40% para 14% e a morbidade de 61% para 31%4). A anticoagulação é recomendada na ausência de contraindicações fortes (como sangramento ativo). A Federação Europeia de Sociedades Neurológicas recomenda a continuação por 3 meses.
O seio cavernoso é um seio venoso dural localizado em ambos os lados da sela túrcica do osso esfenoide, com comunicação entre os lados direito e esquerdo. Lateralmente está o osso temporal, inferiormente o osso esfenoide (próximo ao seio esfenoidal), a hipófise está dentro da sela túrcica e o quiasma óptico está localizado medialmente e superiormente.
Drenagem venosa
Disposição dos nervos e vasos dentro do seio
Mecanismo de compressão (tumor, hematoma)
O seio cavernoso é um espaço fixo rodeado por osso, portanto, quando ocorre uma lesão ocupante de espaço dentro do seio, as estruturas internas são comprimidas, resultando em paralisia dos músculos oculares e alterações da sensibilidade facial. O NC VI está mais livremente posicionado do que outros nervos cranianos, sendo o primeiro a ser afetado mesmo por pequenas mudanças de pressão.
Mecanismo de formação de trombose séptica do seio cavernoso (CST)
A ausência de válvulas nas veias faciais leva à estase do fluxo sanguíneo no seio venoso sob infecção grave, progredindo para formação de trombo. O trombo formado causa inflamação local e também pode ser fonte de êmbolos para o cérebro (acidente vascular cerebral, encefalite, meningite).
Mecanismo de formação de aneurisma infeccioso (ICIA)
A infecção de tecidos adjacentes causa tromboflebite séptica do seio cavernoso, levando à infiltração de células inflamatórias na parede da artéria carótida interna (da adventícia para a média e íntima). O enfraquecimento da parede arterial resulta na formação de aneurisma5).
Coagulopatia associada à COVID-19
A endotelite mediada pelo receptor ACE2 do SARS-CoV-2 desencadeia uma cascata de reações inflamatórias (ativação de IL-6 e VEGF), vasoconstrição e hipercoagulabilidade, induzindo trombose do seio cavernoso6)9). A deficiência de proteína S e C pode estar envolvida na formação do trombo9).
Ramo intraocular do nervo oculomotor e paralisia parcial
O nervo oculomotor passa pelo seio cavernoso → fissura orbital superior e se divide na órbita em ramo superior (músculo reto superior e levantador da pálpebra superior) e ramo inferior (músculo reto inferior, oblíquo inferior, reto medial + músculos intraoculares). A paralisia parcial apenas do ramo superior ou inferior sugere uma lesão na parte posterior da órbita.
Vários casos de CST após infecção por COVID-19 e após vacinação foram relatados, sendo reconhecidos como um novo fator desencadeante.
Raj et al. (2021) relataram um homem de 37 anos que desenvolveu CST → oclusão da artéria central da retina → atrofia óptica (sem percepção de luz no olho esquerdo) após pneumonia grave por COVID-196). Os marcadores de coagulação e inflamação estavam acentuadamente elevados: D-dímero >10.000 ng/mL, IL-6 560 pg/mL.
Nusanti et al. (2022) relataram uma mulher de 50 anos que desenvolveu CST bilateral 16 dias após a vacinação com CoronaVac9). Ela apresentava deficiência subjacente de fatores reguladores da coagulação (proteína S 37%, proteína C 61,9%). Com metilprednisolona + anticoagulação, o olho esquerdo recuperou para 20/20, mas o olho direito permaneceu sem percepção de luz.
Ainda não existe um protocolo de manejo ideal estabelecido para CST pós-infecção/vacina.
Dabigatrana e rivaroxabana demonstraram eficácia e segurança equivalentes à varfarina7), e espera-se que seu uso se expanda devido à conveniência no manejo ambulatorial de longo prazo. No entanto, ainda não foram realizados grandes ensaios clínicos randomizados.
O tratamento endovascular com flow diverter tem se mostrado útil para aneurismas da artéria carótida interna no seio cavernoso e fístulas carotídeo-cavernosas.
Reid et al. (2024) relataram o caso de uma mulher de 65 anos com fístula carotídeo-cavernosa e múltiplos aneurismas, tratada com flow diverter + embolização com molas, que recebeu alta estável3). Em uma revisão sistemática, o sucesso técnico foi alcançado em todos os pacientes, mas a taxa de complicações foi de 17,0% (morbidade neurológica de 4,5%)3).
A eficácia do tratamento endovascular para aneurismas infecciosos da artéria carótida interna no seio cavernoso (ICIA) está sendo cada vez mais documentada.
Na revisão de 22 casos de Shen et al. (2024), a taxa de remissão clínica no grupo de tratamento endovascular foi de 93% (13/14 casos), enquanto no grupo de tratamento conservador apenas um caso apresentou regressão completa 5). A mortalidade geral dos aneurismas infecciosos ainda é alta, variando de 18,7% a 46,0%, sendo essenciais o diagnóstico precoce e o tratamento multidisciplinar.
A trombose do seio cavernoso (CST) associada à síndrome de Lemierre (tromboflebite séptica da veia jugular interna devido a bacteremia por Fusobacterium necrophorum) é rara, mas os relatos aumentaram após a COVID-19.
Dai et al. (2022) relataram um homem de 18 anos que, após COVID-19, apresentou síndrome de Lemierre → CST esquerda + ICIA esquerda → síndrome do seio cavernoso (CSS) 8). A embolização da artéria carótida interna esquerda com sacrifício resultou em bom desfecho (recuperação da acuidade visual para 20/20, desaparecimento da diplopia em 3 meses).
Jamal Y, Camacho Y, Hanft S, et al. A Case of Pituitary Apoplexy and Cavernous Sinus Syndrome during Hemodialysis. Case Reports in Endocrinology. 2023;2023:3183088.
Kim TR, Bae KN, Son JH, et al. A Case of Cavernous Sinus Syndrome Due to Extranodal Diffuse Large B-Cell Lymphoma. Ann Dermatol. 2023;35(Suppl 2):S300-303.
Reid DM, Chalasani N, Khadka M, et al. Cavernous Sinus Syndrome in a Polio-Afflicted Patient With Multiple Aneurysms. Cureus. 2024;16(5):e60673.
Spalitto D. An Atypical Presentation of Bilateral Cavernous Sinus Thrombosis. Cureus. 2024;16(7):e64647.
Shen Y, Hu F, Wu L, Nie H. Concomitant rapidly growing aneurysm of intracavernous carotid artery and cavernous sinus thrombosis: Case report and review of the literature. Medicine. 2024;103(30):e39022.
Raj A, Kaur N, Kaur N. Cavernous sinus thrombosis with central retinal artery occlusion in COVID-19: A case report and review of literature. Indian J Ophthalmol. 2021;69:1327-1329.
Ng EMC, Othman O, Chan LY, Bahari NA. Cavernous Sinus Thrombosis and Blindness Complicating Dental Infection. Cureus. 2022;14(1):e21318.
Dai YL, Chen VM, Hedges TR III, Malek A. Lemierre syndrome associated mycotic cavernous sinus thrombosis and carotid aneurysm after COVID-19. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101642.
Nusanti S, Putera I, Sidik M, et al. A case of aseptic bilateral cavernous sinus thrombosis following a recent inactivated SARS-CoV-2 vaccination. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:334-338.
LoBue SA, Park R, Giovane R, DeLury J, Hodgson N. Bilateral Cavernous Sinus Thrombosis in Presumed COVID-19 Infection. Cureus. 2022;14(11):e31986.
