Đặc điểm Nhãn khoa của U Sọ Hầu

Những điểm chính trong nháy mắt

U sọ hầu là u lành tính trên yên (WHO độ I) có nguồn gốc từ túi Rathke, và sự gần kề với giao thoa thị giác là nguyên nhân chính gây rối loạn thị giác.
Chiếm 1,2-4,6% tổng số u nội sọ, với hai đỉnh mắc bệnh ở độ tuổi 5-14 và 50-74.
Dấu hiệu nhãn khoa đặc trưng nhất là bán manh thái dương hai bên, bắt đầu từ phía dưới vì u chèn ép giao thoa thị giác từ phía trên, khác với u tuyến yên.
40-84% bệnh nhân người lớn đến khám với triệu chứng chính là rối loạn thị giác, và chẩn đoán cũng như can thiệp sớm quyết định tiên lượng chức năng thị giác.
Lựa chọn điều trị đầu tiên là phẫu thuật cắt bỏ, nhưng sự dính chặt với giao thoa thị giác và tuyến yên khiến việc lấy bỏ hoàn toàn khó khăn, và phục hồi thị giác sau phẫu thuật thường không tốt bằng u tuyến yên.
Thể nguyên bào men (ACP) đặc trưng bởi đột biến CTNNB1, thể nhú (PCP) đặc trưng bởi đột biến BRAF V600E, và ở thể sau, liệu pháp nhắm trúng đích phân tử đang được phát triển.
Tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 83,9%, tương đối tốt, nhưng tỷ lệ tái phát cao (9-51%), do đó cần theo dõi nhãn khoa định kỳ.

1. Đặc điểm nhãn khoa của u sọ hầu là gì?

U sọ hầu (CP) là u hiếm gặp trên yên phát sinh từ biểu mô sót lại của túi Rathke. Về mô học, được phân loại là u lành tính WHO độ I.

Chiếm 1,2-4,6% tổng số u nội sọ, tỷ lệ mắc hàng năm ước tính 0,5-2,5 trên một triệu người. Ở người lớn, 0,5-2 ca trên một triệu người-năm, không có khác biệt về giới tính, chủng tộc hay địa lý ¹⁾. Phân bố tuổi hai đỉnh: 5-14 tuổi và 50-74 tuổi ¹⁾.

Loại mô học chủ yếu được phân thành hai:

Thể nguyên bào men (ACP): Xảy ra ở mọi lứa tuổi, thường gặp ở trẻ em. Đặc trưng bởi hỗn hợp nang và thành phần đặc, dịch nang màu vàng nâu chứa cholesterol (“keratin ướt”) và vôi hóa. Đột biến CTNNB1 (β-catenin) được tìm thấy ở tới 96% trường hợp ¹⁾.
Thể nhú (PCP): Hầu như chỉ gặp ở người lớn (40-55 tuổi), ít vôi hóa và hình cầu. Đột biến BRAF V600E được tìm thấy ở 95-100% trường hợp ¹⁾²⁾.

Ý nghĩa nhãn khoa bắt nguồn từ vị trí giải phẫu của u. U sọ hầu trên yên nằm gần giao thoa thị giác, dây thần kinh thị giác và tuyến yên, do đó rối loạn thị giác là một trong những triệu chứng khởi phát chính. 40-70% bệnh nhân có triệu chứng thị giác, và ở người lớn, rối loạn thị giác là triệu chứng thường gặp nhất (40-84%) ¹⁾.

Q Tại sao u sọ hầu ảnh hưởng đến mắt?

Khối u phát sinh ở vùng trên yên (ngay dưới hoặc xung quanh giao thoa thị giác) và chèn ép giao thoa thị giác cũng như dây thần kinh thị giác. Thường không có triệu chứng cho đến khi khối u phát triển đến 3 cm hoặc lớn hơn, và suy giảm thị lực thường là dấu hiệu đầu tiên được nhận biết.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Giảm thị lực: Thường tiến triển chậm. Có thể không được nhận thấy cho đến khi khối u khá lớn. Gặp ở 44,1–67,6% người trưởng thành¹⁾.
Khiếm khuyết thị trường: Đặc trưng nhất là bán manh thái dương hai bên (bitemporal hemianopsia). Có xu hướng bắt đầu từ phía dưới (xem bên dưới). Gặp ở 51,6–71,4% người trưởng thành¹⁾.
Song thị (nhìn đôi): Xuất hiện khi khối u lan rộng đến xoang hang hoặc khi tăng áp lực nội sọ.
Đau đầu: Đau âm ỉ và liên tục. Gặp ở 47–56% người trưởng thành và tỷ lệ cao hơn (60%) ở trẻ em¹⁾.
Triệu chứng nội tiết: Mệt mỏi, tăng cân, khát nhiều và tiểu nhiều (đái tháo nhạt 14,2%), chậm phát triển (ở trẻ em), rối loạn kinh nguyệt (57% phụ nữ trưởng thành), v.v.¹⁾.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Khám thị trường

