Le craniopharyngiome (CP) est une tumeur suprasellaire rare provenant de l’épithélium résiduel de la poche de Rathke. Histologiquement, il est classé comme tumeur bénigne de grade I de l’OMS.
Il représente 1,2 à 4,6 % de toutes les tumeurs intracrâniennes, avec une incidence annuelle estimée entre 0,5 et 2,5 cas par million d’habitants. Chez l’adulte, l’incidence est de 0,5 à 2 cas par million de personnes-années, sans différence de sexe, de race ou de région géographique 1). La distribution par âge est bimodale, avec des pics entre 5 et 14 ans et entre 50 et 74 ans 1).
Il existe principalement deux types histologiques.
L’importance ophtalmologique découle de la position anatomique de la tumeur. Le craniopharyngiome suprasellaire est proche du chiasma optique, du nerf optique et de l’hypophyse, ce qui fait des troubles visuels l’un des principaux symptômes initiaux. 40 à 70 % des patients présentent des symptômes visuels, et chez l’adulte, les troubles visuels sont le motif de consultation le plus fréquent (40 à 84 %) 1).
La tumeur se développe dans la région suprasellaire (juste en dessous ou autour du chiasma optique) et comprime le chiasma optique et les nerfs optiques. Elle est souvent asymptomatique jusqu’à ce qu’elle atteigne 3 cm ou plus, et les troubles visuels sont souvent le premier signe révélateur.
Le craniopharyngiome comprime le chiasma optique de haut en bas. Par conséquent, les fibres croisées du chiasma, en particulier les fibres nerveuses rétiniennes inféro-nasales, sont endommagées en premier, entraînant une hémianopsie bitemporale débutant par le quadrant inférieur. Cela contraste avec l’adénome hypophysaire qui comprime le chiasma par le bas et provoque une hémianopsie bitemporale à prédominance supérieure. Dans les cas avancés, un scotome jonctionnel, une neuropathie optique et rarement une atteinte du tractus optique peuvent survenir.
L’infiltration du sinus caverneux peut entraîner une ophtalmoplégie.
Le craniopharyngiome comprime le chiasma par le haut, provoquant une hémianopsie bitemporale débutant par le bas. L’adénome hypophysaire comprime le chiasma par le bas, provoquant une hémianopsie temporale à prédominance supérieure. Cette différence est un point clé pour le diagnostic différentiel.
On pense que le craniopharyngiome provient de la persistance de l’épithélium du canal craniopharyngien (canal de Rathke) au cours du développement de la cavité buccale primitive (stomodeum) vers la base du cerveau5). Aucun facteur de risque spécifique n’a été identifié et aucune prédisposition génétique n’est claire.
Le contexte moléculaire varie considérablement selon le type histologique.
Type adamantin (ACP)
Mutations génétiques : Des mutations activatrices de l’exon 3 du gène CTNNB1 sont retrouvées dans jusqu’à 96 % des cas1).
Voies de signalisation : Activation constitutive de la voie WNT via l’accumulation nucléaire de β-caténine. Les voies EGFR et SHH sont également régulées à la hausse.
Âge d’apparition : Tous les âges. Plus fréquent chez les enfants.
Type papillaire (PCP)
Mutations génétiques : La mutation BRAF V600E est retrouvée dans 95 à 100 % des cas1)2).
Voie de signalisation : Activation constitutive de la voie MAPK (Ras/Raf/MEK/ERK).
Âge d’apparition : Presque exclusivement chez l’adulte (40-55 ans).
Ces mutations de l’ACP et du PCP ne se chevauchent généralement pas. Épigénomiquement, les deux forment des clusters distincts, et les profils de méthylation des ACP adultes et pédiatriques sont similaires entre eux1).
Certains craniopharyngiomes ectopiques (survenant dans le quatrième ventricule, les sinus paranasaux, l’orbite, etc.) s’expliquent par la théorie de la translocation (translocation theory) due à une migration anormale des cellules de la crête neurale4)5).
L’IRM est l’examen de première intention. Une IRM cérébrale avec produit de contraste permet d’évaluer les tissus mous, les composants kystiques, la position de la tumeur et les structures adjacentes.
Le tableau ci-dessous résume les principales différences entre les deux types histologiques en IRM et TDM.
| Caractéristique | ACP | PCP |
|---|---|---|
| Signal T1 | Hyperintense (composant kystique) | Tendance hyposignal |
| Forme | Hétérogène, lobulée | Homogène, sphérique |
| Calcification | Fréquente | Rare |
Un hypersignal T1 est utile pour différencier l’ACP du PCP, avec une sensibilité de 73,3 % et une spécificité de 75 % rapportées 1). La présence de calcifications est plus clairement confirmée par tomodensitométrie, avec une sensibilité de 83,3 % et une spécificité de 100 % 1).
