Adenoma hipofisário

Pontos-chave em resumo

O adenoma hipofisário é a causa mais comum de compressão do quiasma óptico em adultos, representando 12 a 15% dos tumores intracranianos.
Tumores com extensão superior danificam as fibras cruzadas do quiasma óptico, tipicamente causando hemianopsia bitemporal.
A compressão crônica do nervo óptico leva à atrofia em gravata borboleta (bow-tie atrophy) no fundo de olho.
Exceto para prolactinomas, a cirurgia (abordagem transesfenoidal) é a primeira escolha de tratamento.
A apoplexia hipofisária é uma emergência devido a hemorragia intratumoral, exigindo intervenção imediata se houver cefaleia aguda e queda da acuidade visual.
A intervenção antes do estabelecimento da atrofia do nervo óptico pode proporcionar recuperação da função visual.
O diagnóstico e tratamento precoces resultam em bom prognóstico, enquanto o atraso diagnóstico leva à progressão da atrofia do nervo óptico e mau prognóstico visual.

1. O que é adenoma hipofisário?

O adenoma hipofisário é um tumor benigno originado das células glandulares do lobo anterior da hipófise. É a causa mais comum de compressão do quiasma óptico em adultos e o tumor mais frequente na região selar.

Representa 12 a 15% dos tumores intracranianos sintomáticos. Incluindo estudos de autópsia e imagem, até 25% da população os apresenta, mas a maioria são achados incidentais assintomáticos, com incidência média de 16,7% (autópsia 14,4%, imagem 22,5%). Segundo o Levantamento Estatístico Nacional de Tumores Cerebrais do Japão, representa cerca de 18% dos tumores cerebrais primários. 3% dos casos estão associados à MEN tipo 1. Adenomas hipofisários ectópicos (EPA) correspondem a cerca de 0,48% do total ⁶⁾.

Classificação por tamanho e classificação por atividade hormonal são dois eixos clinicamente importantes.

A distribuição de frequência no Japão é mostrada abaixo.

Tipo de adenoma	Proporção (aproximada)
Adenoma não funcionante	Cerca de 50% (mais comum)
Adenoma produtor de prolactina	Cerca de 25%
Adenoma produtor de GH	Cerca de 20%
Outros (produtores de ACTH, TSH, LH/FSH)	Restante

Na classificação da OMS de 2017, foi adotada uma classificação baseada na linhagem celular (fatores de transcrição mestres como Pit-1, Tpit). O termo “adenoma atípico” não é mais recomendado. O carcinoma hipofisário é limitado a casos com metástase, representando menos de 1% do total.

Q Quão comum é o adenoma hipofisário?

Estudos de autópsia e imagem sugerem que até 25% da população pode ter, tornando-o um tumor muito comum. No entanto, apenas 12-15% dos tumores intracranianos totais são sintomáticos. A maioria é descoberta incidentalmente sem sintomas.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Distúrbios visuais: Diminuição da acuidade visual e defeitos de campo visual são os sintomas subjetivos mais comuns. Em adenomas não secretores de hormônios, os defeitos de campo visual são frequentemente o único sintoma inicial.
Cefaleia: A cefaleia pode ocorrer mesmo sem extensão do tumor para fora da sela túrcica. O efeito físico sobre o diafragma selar é considerado a principal causa.
Sintomas do adenoma secretor de prolactina (prolactinoma): Em mulheres: amenorreia, galactorreia, infertilidade. Em homens: hipogonadismo, disfunção erétil. Os sintomas nos homens são sutis e o diagnóstico tende a ser tardio.
Sintomas do adenoma secretor de GH: Em crianças: gigantismo. Em adultos: acromegalia (alterações faciais, aumento das mãos e pés, hirsutismo).
Sintomas do adenoma secretor de ACTH: Síndrome de Cushing (face em lua cheia, obesidade central, hipertensão, hirsutismo, hiperpigmentação).
Sintomas do adenoma secretor de TSH: Hipertireoidismo (perda de peso, sudorese excessiva, bócio). Não está associado à oftalmopatia tireoidiana.
Início agudo (apoplexia hipofisária): Hemorragia ou necrose dentro de um tumor preexistente causa cefaleia intensa aguda, defeitos de campo visual e distúrbios da motilidade ocular.

