O craniofaringioma (CP) é um tumor suprasselar raro originado de restos epiteliais da bolsa de Rathke. Histologicamente, é classificado como tumor benigno WHO grau I.
Representa 1,2-4,6% de todos os tumores intracranianos, com incidência anual estimada em 0,5-2,5 por milhão de pessoas. Em adultos, 0,5-2 casos por milhão de pessoas-ano, sem diferenças de sexo, raça ou geográficas 1). A distribuição etária é bimodal, com picos aos 5-14 anos e 50-74 anos 1).
Os tipos histológicos são principalmente dois:
Tipo adamantinomatoso (ACP): Ocorre em todas as idades, mais comum em crianças. Caracteriza-se por mistura de cistos e componentes sólidos, líquido cístico amarelo-acastanhado contendo colesterol (“queratina úmida”) e calcificações. Mutações no CTNNB1 (β-catenina) são encontradas em até 96% dos casos 1).
Tipo papilar (PCP): Quase restrito a adultos (40-55 anos), com poucas calcificações e forma esférica. Mutações BRAF V600E são encontradas em 95-100% dos casos 1)2).
A importância oftalmológica decorre da localização anatômica do tumor. O craniofaringioma suprasselar está próximo ao quiasma óptico, nervo óptico e hipófise, portanto distúrbios visuais são um dos principais sintomas iniciais. 40-70% dos pacientes apresentam sintomas visuais, e em adultos, os distúrbios visuais são a queixa mais frequente (40-84%) 1).
QPor que o craniofaringioma afeta os olhos?
A
O tumor ocorre na região suprasselar (logo abaixo ou ao redor do quiasma óptico) e comprime o quiasma óptico e o nervo óptico. Frequentemente é assintomático até que o tumor atinja 3 cm ou mais, e a deficiência visual costuma ser o primeiro sinal percebido.
Redução da acuidade visual: Geralmente progride lentamente. Pode não ser notada até o tumor estar bastante grande. É observada em 44,1–67,6% dos adultos1).
Defeito de campo visual: O mais característico é a hemianopsia bitemporal. Tende a começar inferiormente (veja abaixo). É observada em 51,6–71,4% dos adultos1).
Diplopia: Ocorre quando há extensão para o seio cavernoso ou aumento da pressão intracraniana.
Cefaleia: Dor surda e contínua. Observada em 47–56% dos adultos e em maior proporção (60%) em crianças1).
Sintomas endócrinos: Fadiga, ganho de peso, polidipsia e poliúria (diabetes insípido 14,2%), distúrbios de crescimento (em crianças), irregularidades menstruais (57% das mulheres adultas), etc.1).
Achados clínicos (achados confirmados pelo médico ao exame)
O craniofaringioma comprime o quiasma óptico de cima para baixo. Com isso, as fibras que se cruzam no quiasma, especialmente as fibras nervosas retinianas nasais inferiores, são danificadas primeiro, resultando em hemianopsia bitemporal começando inferiormente. Isso contrasta com o adenoma hipofisário, que comprime o quiasma por baixo, causando hemianopsia temporal de predomínio superior. Em casos avançados, podem ocorrer escotoma juncional, neuropatia óptica e, raramente, lesão do trato óptico.
Achados pupilares, de fundo de olho e de tomografia de coerência óptica (OCT)
Edema de papila: Surge como sinal de aumento da pressão intracraniana.
Atrofia do disco óptico: Ocorre após compressão prolongada. Pode apresentar padrão de atrofia em banda (band atrophy / bow-tie atrophy), característico de lesão quiasmática.
Desaparecimento do pulso venoso: Sinal indireto de hipertensão intracraniana.
Achados de OCT: Em lesões do quiasma óptico, a análise das camadas internas da retina na mácula mostra afinamento seletivo na região nasal da fóvea, e a análise do cpRNFL mostra afinamento nos quadrantes temporal e nasal como padrão típico.
Quando ocorre infiltração do seio cavernoso, pode causar oftalmoplegia (paralisia dos músculos oculares).
QComo o padrão de defeito de campo visual difere entre craniofaringioma e adenoma hipofisário?
A
O craniofaringioma comprime o quiasma óptico por cima, causando hemianopsia bitemporal que começa inferiormente. O adenoma hipofisário comprime o quiasma por baixo, causando hemianopsia temporal superior. Essa diferença é importante no diagnóstico diferencial.
Acredita-se que o craniofaringioma se origine de restos epiteliais do ducto craniofaríngeo (craniopharyngeal duct) durante o desenvolvimento embrionário do estomodeu para a base do crânio5). Fatores de risco específicos não foram identificados, e a predisposição genética também não é clara.
O background molecular varia amplamente de acordo com o tipo histológico.
Tipo Adamantinomatoso (ACP)
Mutações genéticas: Mutações ativadoras no éxon 3 do gene CTNNB1 são encontradas em até 96% dos casos1).
Vias de sinalização: Ativação constitutiva da via de sinalização WNT via acúmulo nuclear de β-catenina. As vias EGFR e SHH também são reguladas positivamente.