U sọ hầu chèn ép giao thoa thị giác từ trên xuống dưới. Do đó, các sợi bắt chéo trong giao thoa, đặc biệt là các sợi thần kinh võng mạc mũi dưới, bị tổn thương trước, dẫn đến bán manh thái dương hai bên bắt đầu từ phía dưới. Điều này trái ngược với u tuyến yên chèn ép giao thoa từ dưới lên gây bán manh thái dương ưu thế trên. Trong trường hợp tiến triển, có thể xảy ra ám điểm tiếp hợp (junctional scotoma), bệnh thần kinh thị giác, và hiếm khi tổn thương dải thị giác.

Dấu hiệu đồng tử, đáy mắt và chụp cắt lớp quang học (OCT)

Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD): Gợi ý tổn thương dây thần kinh thị giác. Trong tổn thương dải thị giác, RAPD có thể xảy ra ở mắt đối diện.
Phù gai thị: Xuất hiện như dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ.
Teo gai thị: Xảy ra sau chèn ép kéo dài. Có thể có dạng teo dải (band atrophy / bow-tie atrophy) đặc trưng của tổn thương giao thoa.
Mất nhịp đập tĩnh mạch: Dấu hiệu gián tiếp của tăng áp lực nội sọ.
Kết quả OCT: Trong tổn thương giao thoa thị giác, phân tích lớp võng mạc bên trong ở vùng hoàng điểm cho thấy mỏng chọn lọc vùng mũi của hố trung tâm, và phân tích cpRNFL cho thấy mỏng ở góc phần tư thái dương và mũi như một mô hình điển hình.

Rối loạn vận động nhãn cầu

Khi có sự xâm lấn xoang hang, có thể gây liệt cơ mắt (ophthalmoplegia).

Q Sự khác biệt về kiểu khiếm khuyết thị trường giữa u sọ hầu và u tuyến yên như thế nào?

U sọ hầu chèn ép giao thoa thị giác từ phía trên, gây bán manh thái dương hai bên bắt đầu từ phía dưới. U tuyến yên chèn ép giao thoa từ phía dưới, gây bán manh thái dương ưu thế phía trên. Sự khác biệt này là điểm quan trọng trong chẩn đoán phân biệt.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

U sọ hầu được cho là phát sinh từ biểu mô tồn dư của ống sọ hầu (craniopharyngeal duct) trong quá trình phát triển phôi từ miệng nguyên thủy (stomodeum) đến nền sọ⁵⁾. Các yếu tố nguy cơ cụ thể chưa được xác định, và yếu tố di truyền cũng chưa rõ ràng.

Nền tảng phân tử khác nhau đáng kể tùy theo loại mô học.

Thể nguyên bào men (ACP)

Đột biến gen: Đột biến hoạt hóa ở exon 3 của gen CTNNB1 được tìm thấy trong tới 96% trường hợp¹⁾.

Con đường tín hiệu: Hoạt hóa liên tục con đường tín hiệu WNT thông qua tích tụ β-catenin trong nhân. Các con đường EGFR và SHH cũng được điều hòa tăng.

Tuổi khởi phát: Tất cả các nhóm tuổi. Phổ biến hơn ở trẻ em.

Thể nhú (PCP)

Đột biến gen: Đột biến BRAF V600E được tìm thấy trong 95-100% trường hợp¹⁾²⁾.

Đường dẫn tín hiệu: Hoạt hóa liên tục của đường dẫn tín hiệu MAPK (Ras/Raf/MEK/ERK).

Tuổi khởi phát: Hầu như chỉ giới hạn ở người trưởng thành (40–55 tuổi).

Các đột biến này ở ACP và PCP về cơ bản không trùng lặp. Về mặt biểu sinh, cả hai tạo thành các cụm khác biệt rõ ràng và hồ sơ methyl hóa của ACP ở người lớn và trẻ em tương tự nhau ¹⁾.