Achados clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)

Padrões de defeito de campo visual

O tumor que se estende superiormente danifica seletivamente as fibras cruzadas do quiasma óptico (originárias da retina nasal) a partir de baixo. Assim, tipicamente apresenta hemianopsia bitemporal que respeita o meridiano vertical.

Achados iniciais: Os defeitos de campo visual começam no quadrante temporal superior em ambos os olhos.
Assimetria: Frequentemente ocorre hemianopsia incompleta e assimétrica.
Escotoma juncional (junction scotoma): Achado característico devido à lesão do ângulo anterior do quiasma.
Casos avançados: Com o aumento da compressão, as fibras não cruzadas também são afetadas, e o defeito se expande para o campo visual nasal.

Achados de fundo de olho e OCT

Atrofia em banda (band atrophy / bow-tie atrophy): Atrofia seletiva do quadrante horizontal do disco óptico devido à compressão crônica. É um achado específico para distúrbios do quiasma óptico. Papiledema é raro.
OCT (camada interna da retina macular): Afinamento seletivo na área nasal do meridiano vertical da fóvea. A OCT pode detectar atrofia óptica leve mais precocemente que o exame de fundo de olho. Também é útil para estimar o prognóstico visual após o tratamento.
OCT (cpRNFL): Afinamento nos quadrantes temporal e nasal.

Outros Achados

Pupila: Se houver diferença nos defeitos de campo visual entre os olhos, o RAPD (defeito pupilar aferente relativo) será positivo.
Distúrbios da motilidade ocular: Se o tumor invadir o seio cavernoso, pode causar paralisia dos nervos cranianos III, IV e VI, resultando em diplopia.
Complicações graves da apoplexia hipofisária: Raramente, a compressão da artéria cerebral anterior pode levar a um acidente vascular cerebral. Em uma revisão sistemática, 47 casos foram relatados na literatura, com uma taxa de mortalidade de 26,8% ³⁾.

Q Por que o adenoma hipofisário causa hemianopsia bitemporal?

O quiasma óptico está localizado quase diretamente acima da hipófise. Quando o adenoma cresce para cima, ele comprime as fibras que se cruzam no quiasma óptico (fibras das hemirretinas nasais direita e esquerda) por baixo, causando defeitos de campo visual temporal em ambos os olhos ao longo do meridiano vertical. Além da compressão, a isquemia também é sugerida como fator contribuinte.

3. Causas e Fatores de Risco

Mecanismo de Desenvolvimento do Tumor

A maioria dos adenomas hipofisários é benigna e ocorre de forma isolada. Os seguintes fatores genéticos são conhecidos por estarem envolvidos.

PTTG (gene de transformação tumoral hipofisário): Superexpresso em adenomas secretores de hormônios.
Mutação do gene AIP: Associada a um risco aumentado de adenomas produtores de GH agressivos.
MEN1 (Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1): Associada a 3% dos casos.

Fatores de Risco da Apoplexia Hipofisária

Os fatores de risco que desencadeiam a apoplexia hipofisária (hemorragia/infarto dentro do tumor) são diversos²⁾.