Idade de início: Todas as faixas etárias. Mais comum em crianças.
Tipo Papilar (PCP)
Mutações genéticas: Mutação BRAF V600E é encontrada em 95-100% dos casos1)2).
Via de sinalização: Ativação constitutiva da via de sinalização MAPK (Ras/Raf/MEK/ERK).
Idade de início: Quase restrita a adultos (40–55 anos).
Essas mutações em ACP e PCP basicamente não se sobrepõem. Epigenomicamente, ambos formam clusters claramente distintos, e os perfis de metilação do ACP em adultos e crianças são semelhantes entre si 1).
Alguns craniofaringiomas ectópicos (ocorrendo no quarto ventrículo, seios paranasais, órbita, etc.) são explicados pela teoria de translocação (translocation theory), que postula migração anormal de células da crista neural 4)5).
A ressonância magnética é a primeira escolha. Realiza-se RM de crânio com contraste para avaliar tecidos moles, componentes císticos, localização do tumor e estruturas adjacentes.
A tabela abaixo resume as principais diferenças nos achados de RM e TC entre os dois tipos histológicos.
Achado
ACP
PCP
Sinal T1
Sinal alto (componente cístico)
Tendência a sinal baixo
Morfologia
Heterogênea, lobulada
Homogênea, esférica
Calcificação
Frequente
Rara
O sinal hiperintenso em T1 é útil para diferenciar ACP e PCP, com sensibilidade de 73,3% e especificidade de 75% 1). A presença ou ausência de calcificação é mais clara na TC, com sensibilidade de 83,3% e especificidade de 100% 1).
Campimetria: Usando perímetro estático automatizado (Humphrey) ou perímetro dinâmico de Goldmann. Essencial para avaliação basal e acompanhamento pós-operatório.
OCT: Avaliação quantitativa da espessura da camada de fibras nervosas da retina e das camadas internas da retina macular. Útil para obter dados basais pré-operatórios e estimar o prognóstico visual pós-operatório. Também ajuda a detectar o padrão de atrofia em faixa característico de lesões quiasmáticas. O grau de atrofia do nervo óptico está diretamente relacionado ao prognóstico visual após o tratamento.
Todos os pacientes com CP realizam avaliação dos hormônios dos lobos anterior e posterior. Na patologia, a imuno-histoquímica (β-catenina, BRAF V600E) e o índice MIB-1 (medição da atividade proliferativa) são utilizados para planejamento terapêutico e predição de recorrência 1).
A primeira opção de tratamento é a ressecção cirúrgica. O craniofaringioma frequentemente adere fortemente ao quiasma óptico, hipófise e hipotálamo, tornando a remoção total difícil. Deve-se notar que a recuperação da função visual após a cirurgia geralmente não é tão boa quanto nos adenomas hipofisários.
As principais abordagens cirúrgicas são as seguintes:
Características: Escolhida de acordo com o tamanho, localização e grau de aderência do tumor.
Comparando a ressecção total (GTR) e subtotal (STR), a GTR apresenta menor taxa de recorrência (GTR 9,9-25% vs STR 33-94,2%), mas o risco de diabetes insípido, distúrbios visuais e hipopituitarismo é maior1). A taxa de sobrevida livre de recorrência em 5 anos é relatada como 75,0% para GTR vs 25,0% para STR1). Se houver hidrocefalia associada, considere uma derivação antes da cirurgia.
Recomenda-se realizar avaliação basal do campo visual e OCT antes da cirurgia.
Usada para tumor residual após ressecção subtotal ou casos de recorrência. A terapia com prótons é recomendada por preservar estruturas adjacentes. Diz-se que reduz a incidência de tumores secundários em até 15 vezes em comparação com a terapia com fótons. Em um estudo retrospectivo com 91 adultos, as taxas de controle local em 5 e 10 anos foram relatadas como 100% e 94%, respectivamente1).
Terapia de Reposição Hormonal: Após a cirurgia, ocorre frequentemente hipofunção hipofisária, sendo necessária. Observa-se no pós-operatório: insuficiência adrenal secundária 76%, hipotireoidismo secundário 80%, hipogonadismo secundário 83%, deficiência de GH 60%, diabetes insípido 63% 1).
Quimioterapia Sistêmica: Não é utilizada.
Terapia Intracística: Realizada principalmente para ACP. Há relatos de eficácia do interferon alfa e bleomicina local.
Abordagem Neuroendoscópica Transventricular (NTVA): Eficaz para CP com predominância cística. Apresenta menores taxas de recorrência e complicações em comparação com microcirurgia ou reservatório de Ommaya 6).
A taxa de recorrência após ressecção cirúrgica é alta, variando de 9 a 51%. É importante continuar com exames de imagem periódicos, além de avaliação oftalmológica com exame de campo visual e OCT. A sobrevida em 5 anos é relatada como 83,9%, e em 2 anos cerca de 89,5%.
