Краниофарингиома (КФ) — это редкая супраселлярная опухоль, возникающая из остаточного эпителия кармана Ратке. Гистологически она классифицируется как доброкачественная опухоль I степени по ВОЗ.
Она составляет 1,2–4,6% всех внутричерепных опухолей, с предполагаемой ежегодной заболеваемостью 0,5–2,5 случая на миллион населения. У взрослых заболеваемость составляет 0,5–2 случая на миллион человеко-лет, без различий по полу, расе или географическому региону 1). Возрастное распределение бимодально, с пиками в 5–14 лет и 50–74 года 1).
Выделяют два основных гистологических типа.
Офтальмологическая значимость обусловлена анатомическим положением опухоли. Супраселлярная краниофарингиома находится вблизи зрительного перекреста, зрительного нерва и гипофиза, поэтому нарушения зрения являются одним из основных начальных симптомов. У 40–70% пациентов наблюдаются зрительные симптомы, а у взрослых нарушения зрения являются наиболее частой жалобой (40–84%) 1).
Опухоль возникает в супраселлярной области (непосредственно под или вокруг зрительного перекреста) и сдавливает зрительный перекрест и зрительные нервы. Часто протекает бессимптомно до достижения размера 3 см и более, и нарушения зрения часто являются первым признаком.
Краниофарингиома сдавливает зрительный перекрест сверху вниз. В результате перекрещивающиеся волокна перекреста, особенно нижне-носовые волокна сетчатки, повреждаются в первую очередь, что приводит к битемпоральной гемианопсии, начинающейся с нижнего квадранта. Это противоположно аденоме гипофиза, которая сдавливает перекрест снизу и вызывает битемпоральную гемианопсию с преимущественным поражением верхних квадрантов. В запущенных случаях могут возникать юнкциональная скотома, оптическая нейропатия и редко поражение зрительного тракта.
Инфильтрация кавернозного синуса может привести к офтальмоплегии.
Краниофарингиома сдавливает хиазму сверху, вызывая битемпоральную гемианопсию, начинающуюся снизу. Аденома гипофиза сдавливает хиазму снизу, вызывая темпоральную гемианопсию с преобладанием в верхних полях. Это различие является важным моментом для дифференциальной диагностики.
Считается, что краниофарингиома возникает из остатков эпителия краниофарингеального протока (кармана Ратке) в процессе развития от ротовой бухты (стомодеума) к основанию мозга5). Специфические факторы риска не выявлены, генетическая предрасположенность неясна.
Молекулярно-биологический фон значительно различается в зависимости от гистологического типа.
Адамантиноматозный тип (АКФ)
Генетические мутации : Активирующие мутации экзона 3 гена CTNNB1 обнаруживаются в 96% случаев1).
Сигнальные пути : Конститутивная активация сигнального пути WNT через ядерное накопление β-катенина. Сигнальные пути EGFR и SHH также активируются.
Возраст начала : Все возрастные группы. Чаще у детей.
Папиллярный тип (ПКФ)
Генетические мутации : Мутация BRAF V600E обнаруживается в 95–100% случаев1)2).
Сигнальный путь : Конститутивная активация сигнального пути MAPK (Ras/Raf/MEK/ERK).
Возраст начала : Почти исключительно у взрослых (40–55 лет).
Эти мутации ACP и PCP в основном не перекрываются. Эпигеномно они также образуют четко различные кластеры, а профили метилирования взрослых и детских ACP схожи друг с другом1).
Некоторые эктопические краниофарингиомы (возникающие в четвертом желудочке, околоносовых пазухах, глазнице и т.д.) объясняются теорией транслокации (translocation theory) вследствие аномальной миграции клеток нервного гребня4)5).
МРТ является методом первого выбора. МРТ головы с контрастным усилением позволяет оценить мягкие ткани, кистозные компоненты, положение опухоли и прилежащие структуры.
В таблице ниже приведены основные различия между двумя гистологическими типами по данным МРТ и КТ.
| Признак | ACP | PCP |
|---|---|---|
| Сигнал T1 | Гиперинтенсивный (кистозный компонент) | Тенденция к гипоинтенсивному сигналу |
| Форма | Неоднородная, дольчатая | Однородная, сферическая |
| Кальцификация | Частая | Редкая |
Высокий сигнал на T1 полезен для дифференциации АКП и ПКП, с сообщенной чувствительностью 73,3% и специфичностью 75% 1). Наличие кальцификации более четко подтверждается на КТ, с чувствительностью 83,3% и специфичностью 100% 1).