Categoria	Principais Fatores de Risco
Relacionados a Hormônios	Gravidez/pós-parto, terapia com estrogênio, teste de estímulo com GnRH/TRH
Sanguíneos/Vasculares	Distúrbios de coagulação/trombocitopenia, terapia anticoagulante
Flutuação do Fluxo Sanguíneo	Aumento súbito da pressão arterial (exercício), pós-cirurgia cardíaca, pós-anestesia raquidiana
Outros	Radioterapia, diabetes mellitus, traumatismo craniano, terapia com agonistas dopaminérgicos

Em relação à apoplexia hipofisária durante a gravidez, 36 casos foram relatados em uma revisão, ocorrendo principalmente no segundo trimestre. A cefaleia é o sintoma inicial mais comum, e mais da metade dos casos necessitou de cirurgia¹⁾.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Diagnóstico por Imagem

RM (Primeira Escolha): Nas imagens ponderadas em T1 e T2, o tumor pode apresentar sinal isointenso ao parênquima cerebral, e a RM com contraste deve ser realizada. O corte coronal é particularmente útil para avaliar a relação anatômica com o quiasma óptico.
TC: Realizada como exame auxiliar. Frequentemente é difícil diagnosticar microadenomas. A área hipodensa na cisterna suprasselar desaparece e aparece como uma área levemente hiperdensa.

Exame de Campo Visual e Oftalmológico

Exame de Campo Visual: Essencial para detectar hemianopsia bitemporal que respeita o meridiano vertical. Exames de campo visual regulares são importantes para avaliar a progressão da doença e a eficácia do tratamento.
Tomografia de Coerência Óptica (OCT): Tem maior capacidade de detectar atrofia óptica leve do que o exame de fundo de olho, e pode avaliar quantitativamente o afinamento local das camadas internas da retina.
Diagnóstico de Adenoma Ectópico: PET/RM com análogo de somatostatina marcado com 68Ga e 18F-FDG é útil para diferenciar a localização do tumor⁵⁾.

Exames Endócrinos

Essencial para avaliação de adenomas funcionantes.

Prolactina: Valor normal <20 ng/mL em homens, <25 ng/mL em mulheres. No prolactinoma, eleva-se para >200 ng/mL (podendo exceder 10.000). Deve ser diferenciado do aumento leve devido à compressão da haste hipofisária (efeito haste).

Diagnóstico Diferencial

Meningioma do Tubérculo da Sela: Enquanto o adenoma hipofisário causa hemianopsia bitemporal simétrica, o meningioma do tubérculo da sela frequentemente causa escotoma central unilateral ou escotoma juncional. Na RM, o sinal de cauda dural é característico.
Craniofaringioma: Comprime o quiasma óptico por cima, causando hemianopsia bitemporal que começa por baixo.
Hipofisite linfocítica: Toda a glândula pituitária aumenta e assume uma forma triangular convexa para cima. Difícil de diferenciar sem biópsia.
Disco inclinado / hipoplasia do nervo óptico: Frequentemente pode ser diferenciado com exame cuidadoso do campo visual.

5. Tratamento Padrão

Exceto pelo prolactinoma, a cirurgia é a primeira escolha de tratamento.

Cirurgia

Cirurgia de Hardy (abordagem transesfenoidal): Acessar o tumor hipofisário pelo nariz e seio esfenoidal, visando a remoção total. Recentemente, a cirurgia transesfenoidal endoscópica também é amplamente realizada.
Quando a compressão do quiasma óptico é aliviada, pode-se esperar melhora da acuidade visual e do campo visual. No entanto, se já ocorreu atrofia óptica evidente, o prognóstico visual é ruim.

Tratamento Medicamentoso

Prolactinoma: O tratamento principal é a administração oral de agonistas dopaminérgicos como bromocriptina ou cabergolina. Relata-se que 80-90% dos prolactinomas alcançam redução tumoral e normalização hormonal⁴⁾.

Radioterapia

Realizada como terapia adjuvante após a cirurgia. A radioterapia estereotáxica (como Gamma Knife) também é uma opção.

Manejo Agudo da Apoplexia Hipofisária

A apoplexia hipofisária é uma emergência e requer resposta rápida.