QA função visual se recupera após a cirurgia?
A
A remoção oportuna do tumor pode aliviar ou melhorar a função visual. Relata-se que 38–42% dos adultos experimentam melhora visual após a cirurgia. No entanto, em casos com atrofia óptica claramente progressiva, o prognóstico é frequentemente ruim, e a recuperação geralmente não é tão boa quanto após a cirurgia de adenoma hipofisário.
O quiasma óptico está localizado diretamente acima da hipófise, com uma estrutura onde as fibras da retina nasal se cruzam e as fibras da retina temporal passam sem cruzar. O craniofaringioma comprime o quiasma óptico de cima para baixo. Assim, as fibras da retina nasal inferior que correm no lado ventral (inferior) do quiasma óptico são danificadas preferencialmente, resultando em hemianopsia temporal que começa no campo visual temporal inferior.
Com a progressão, quando as fibras não cruzadas são danificadas, o defeito se expande para o campo visual nasal. Se houver extensão para o trato óptico, ocorre hemianopsia homônima contralateral, podendo surgir RAPD no olho contralateral.
Apoplexia hipofisária (pituitary apoplexy): Início agudo devido a hemorragia intratumoral. Acompanhada de paralisia dos músculos oculares e perda súbita da visão, constituindo uma emergência médica.
Síndrome da sela vazia secundária: Condição em que o quiasma óptico hernia para o espaço após a remoção do tumor.
Recorrência ectópica: Disseminação direta pela via de ressecção cirúrgica ou através da circulação do LCR. Relata-se taxa de recorrência de 39,1% 3).
Exacerbação durante a gravidez: Sugere-se que a hipertrofia fisiológica da hipófise durante a gravidez pode aumentar a compressão. Existem relatos de caso de hemianopsia bitemporal com início durante a gravidez 7).
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Para a mutação BRAF V600E no craniofaringioma papilífero (PCP), a terapia combinada de inibidor de BRAF e inibidor de MEK está atraindo atenção.
Yu et al. (2024) administraram vemurafenibe 960 mg duas vezes ao dia + cobimetinibe 60 mg uma vez ao dia (ciclo de 28 dias) a um homem de 45 anos com PCP no terceiro ventrículo 2). O tumor reduziu drasticamente de 2,3×2,3×3,0 cm para 0,4×0,3×0,3 cm, e permaneceu estável por 29 meses após a interrupção do tratamento. Os principais efeitos colaterais foram diarreia, náusea e hipertensão.
Um ensaio clínico de fase II (NCT03224767) está em andamento para validar a eficácia de vemurafenibe + cobimetinibe em pacientes com PCP 2). Seu uso como terapia neoadjuvante também está sendo considerado 1).
Esta terapia é adequada apenas para PCP com mutação BRAF V600E positiva, e não para ACP.
Tocilizumabe: Medicamento que tem como alvo a IL-6. Há relatos de casos em ACP cístico pediátrico, mas a pesquisa em adultos é limitada1).
Bevacizumabe: Anticorpo anti-VEGF. Há relatos de casos em pacientes com ACP1).
Peginterferon alfa-2b: Um estudo de fase II em 19 pacientes com CP irressecável ou recidivante mostrou mediana de sobrevida livre de progressão de 19,5 meses, mas a resposta objetiva na imagem foi limitada1).
Agonistas do receptor GLP-1 (como semaglutida): Há relatos em nível de caso para tratamento de obesidade hipotalâmica1).
Diagnóstico por imagem com aprendizado de máquina: AUC de 0,89–0,92 foi alcançada na discriminação automática ACP/PCP usando radiômica de RM1).
QPara quais pacientes os inibidores de BRAF podem ser usados?
A
Pacientes com CP papilífero (PCP) com mutação BRAF V600E positiva são elegíveis. Cerca de 95–100% dos PCP apresentam essa mutação. O tipo ameloblastomatoso (ACP) não possui essa mutação, portanto a terapia de inibição de BRAF/MEK não é indicada2). Atualmente, é um tratamento em pesquisa/ensaio clínico e não faz parte do tratamento padrão.
Meyer S, Shah SN, Dancel-Manning K, Wang Y, Young M, Agrawal N. A case-based review of adult-onset craniopharyngioma. Front Endocrinol. 2025;16:1527161.
Yu N, Raslan OA, Lee HS, Theeler BJ, Raafat TA, Fragoso R, Shahlaie K, Aboud O. Promising response to vemurafenib and cobimetinib treatment for BRAF V600E mutated craniopharyngioma: a case report and literature review. CNS Oncol. 2024;CNS106.
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Noureldine MHA, Khodmehr S, Sabahi M, Alikhani P, Jallo GI, Arjipour M. Neuroendoscopic transventricular approach for cystic craniopharyngioma. Cureus. 2021;13(9):e18123.
Ardila Botero DA, Cespedes Trujillo L. Craniopharyngioma with hemorrhagic presentation and visual impairment in a pregnant woman: case report and literature review. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2024;75:4215.
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