Kraniyofarenjiyom (CP), Rathke kesesinin kalıntı epitelinden kaynaklanan nadir bir suprasellar tümördür. Histolojik olarak WHO Grade I iyi huylu tümör olarak sınıflandırılır.
Tüm intrakraniyal tümörlerin %1.2-4.6’sını oluşturur ve yıllık insidansı milyon kişi başına 0.5-2.5 vaka olarak tahmin edilir. Erişkinlerde 0.5-2 vaka/milyon kişi-yıl olup cinsiyet, ırk veya coğrafi farklılık yoktur1). Yaş dağılımı bimodal olup 5-14 yaş ve 50-74 yaşta pik yapar1).
Başlıca iki histolojik tip vardır:
Adamantinomatöz tip (ACP): Tüm yaş gruplarında görülür ve çocuklarda daha sıktır. Kist ve solid bileşenlerin karışımı, kolesterol içeren sarı-kahverengi kist sıvısı („ıslak keratin“) ve kalsifikasyon ile karakterizedir. CTNNB1 (β-katenin) gen mutasyonu %96’ya kadar bulunur1).
Papiller tip (PCP): Neredeyse sadece erişkinlerde (40-55 yaş) görülür, kalsifikasyon azdır ve küresel şekillidir. BRAF V600E mutasyonu %95-100 oranında bulunur1)2).
Oftalmolojik önemi tümörün anatomik konumundan kaynaklanır. Suprasellar bölgede gelişen kraniyofarenjiyom optik kiazma, optik sinir ve hipofize yakındır, bu nedenle görme bozukluğu ana başvuru semptomlarından biridir. Hastaların %40-70’i görsel semptomlar yaşar ve erişkinlerde görme bozukluğu en sık ana şikayettir (%40-84)1).
QKraniyofarenjiyom neden gözü etkiler?
A
Tümör suprasellar bölgede (optik kiazmanın hemen altı veya çevresi) oluşur ve optik kiazma ile optik siniri sıkıştırır. Tümör 3 cm veya daha büyük olana kadar sıklıkla asemptomatiktir ve görme bozukluğu genellikle ilk fark edilen belirtidir.
Kraniyofarenjiyom optik kiazmayı yukarıdan aşağıya doğru sıkıştırır. Bu nedenle, kiazmadaki çaprazlaşan liflerden özellikle alt-nazal retinal sinir lifleri öncelikli olarak hasar görür ve alt kadrandan başlayan bitemporal hemianopsi ortaya çıkar. Bu durum, hipofiz adenomunun kiazmayı aşağıdan sıkıştırarak üst kadranda baskın temporal hemianopsi yapmasının tam tersidir. İlerlemiş vakalarda jinksiyonel skotom, optik nöropati ve nadiren optik trakt hasarı da oluşabilir.
Pupil Bulguları, Fundus Bulguları ve Optik Koherens Tomografi (OCT)
Rölatif afferent pupil defekti (RAPD): Optik sinir hasarını düşündürür. Optik trakt lezyonlarında karşı gözde RAPD oluşabilir.
Papilödem: Kafa içi basınç artışının bir işareti olarak ortaya çıkar.
Optik sinir atrofisi: Uzun süreli bası sonrası oluşur. Kiazmal hasara özgü bant atrofisi (band atrophy / bow-tie atrophy) paterni görülebilir.
Venöz nabzın kaybolması: Kafa içi basınç artışının dolaylı bulgusu.
OCT bulguları: Kiazmal lezyonlarda makula iç retina tabaka analizinde fovea nazal bölgesinde seçici incelme görülür ve cpRNFL analizinde temporal ve nazal kadranlarda incelme tipik patern oluşturur.
QKraniyofarenjiyom ve hipofiz adenomunda görme alanı defekti paterni nasıl farklılık gösterir?
A
Kraniyofarenjiyom kiazmayı yukarıdan sıkıştırdığı için alttan başlayan bitemporal hemianopsi yapar. Hipofiz adenomu kiazmayı aşağıdan sıkıştırdığı için üstün kadran baskın temporal hemianopsi yapar. Bu fark ayırıcı tanıda önemli bir noktadır.