Reposição de corticosteroides adrenais: Se a hemodinâmica estiver instável ou houver sinais de deficiência de cortisol, administrar 100-200 mg de hidrocortisona em bolus intravenoso, seguido de infusão intravenosa contínua de 2-4 mg/hora ou injeção intramuscular de 50-100 mg a cada 6 horas²⁾.
Indicação cirúrgica: Em casos de redução grave da acuidade visual, defeitos de campo visual persistentes ou piorando, ou rebaixamento do nível de consciência, considerar cirurgia transesfenoidal²⁾. O tratamento cirúrgico na fase aguda pode melhorar os distúrbios do campo visual na maioria dos casos.

Q A cirurgia é a primeira escolha para o tratamento do prolactinoma?

Apenas o prolactinoma é exceção, sendo o tratamento com agonistas dopaminérgicos orais (bromocriptina, cabergolina) a base da terapia. Em 80-90% dos casos, é possível reduzir o tumor e normalizar os hormônios⁴⁾. Para outros adenomas, a cirurgia é a primeira escolha.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Padrões de Extensão Tumoral e Mecanismo de Comprometimento do Quiasma Óptico

O adenoma hipofisário surge como uma lesão mole e bem delimitada dentro da sela túrcica e, com o crescimento, estende-se superiormente comprimindo o quiasma óptico. Pode ocorrer erosão óssea do processo clinóide anterior e da sela túrcica, bem como extensão para o seio cavernoso e seio esfenoidal.

O quiasma óptico está localizado quase diretamente acima da hipófise. O adenoma que cresce superiormente danifica seletivamente as fibras cruzadas (da retina nasal), causando defeitos de campo visual temporal em ambos os olhos com limite no meridiano vertical. Além da compressão, a isquemia também pode estar envolvida. O adenoma hipofisário recebe suprimento sanguíneo dos ramos da artéria carótida interna para a dura-máter, sendo fortemente influenciado pela circulação sistêmica.

Características Histológicas

Apresenta morfologia uniforme, com arranjo em lençol ou cordão.
A rede de fibras reticulares é escassa, o que a diferencia do tecido hipofisário não neoplásico.
O tipo de hormônio secretado é identificado por imuno-histoquímica.
A coloração de queratina de baixo peso molecular (LMWK) é usada para distinguir o tipo granular denso do tipo granular esparso.

Mecanismo do apoplexia hipofisária e condições especiais

Apoplexia hipofisária é uma condição na qual ocorre hemorragia ou infarto dentro do tumor, causando um inchaço agudo da lesão. O suprimento sanguíneo peculiar dos adenomas hipofisários contribui para a hemorragia intratumoral. Os tumores produtores de prolactina são considerados os mais propensos a sofrer apoplexia.

Síndrome de Nelson é uma condição na qual um adenoma secretor de ACTH aumenta agudamente após adrenalectomia bilateral para tratamento da síndrome de Cushing, devido à perda da inibição por feedback dos esteroides adrenais.

Progressão para carcinoma hipofisário

O carcinoma hipofisário representa apenas 0,1-0,2% dos casos, e a maioria se desenvolve a partir de adenomas invasivos resistentes ao tratamento. O aumento do índice de Ki-67 ao longo do tempo é um dos indicadores ⁴⁾.

Adenoma hipofisário ectópico

Origina-se de restos de células hipofisárias embrionárias ao longo da via de migração da bolsa de Rathke. É uma condição rara, representando cerca de 0,48% dos casos ⁶⁾. Os locais mais comuns são a nasofaringe (66,67%), seguida pela região suprasselar (25%) ^{5, 6)}.

Q O que é apoplexia hipofisária?

É uma condição de emergência na qual ocorre hemorragia ou infarto dentro de um adenoma hipofisário preexistente, causando inchaço agudo da lesão. Os sintomas incluem cefaleia aguda, diminuição da visão, distúrbios dos movimentos oculares e alteração da consciência. Raramente, pode complicar com infarto cerebral na região da artéria cerebral anterior, e alguns relatos indicam uma taxa de mortalidade de até 26,8% ³⁾.