Một số u sọ hầu lạc chỗ (xảy ra ở não thất IV, xoang cạnh mũi, hốc mắt, v.v.) được giải thích bằng thuyết di chuyển (translocation theory) cho rằng có sự di chuyển bất thường của tế bào mào thần kinh ⁴⁾⁵⁾.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán Hình ảnh

MRI là lựa chọn đầu tiên. Chụp MRI sọ não có tiêm thuốc cản quang để đánh giá mô mềm, thành phần nang, vị trí khối u và các cấu trúc lân cận.

Bảng dưới đây tóm tắt sự khác biệt chính về kết quả MRI và CT giữa hai loại mô học.

Kết quả	ACP	PCP
Tín hiệu T1	Tín hiệu cao (thành phần nang)	Xu hướng tín hiệu thấp
Hình thái	Không đồng nhất, dạng thùy	Đồng nhất, hình cầu
Vôi hóa	Thường gặp	Hiếm gặp

Tín hiệu cao trên T1 hữu ích trong phân biệt ACP và PCP, với độ nhạy 73,3% và độ đặc hiệu 75% ¹⁾. Sự hiện diện hay không của vôi hóa được xác nhận rõ ràng hơn trên CT, với độ nhạy 83,3% và độ đặc hiệu 100% ¹⁾.

Khám mắt

Đo thị trường: Sử dụng máy đo thị trường tĩnh tự động (Humphrey) hoặc máy đo thị trường động Goldmann. Cần thiết cho đánh giá ban đầu và theo dõi sau phẫu thuật.
OCT: Đánh giá định lượng độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc và các lớp trong võng mạc vùng hoàng điểm. Hữu ích để thu thập dữ liệu cơ bản trước phẫu thuật và ước lượng tiên lượng thị lực sau phẫu thuật. Cũng giúp phát hiện mô hình teo dạng dải đặc trưng của tổn thương giao thoa thị giác. Mức độ teo thần kinh thị giác liên quan trực tiếp đến tiên lượng thị lực sau điều trị.

Xét nghiệm nội tiết và giải phẫu bệnh

Tất cả bệnh nhân CP đều được đánh giá hormone thùy trước và thùy sau. Trong giải phẫu bệnh, nhuộm hóa mô miễn dịch (β-catenin, BRAF V600E) và chỉ số MIB-1 (đo hoạt động tăng sinh) được sử dụng để lập kế hoạch điều trị và dự đoán tái phát ¹⁾.

Chẩn đoán phân biệt

Nang Rathke: Không bắt thuốc cản quang. Tín hiệu T1 thay đổi tùy theo nội dung nang.
U tuyến yên: Chèn ép giao thoa thị giác từ phía dưới, gây bán manh thái dương ưu thế trên.
Khác: nang màng nhện, u màng não, di căn, u mô thừa vùng dưới đồi, sarcoidosis, v.v.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Phẫu thuật cắt bỏ

Lựa chọn điều trị đầu tiên là phẫu thuật cắt bỏ. U sọ hầu thường dính chặt vào giao thoa thị giác, tuyến yên và vùng dưới đồi, khiến việc cắt bỏ hoàn toàn thường không dễ dàng. Cần lưu ý rằng sự phục hồi chức năng thị giác sau phẫu thuật thường không tốt bằng u tuyến yên.

Các đường tiếp cận phẫu thuật chính như sau:

Phẫu thuật nội soi qua mũi xương bướm (EET)

Chỉ định: U vùng yên và trên yên. Việc áp dụng đang gia tăng nhờ tiến bộ kỹ thuật gần đây¹⁾.

Đặc điểm: Xâm lấn tối thiểu. Cho phép tiếp cận tốt đến mặt dưới của giao thoa thị giác.

Phẫu thuật mở sọ

Loại: Pterional, dưới trán (subfrontal), qua thể chai (transcallosal), v.v.¹⁾.

Đặc điểm: Được lựa chọn tùy theo kích thước, vị trí và mức độ dính của u.

So sánh giữa cắt bỏ hoàn toàn (GTR) và cắt bỏ gần hết (STR), GTR có tỷ lệ tái phát thấp hơn (GTR 9,9-25% so với STR 33-94,2%), nhưng nguy cơ đái tháo nhạt, rối loạn thị giác và suy tuyến yên cao hơn¹⁾. Tỷ lệ sống không tái phát sau 5 năm được báo cáo là GTR 75,0% so với STR 25,0%¹⁾. Nếu có kèm não úng thủy, hãy xem xét phẫu thuật dẫn lưu trước mổ.