Kraniyofarenjiyomun, stomodeumdan beyin tabanına doğru gelişim sırasında kraniyofarengeal kanal epitelinin kalıntılarından kaynaklandığı düşünülmektedir5). Belirli bir risk faktörü tanımlanmamıştır ve genetik yatkınlık da net değildir.
Moleküler biyolojik arka plan histolojik tipe göre büyük ölçüde farklılık gösterir.
Adamantinomatöz tip (ACP)
Gen mutasyonları: CTNNB1 geni ekzon 3’te aktive edici mutasyon %96’ya varan oranda bulunur1).
Sinyal yolları: β-kateninin nükleer birikimi yoluyla WNT sinyal yolunun sürekli aktivasyonu. EGFR ve SHH sinyal yolları da yukarı regüle edilir.
Başlangıç yaşı: Tüm yaş grupları. Çocuklarda daha sık.
Papiller tip (PCP)
Gen mutasyonları: BRAF V600E mutasyonu %95-100 oranında bulunur1)2).
Sinyal yolu: MAPK sinyal yolunun (Ras/Raf/MEK/ERK) sürekli aktivasyonu.
Başlangıç yaşı: Neredeyse sadece yetişkinlerde (40-55 yaş) görülür.
ACP ve PCP’deki bu mutasyonlar temelde örtüşmez. Epigenomik olarak da ikisi belirgin şekilde farklı kümeler oluşturur ve yetişkin ile çocuk ACP’nin metilasyon profilleri birbirine benzer 1).
Ektopik kraniyofarenjiyomların (dördüncü ventrikül, paranazal sinüsler, orbita vb.) bir kısmı, nöral krest hücrelerinin anormal göçüne bağlı yayılma teorisi (translocation theory) ile açıklanır 4)5).
MRI ilk tercihtir. Kontrastlı kafa MRG’si ile yumuşak doku, kistik bileşenler, tümör konumu ve komşu yapılar değerlendirilir.
Aşağıdaki tablo, iki doku tipinin MRI ve BT bulgularındaki ana farklılıkları özetlemektedir.
Bulgular
ACP
PCP
T1 sinyali
Yüksek sinyal (kistik bileşenler)
Düşük sinyal eğilimi
Morfoloji
Heterojen, lobüler
Homojen, küresel
Kalsifikasyon
Sık
Nadir
T1’de yüksek sinyal, ACP ve PCP arasında ayrım yapmada faydalıdır ve %73.3 duyarlılık, %75 özgüllük bildirilmiştir 1). Kalsifikasyon varlığı veya yokluğu BT ile daha net doğrulanır ve %83.3 duyarlılık, %100 özgüllük bildirilmiştir 1).
Görme alanı testi: Otomatik statik perimetre (Humphrey) veya Goldmann dinamik perimetre ile. Temel değerlendirme ve ameliyat sonrası takip için gereklidir.
OCT: Retina sinir lifi tabakası kalınlığı ve makula iç tabakalarının kantitatif değerlendirmesi. Ameliyat öncesi temel kayıt ve ameliyat sonrası görsel prognoz tahmini için faydalıdır. Ayrıca kiazmal lezyonlara özgü bant atrofi paterninin tespitine yardımcı olur. Optik atrofi derecesi, tedavi sonrası görsel prognoz ile doğrudan ilişkilidir.
Tüm CP hastalarında ön ve arka lob hormonlarının değerlendirilmesi yapılır. Patolojide, immün boyama (β-katenin, BRAF V600E) ve MIB-1 etiketleme indeksi (proliferasyon kapasitesi ölçümü) tedavi planlaması ve nüks tahmini için kullanılır 1).
Tedavide ilk seçenek cerrahi rezeksiyondur. Kraniofarengiom sıklıkla optik kiazma, hipofiz ve hipotalamusa güçlü yapışıklık gösterir ve total çıkarılması genellikle kolay değildir. Hipofiz adenomuna kıyasla ameliyat sonrası görme fonksiyonunun iyileşmesinin de genellikle daha az iyi olduğuna dikkat edilmelidir.
Başlıca cerrahi yaklaşımlar şunlardır:
Endoskopik Endonazal Transsfenoidal Cerrahi (EET)
Endikasyon: Sellar ve suprasellar tümörler. Son teknolojik gelişmelerle kullanımı artmaktadır1).
Özellikler: Minimal invaziv. Optik kiazmanın alt yüzeyine iyi erişim sağlar.