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

Infarto cerebral associado à apoplexia hipofisária

Zoli et al. (2023) realizaram uma revisão sistemática do infarto cerebral associado à apoplexia hipofisária e coletaram 47 casos na literatura. A compressão da porção parasselar da artéria carótida interna foi a causa mais comum, e infartos na área da artéria cerebral anterior foram particularmente raros, com 11 casos em 10 estudos. A taxa de mortalidade geral atingiu 26,8%, e eles concluíram que a restauração do fluxo sanguíneo por cirurgia transesfenoidal precoce é importante para melhorar os desfechos ³⁾.

Apoplexia Hipofisária Durante a Gravidez

Gamito et al. (2023) coletaram 36 casos de apoplexia hipofisária durante a gravidez na literatura. A maioria ocorreu no segundo trimestre da gravidez, e a cefaleia foi o sintoma inicial mais frequente. Mais da metade necessitou de cirurgia, e foram relatados 3 casos de parto prematuro e 1 morte materna ¹⁾.

Vacinação contra COVID-19 e Apoplexia Hipofisária

Aliberti et al. (2022) relataram o caso de um homem de 50 anos que apresentou cefaleia intensa, náuseas e diplopia no dia seguinte à terceira dose da vacina de mRNA contra COVID-19 (Moderna). A RM mostrou hemorragia intra-adenoma em um adenoma gigante de 35×27×39 mm. Pela primeira vez, a proteína do nucleocapsídeo do SARS-CoV-2 foi detectada no tecido hipofisário por imuno-histoquímica, sugerindo a possibilidade de infecção assintomática pré-vacinação persistindo no endotélio vascular hipofisário ²⁾.

Estratégias de Tratamento do Câncer Hipofisário

A temozolomida (TMZ) é recomendada como quimioterapia de primeira linha para câncer hipofisário pela Sociedade Europeia de Endocrinologia (ESE).

Dai et al. (2021) relataram um caso que progrediu de prolactinoma resistente ao tratamento para câncer hipofisário. O índice de marcação Ki-67 aumentou de 3% para 10% para 20% para 30% ao longo do tempo. A taxa de resposta à TMZ foi de 65,2%, com duração mediana de resposta de 30 meses, mas muitos casos desenvolveram resistência à TMZ. Pesquisas sobre marcadores moleculares como Ki-67, P53, P27 e telomerase estão em andamento ⁴⁾.

Abordagem do Microadenoma Ectópico Produtor de TSH

Li et al. (2021) relataram um caso de microadenoma ectópico produtor de TSH na região suprasselar em uma menina de 10 anos. A PET/RM com análogo de somatostatina marcado com 68Ga foi útil para o diagnóstico de localização, e a remissão por 4 anos após a cirurgia foi alcançada por cirurgia transesfenoidal endoscópica ⁵⁾.

8. Referências

Gamito MAPO, Amaral NYB, Rodrigues CF, et al. Pituitary Apoplexy in Pregnancy: What do We Know? Rev Bras Ginecol Obstet. 2023;45(5):273-280.
Aliberti L, Gagliardi I, Rizzo R, et al. Pituitary apoplexy and COVID-19 vaccination: a case report and literature review. Front Endocrinol. 2022;13:1035482.
Zoli M, Guaraldi F, Rustici A, et al. Bilateral anterior circulation stroke: A rare but threatening consequence of pituitary apoplexy. Neuroradiol J. 2023;36(6):746-751.
Dai C, Sun B, Guan S, et al. Evolution of a refractory prolactin-secreting pituitary adenoma into a pituitary carcinoma: report of a challenging case and literature review. BMC Endocr Disord. 2021;21:217.
Li X, Zhao B, Hou B, et al. Case Report and Literature Review: Ectopic Thyrotropin-Secreting Pituitary Adenoma in the Suprasellar Region. Front Endocrinol. 2021;12:619161.
Li Y, Zhu JG, Li QQ, et al. Ectopic invasive ACTH-secreting pituitary adenoma mimicking chordoma: a case report and literature review. BMC Neurol. 2023;23:81.