Khuyến cáo thực hiện đánh giá cơ bản về thị trường và OCT trước phẫu thuật.

Xạ trị

Được sử dụng cho u còn lại sau cắt bỏ gần hết hoặc các trường hợp tái phát. Xạ trị proton được khuyến cáo vì bảo tồn các cấu trúc lân cận. Được cho là giảm tỷ lệ u thứ phát tới 15 lần so với xạ trị photon. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 91 người trưởng thành, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ sau 5 năm và 10 năm lần lượt là 100% và 94%¹⁾.

Điều trị bằng thuốc và các phương pháp khác

Liệu pháp thay thế hormone: Sau phẫu thuật, thường xảy ra suy giảm chức năng tuyến yên, do đó cần thiết. Sau phẫu thuật ghi nhận: suy thượng thận thứ phát 76%, suy giáp thứ phát 80%, suy sinh dục thứ phát 83%, thiếu hụt GH 60%, đái tháo nhạt 63% ¹⁾.
Hóa trị toàn thân: Không được sử dụng.
Liệu pháp trong nang: Chủ yếu được thực hiện cho ACP. Có báo cáo về hiệu quả của interferon alpha và bleomycin tại chỗ.
Phương pháp nội soi thần kinh qua não thất (NTVA): Hiệu quả đối với CP chiếm ưu thế nang. Cho thấy tỷ lệ tái phát và biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật vi thể hoặc bể chứa Ommaya ⁶⁾.

Theo dõi

Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ cao, từ 9% đến 51%. Điều quan trọng là tiếp tục chụp hình ảnh định kỳ cùng với đánh giá nhãn khoa bằng kiểm tra thị trường và OCT. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm được báo cáo là 83,9%, sau 2 năm khoảng 89,5%.

Q Chức năng thị giác có hồi phục sau phẫu thuật không?

Việc loại bỏ khối u kịp thời có thể làm giảm hoặc cải thiện chức năng thị giác. 38–42% người trưởng thành được cho là cải thiện thị lực sau phẫu thuật. Tuy nhiên, ở những trường hợp teo thị giác tiến triển rõ ràng, tiên lượng thường xấu và sự hồi phục nhìn chung không tốt bằng sau phẫu thuật u tuyến yên.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế chèn ép giao thoa thị giác và rối loạn thị trường

Giao thoa thị giác nằm ngay phía trên tuyến yên, có cấu trúc trong đó các sợi võng mạc mũi bắt chéo và các sợi võng mạc thái dương đi qua không bắt chéo. U sọ hầu chèn ép giao thoa thị giác từ trên xuống dưới. Do đó, các sợi võng mạc mũi dưới chạy ở mặt bụng (dưới) của giao thoa thị giác bị tổn thương ưu tiên, gây ra bán manh thái dương bắt đầu từ thị trường thái dương dưới.

Khi tiến triển, khi các sợi không bắt chéo bị tổn thương, khiếm khuyết mở rộng sang thị trường mũi. Nếu lan đến dải thị giác, xảy ra bán manh đồng danh đối bên, và có thể xuất hiện RAPD ở mắt đối bên.

Sinh lý bệnh của các biến chứng

Nhồi máu tuyến yên (pituitary apoplexy): Khởi phát cấp tính do chảy máu trong khối u. Kèm theo liệt cơ mắt và mất thị lực đột ngột, là một cấp cứu y tế.
Hội chứng yên rỗng thứ phát: Tình trạng giao thoa thị giác sa vào khoảng trống sau khi loại bỏ khối u.
Tái phát ngoài tử cung: Lan trực tiếp qua đường phẫu thuật cắt bỏ hoặc qua tuần hoàn dịch não tủy. Tỷ lệ tái phát được báo cáo là 39,1% ³⁾.
Đợt cấp khi mang thai: Sự phì đại sinh lý của tuyến yên khi mang thai được cho là có thể làm tăng chèn ép. Có báo cáo ca bệnh về bán manh thái dương hai bên khởi phát trong thai kỳ ⁷⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Liệu pháp nhắm mục tiêu bằng thuốc ức chế BRAF/MEK (cho PCP)

Đối với đột biến BRAF V600E trong u sọ hầu dạng nhú (PCP), liệu pháp kết hợp thuốc ức chế BRAF và thuốc ức chế MEK đang được chú ý.