Özellikler: Tümörün boyutu, konumu ve yapışıklık derecesine göre seçilir.
Total rezeksiyon (GTR) ile subtotal rezeksiyon (STR) karşılaştırıldığında, GTR’de nüks oranı daha düşüktür (GTR %9.9-25 vs STR %33-94.2), ancak diabetes insipidus, görme bozukluğu ve hipopitüitarizm riski daha yüksektir1). 5 yıllık nükssüz sağkalım oranı GTR için %75.0 vs STR için %25.0 olarak bildirilmiştir1). Hidrosefali eşlik ediyorsa ameliyat öncesi şant düşünülmelidir.
Ameliyat öncesinde görme alanı testi ve OCT ile bazal değerlendirme yapılması önerilir.
Subtotal rezeksiyon sonrası rezidü tümör veya nüks vakalarında kullanılır. Proton tedavisi komşu yapıları koruyabildiği için önerilir. Foton tedavisine kıyasla ikincil tümör insidansını 15 kata kadar azalttığı belirtilmektedir. 91 yetişkinin retrospektif bir çalışmasında 5 ve 10 yıllık lokal kontrol oranları sırasıyla %100 ve %94 olarak bildirilmiştir1).
Hormon replasman tedavisi: Ameliyat sonrası sıklıkla hipofiz yetmezliği gelişir ve gereklidir. Ameliyat sonrası %76 sekonder adrenal yetmezlik, %80 sekonder tiroid yetmezliği, %83 sekonder gonadal yetmezlik, %60 GH eksikliği ve %63 diabetes insipidus görülür1).
Sistemik kemoterapi: Kullanılmaz.
Kist içi tedavi: Esas olarak ACP için uygulanır. İnterferon alfa ve lokal bleomisinin etkili olduğuna dair raporlar vardır.
Nöroendoskopik transventriküler yaklaşım (NTVA): Kistik baskın CP’de etkilidir. Mikrocerrahi ve Ommaya rezervuarına kıyasla daha düşük nüks ve komplikasyon oranları gösterilmiştir6).
Cerrahi rezeksiyon sonrası nüks oranı %9-51 gibi yüksektir. Düzenli görüntülemenin yanı sıra görme alanı testi ve OCT ile oftalmolojik değerlendirmeye devam etmek önemlidir. 5 yıllık sağkalım %83,9 ve 2 yıllık sağkalım yaklaşık %89,5 olarak bildirilmiştir.
QAmeliyattan sonra görme işlevi düzelir mi?
A
Zamanında tümör çıkarılması görme işlevini hafifletebilir veya iyileştirebilir. Yetişkinlerin %38-42’sinin ameliyat sonrası görmede iyileşme yaşadığı bildirilmiştir. Bununla birlikte, optik atrofinin belirgin şekilde ilerlediği vakalarda prognoz genellikle kötüdür ve hipofiz adenomu ameliyatı sonrasına kıyasla iyileşme genel olarak daha az iyidir.
Kiazma optikum hipofizin hemen üzerinde yer alır ve nazal retina liflerinin çaprazlaştığı, temporal retina liflerinin ise çaprazlaşmadan geçtiği bir yapıya sahiptir. Kraniyofarenjiyom, suprasellar bölgeden kiazmaya yukarıdan aşağıya doğru bası yapar. Bu nedenle, kiazmanın ventral (alt) kısmında seyreden alt nazal retina lifleri öncelikli olarak hasar görür ve her iki gözde alt temporal görme alanından başlayan temporal hemianopsi oluşur.
İlerlemeyle birlikte çaprazlaşmayan lifler hasar gördüğünde, nazal görme alanında da defekt genişler. Optik trakta ilerlediğinde karşı tarafta homonim hemianopsi ortaya çıkar ve karşı gözde RAPD oluşabilir.
Hipofiz apopleksisi (pituitary apoplexy): Tümör içi kanamaya bağlı akut başlangıç. Göz kaslarında felç ve ani görme kaybı ile birlikte tıbbi acil durum oluşturur.
Sekonder boş sella sendromu: Tümör çıkarıldıktan sonra oluşan boşluğa optik kiazmanın girintileşmesi durumu.
Ektopik nüks: Cerrahi çıkarma yolu boyunca doğrudan ekim veya BOS dolaşımı yoluyla nüks. Nüks oranının %39.1 olduğu bildirilmiştir3).