У всех пациентов с КП проводится оценка гормонов передней и задней долей гипофиза. В патологии иммуногистохимическое окрашивание (β-катенин, BRAF V600E) и индекс пролиферации MIB-1 используются для планирования лечения и прогнозирования рецидивов 1).
Лечением первой линии является хирургическое иссечение. Краниофарингиома плотно спаяна с хиазмой, гипофизом и гипоталамусом, поэтому полное удаление часто затруднено. Следует отметить, что послеоперационное восстановление зрительных функций часто хуже, чем при аденомах гипофиза.
Основные хирургические доступы следующие:
Эндоскопическая трансназальная транссфеноидальная хирургия (EET)
Показания: Опухоли турецкого седла и супраселлярной области. Благодаря техническому прогрессу применение увеличивается1).
Особенности: Малоинвазивный. Хороший доступ к нижней поверхности хиазмы.
Транскраниальная хирургия
Типы: Птериональный, субфронтальный, транскаллозальный и др.1).
Особенности: Выбор в зависимости от размера, расположения и степени спаянности опухоли.
Сравнение тотальной резекции (GTR) и субтотальной резекции (STR) показывает более низкую частоту рецидивов при GTR (GTR 9,9–25% против STR 33–94,2%), но более высокий риск несахарного диабета, нарушений зрения и гипофизарной недостаточности1). 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 75,0% при GTR против 25,0% при STR1). При сопутствующей гидроцефалии следует рассмотреть предоперационное шунтирование.
Рекомендуется провести предоперационную базовую оценку с помощью исследования полей зрения и ОКТ.
Используется при остаточных опухолях после субтотальной резекции или рецидивах. Протонная терапия рекомендуется, так как позволяет сохранить прилежащие структуры. По сравнению с фотонной терапией она может снизить частоту вторичных опухолей до 15 раз. Ретроспективное исследование 91 взрослого пациента сообщает о 5- и 10-летних показателях локального контроля 100% и 94% соответственно1).
Частота рецидивов после хирургической резекции высока и составляет 9–51%. Помимо регулярных визуализирующих исследований, важно продолжать офтальмологическую оценку с помощью исследования полей зрения и ОКТ. Пятилетняя выживаемость составляет 83,9%, двухлетняя – около 89,5%.
Своевременное удаление опухоли может уменьшить или улучшить зрительную функцию. Сообщается, что у 38–42% взрослых наблюдается улучшение зрения после операции. Однако в случаях с явно выраженной атрофией зрительного нерва прогноз часто неблагоприятный, и восстановление в целом менее благоприятное, чем после операции по поводу аденомы гипофиза.
Хиазма расположена непосредственно над гипофизом и имеет структуру, в которой носовые волокна сетчатки перекрещиваются, а височные проходят неперекрещенными. Краниофарингиома сдавливает хиазму сверху вниз из супраселлярной области. В результате преимущественно повреждаются нижние носовые волокна сетчатки, проходящие по вентральной (нижней) стороне хиазмы, что приводит к битемпоральной гемианопсии, начинающейся с нижневисочных полей зрения.
По мере прогрессирования, при повреждении неперекрещенных волокон, дефект распространяется и на носовые поля зрения. При распространении на зрительный тракт возникает контралатеральная гомонимная гемианопсия, и на контралатеральном глазу может появиться RAPD.
Для мутации BRAF V600E папиллярной КП изучается комбинированная терапия ингибитором BRAF и ингибитором MEK.
Yu и соавт. (2024) вводили вемурафениб 960 мг два раза в день + кобиметиниб 60 мг один раз в день (28-дневный цикл) 45-летнему мужчине с ПКП в третьем желудочке 2). Опухоль значительно уменьшилась с 2,3×2,3×3,0 см до 0,4×0,3×0,3 см и оставалась стабильной в течение 29 месяцев после прекращения лечения. Основными побочными эффектами были диарея, тошнота и гипертензия.
В настоящее время проводится клиническое исследование II фазы (NCT03224767) для оценки эффективности комбинации вемурафениб + кобиметиниб у пациентов с ПКП 2). Также рассматривается его применение в качестве неоадъювантной терапии 1).
Это лечение применимо только к ПКП с положительной мутацией BRAF V600E и не подходит для АКП.
Они показаны при папиллярном КП (ПКП) с положительной мутацией BRAF V600E. Около 95–100% ПКП имеют эту мутацию. Адамантиноматозный тип (АКП) не имеет этой мутации, поэтому терапия ингибиторами BRAF/MEK не показана2). В настоящее время это лечение находится на стадии исследований/испытаний и не входит в стандартную терапию.