Yu và cộng sự (2024) đã dùng vemurafenib 960 mg hai lần mỗi ngày + cobimetinib 60 mg một lần mỗi ngày (chu kỳ 28 ngày) cho một nam giới 45 tuổi bị PCP ở não thất ba ²⁾. Khối u giảm đáng kể từ 2,3×2,3×3,0 cm xuống còn 0,4×0,3×0,3 cm, và duy trì ổn định trong 29 tháng sau khi ngừng điều trị. Các tác dụng phụ chính là tiêu chảy, buồn nôn và tăng huyết áp.

Một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II (NCT03224767) đang được tiến hành để xác nhận hiệu quả của vemurafenib + cobimetinib ở bệnh nhân PCP ²⁾. Việc sử dụng nó như liệu pháp bổ trợ trước phẫu thuật cũng đang được xem xét ¹⁾.

Liệu pháp này chỉ phù hợp với PCP có đột biến BRAF V600E dương tính, không dùng cho ACP.

Các thuốc và liệu pháp khác

Tocilizumab: Thuốc nhắm mục tiêu IL-6. Có báo cáo ca bệnh ở ACP dạng nang ở trẻ em, nhưng nghiên cứu ở người lớn còn hạn chế¹⁾.
Bevacizumab: Kháng thể kháng VEGF. Có báo cáo ca bệnh ở bệnh nhân ACP¹⁾.
Peginterferon alfa-2b: Thử nghiệm giai đoạn II trên 19 bệnh nhân CP không thể cắt bỏ hoặc tái phát cho thấy thời gian sống không tiến triển trung bình là 19,5 tháng, nhưng đáp ứng khách quan trên hình ảnh còn hạn chế¹⁾.
Chất chủ vận thụ thể GLP-1 (như semaglutide): Có báo cáo ở cấp độ ca bệnh về điều trị béo phì vùng dưới đồi¹⁾.
Chẩn đoán hình ảnh bằng học máy: AUC 0,89–0,92 đã đạt được trong phân biệt tự động ACP/PCP sử dụng radiomics MRI¹⁾.

Q Thuốc ức chế BRAF có thể dùng cho bệnh nhân nào?

Bệnh nhân CP dạng nhú (PCP) có đột biến BRAF V600E dương tính là đối tượng. Khoảng 95–100% PCP được cho là có đột biến này. Loại nguyên bào men (ACP) không có đột biến này, do đó liệu pháp ức chế BRAF/MEK không được chỉ định²⁾. Hiện tại, đây là liệu pháp nghiên cứu/thử nghiệm và không nằm trong điều trị tiêu chuẩn.

8. Tài liệu tham khảo

Meyer S, Shah SN, Dancel-Manning K, Wang Y, Young M, Agrawal N. A case-based review of adult-onset craniopharyngioma. Front Endocrinol. 2025;16:1527161.
Yu N, Raslan OA, Lee HS, Theeler BJ, Raafat TA, Fragoso R, Shahlaie K, Aboud O. Promising response to vemurafenib and cobimetinib treatment for BRAF V600E mutated craniopharyngioma: a case report and literature review. CNS Oncol. 2024;CNS106.
Carfagno VF, Rouintan J, Ahmed I. Ectopic recurrence of a craniopharyngioma. Cureus. 2023;15(3):e35988.
Ahmed N, Azam MI. Isolated fourth ventricle craniopharyngioma: Representative case illustration and review of literature. Surg Neurol Int. 2023;14:416.
Selva Kumaran K, Shamsudin NS, Dalip Singh H, Devesahayam PR. Beyond epistaxis: A rare case of ectopic sinonasal adamantinomatous craniopharyngioma. Cureus. 2024;16(9):e68357.
Noureldine MHA, Khodmehr S, Sabahi M, Alikhani P, Jallo GI, Arjipour M. Neuroendoscopic transventricular approach for cystic craniopharyngioma. Cureus. 2021;13(9):e18123.
Ardila Botero DA, Cespedes Trujillo L. Craniopharyngioma with hemorrhagic presentation and visual impairment in a pregnant woman: case report and literature review. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2024;75:4215.
da Silva LAM, Carlete Filho SR, Saraiva MJD, Maia CR, Santos CDFDP, Santos PPA. Clinical, radiographic and histopathological analysis of craniopharyngiomas and ameloblastomas: a systematic review. Head Neck Pathol. 2022;16:1195-1222.