Gebelikte kötüleşme: Gebeliğe bağlı hipofizin fizyolojik büyümesinin basıyı artırabileceği düşünülmektedir. Gebelikte başlayan bitemporal hemianopsi olgu sunumu mevcuttur7).
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifler (araştırma aşamasındaki raporlar)
Papiller kraniyofarenjiyomdaki (PCP) BRAF V600E mutasyonu için BRAF inhibitörü ve MEK inhibitörü kombinasyon tedavisi dikkat çekmektedir.
Yu ve ark. (2024), üçüncü ventrikülde PCP olan 45 yaşında bir erkeğe vemurafenib 960 mg günde iki kez + kobimetinib 60 mg günde bir kez (28 günlük siklus) uygulamıştır2). Tümör 2.3×2.3×3.0 cm’den 0.4×0.3×0.3 cm’ye dramatik şekilde küçülmüş ve tedavi kesildikten sonra 29 ay boyunca stabil kalmıştır. Başlıca yan etkiler ishal, bulantı ve hipertansiyon olmuştur.
Vemurafenib + kobimetinib kombinasyonunun PCP hastalarındaki etkinliğini değerlendiren Faz II klinik çalışma (NCT03224767) devam etmektedir2). Cerrahi öncesi neoadjuvan tedavi olarak kullanımı da araştırılmaktadır1).
Bu tedavi yalnızca BRAF V600E mutasyonu pozitif olan PCP için uygundur, ACP için uygun değildir.
Peginterferon alfa-2b: Rezeke edilemeyen/nükseden 19 CP olgusunda Faz II çalışmada medyan progresyonsuz sağkalım 19.5 ay gösterilmiş, ancak görüntülemede objektif yanıt sınırlı kalmıştır1).
Makine öğrenmesi ile görüntü tanıma: MRI radyomikleri kullanılarak ACP/PCP otomatik ayırımında AUC 0.89-0.92’ye ulaşılmıştır1).
QBRAF inhibitörleri hangi hastalarda kullanılabilir?
A
Papiller tip CP’de (PCP) BRAF V600E mutasyonu pozitif ise hedeflenir. PCP’lerin yaklaşık %95-100’ü bu mutasyona sahiptir. Ameloblastomatöz tip (ACP) bu mutasyonu taşımadığından BRAF/MEK inhibisyon tedavisi uygun değildir2). Şu anda araştırma ve klinik çalışma aşamasındadır, standart tedaviye dahil değildir.
Meyer S, Shah SN, Dancel-Manning K, Wang Y, Young M, Agrawal N. A case-based review of adult-onset craniopharyngioma. Front Endocrinol. 2025;16:1527161.
Yu N, Raslan OA, Lee HS, Theeler BJ, Raafat TA, Fragoso R, Shahlaie K, Aboud O. Promising response to vemurafenib and cobimetinib treatment for BRAF V600E mutated craniopharyngioma: a case report and literature review. CNS Oncol. 2024;CNS106.
Carfagno VF, Rouintan J, Ahmed I. Ectopic recurrence of a craniopharyngioma. Cureus. 2023;15(3):e35988.
Ahmed N, Azam MI. Isolated fourth ventricle craniopharyngioma: Representative case illustration and review of literature. Surg Neurol Int. 2023;14:416.
Selva Kumaran K, Shamsudin NS, Dalip Singh H, Devesahayam PR. Beyond epistaxis: A rare case of ectopic sinonasal adamantinomatous craniopharyngioma. Cureus. 2024;16(9):e68357.
Noureldine MHA, Khodmehr S, Sabahi M, Alikhani P, Jallo GI, Arjipour M. Neuroendoscopic transventricular approach for cystic craniopharyngioma. Cureus. 2021;13(9):e18123.
Ardila Botero DA, Cespedes Trujillo L. Craniopharyngioma with hemorrhagic presentation and visual impairment in a pregnant woman: case report and literature review. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2024;75:4215.
da Silva LAM, Carlete Filho SR, Saraiva MJD, Maia CR, Santos CDFDP, Santos PPA. Clinical, radiographic and histopathological analysis of craniopharyngiomas and ameloblastomas: a systematic review. Head Neck Pathol. 2022;16:1195-1222.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