Une évaluation des hormones antéhypophysaires et posthypophysaires est réalisée chez tous les patients atteints de CP. En anatomopathologie, l’immunocoloration (β-caténine, BRAF V600E) et l’indice de marquage MIB-1 (mesure de la prolifération) sont utilisés pour la planification thérapeutique et la prédiction des récidives 1).
Le traitement de première intention est la résection chirurgicale. Le craniopharyngiome adhère fortement au chiasma optique, à l’hypophyse et à l’hypothalamus, et l’exérèse complète est souvent difficile. Il faut noter que la récupération visuelle postopératoire est souvent moins bonne que pour les adénomes hypophysaires.
Les principales approches chirurgicales sont les suivantes :
Chirurgie endoscopique transnasale transsphénoïdale (EET)
Indications : Tumeurs de la selle turcique et suprasellaires. Son utilisation augmente grâce aux progrès techniques récents1).
Caractéristiques : Mini-invasive. Bon accès à la face inférieure du chiasma optique.
Chirurgie transcranienne
Types : Ptérional, subfrontal, transcallosal, etc.1).
Caractéristiques : Choix en fonction de la taille, de la position et du degré d’adhérence de la tumeur.
La comparaison entre résection totale (GTR) et subtotale (STR) montre un taux de récidive plus faible pour la GTR (GTR 9,9-25 % vs STR 33-94,2 %), mais les risques de diabète insipide, de troubles visuels et d’insuffisance hypophysaire sont plus élevés1). Le taux de survie sans récidive à 5 ans est rapporté à 75,0 % pour la GTR contre 25,0 % pour la STR1). En cas d’hydrocéphalie associée, envisager une dérivation préopératoire.
Il est recommandé de réaliser une évaluation de base par champ visuel et OCT avant l’opération.
Utilisée pour les tumeurs résiduelles après résection subtotale ou les récidives. La protonthérapie est recommandée car elle préserve les structures adjacentes. Elle réduirait l’incidence des tumeurs secondaires jusqu’à 15 fois par rapport à la radiothérapie photonique. Une étude rétrospective chez 91 adultes rapporte des taux de contrôle local à 5 et 10 ans de 100 % et 94 % respectivement1).
Le taux de récidive après résection chirurgicale est élevé, de 9 à 51 %. En plus des examens d’imagerie réguliers, il est important de poursuivre les évaluations ophtalmologiques par champ visuel et OCT. La survie à 5 ans est de 83,9 % et la survie à 2 ans d’environ 89,5 %.
L’ablation rapide de la tumeur peut réduire ou améliorer la fonction visuelle. On rapporte que 38 à 42 % des adultes connaissent une amélioration visuelle après la chirurgie. Cependant, dans les cas où l’atrophie optique est clairement avancée, le pronostic est souvent mauvais, et la récupération est généralement moins bonne qu’après une chirurgie pour adénome hypophysaire.
Le chiasma optique est situé directement au-dessus de l’hypophyse et possède une structure où les fibres rétiniennes nasales se croisent et les fibres rétiniennes temporales passent sans se croiser. Le craniopharyngiome comprime le chiasma optique de haut en bas depuis la région suprasellaire. Par conséquent, les fibres rétiniennes nasales inférieures, qui traversent la face ventrale (inférieure) du chiasma, sont endommagées en priorité, entraînant une hémianopsie bitemporale débutant dans le champ visuel inférieur temporal.
Avec la progression, lorsque les fibres non croisées sont endommagées, le déficit s’étend également au champ visuel nasal. En cas d’extension au tractus optique, une hémianopsie homonyme controlatérale se produit, et un RAPD peut apparaître dans l’œil controlatéral.
Pour la mutation BRAF V600E du CP papillaire, une thérapie combinée d’inhibiteur de BRAF et d’inhibiteur de MEK suscite l’intérêt.
Yu et al. (2024) ont administré du vemurafenib 960 mg deux fois par jour + cobimetinib 60 mg une fois par jour (cycle de 28 jours) à un homme de 45 ans présentant un PCP dans le troisième ventricule 2). La tumeur a considérablement diminué, passant de 2,3 × 2,3 × 3,0 cm à 0,4 × 0,3 × 0,3 cm, et est restée stable pendant 29 mois après l’arrêt du traitement. Les principaux effets secondaires étaient la diarrhée, les nausées et l’hypertension.
Un essai clinique de phase II (NCT03224767) évaluant l’efficacité de l’association vemurafenib + cobimetinib chez les patients atteints de PCP est en cours 2). Son utilisation en tant que traitement néoadjuvant est également envisagée 1).
Ce traitement n’est applicable qu’aux PCP avec mutation BRAF V600E positive et ne convient pas à l’ACP.
Ils sont indiqués dans les cas de CP papillaire (PCP) avec mutation BRAF V600E positive. Environ 95 à 100 % des PCP présentent cette mutation. Le type adamantinome (ACP) ne présentant pas cette mutation, le traitement par inhibiteur BRAF/MEK n’est pas indiqué2). Il s’agit actuellement d’un traitement expérimental et non d’un traitement standard.
