Ганглиоглиома (GG) — это смешанная опухоль, содержащая как диспластические нервные клетки, так и глиальные клетки. Большинство случаев составляют опухоли низкой степени злокачественности (Grade 1–2 по классификации ВОЗ).
Она составляет 0,4–1,7% всех опухолей центральной нервной системы, с ежегодной заболеваемостью около 0,06–0,02 случаев на миллион человек для общей формы, что делает ее крайне редкой опухолью. 1, 2) Около 19% GG у взрослых возникают в задней черепной ямке. 3)
Нейроофтальмологические признаки могут возникать при прямой компрессии или инфильтрации опухолью структур, участвующих в зрительном пути или движениях глаз, или вследствие повышения внутричерепного давления. Понимание соответствия между локализацией опухоли и глазными симптомами является ключом к диагностике.
Она чаще встречается у детей и молодых взрослых, но также описаны случаи у взрослых и пожилых людей. Сообщается о GG мозжечка у пациентов 75 лет 2) и 76 лет 3), без верхнего возрастного предела. Опухоль может расти крайне медленно; описан случай GG, обнаруженного в детстве и остававшегося бессимптомным в течение примерно 60 лет. 3)
Субъективные нейроофтальмологические симптомы ганглиоглиомы различаются в зависимости от локализации.
Офтальмологические данные различаются в зависимости от локализации.
Супраселлярное поражение
Инфильтрация зрительного нерва: снижение остроты зрения и концентрическое сужение поля зрения. Сообщается о 5 случаях прямой инфильтрации. 7)
Инфильтрация хиазмы: битемпоральная гемианопсия. Подтверждена в 9 из 19 случаев в обзоре супраселлярных ГГ. 7)
Инфильтрация зрительного тракта: гомонимная гемианопсия. Один случай описан в литературе. 7)
Поражение шишковидной области
Синдром Парино : паралич взора вверх, нарушение конвергенции, диссоциация зрачковых реакций на свет. Вызван дорсальной компрессией среднего мозга опухолью шишковидной области.
Двусторонний застойный диск зрительного нерва : в основном из-за повышения внутричерепного давления вследствие обструктивной гидроцефалии. Может сопровождаться судорогами. 4)
Поражение задней черепной ямки
Застойный диск зрительного нерва : двусторонний застойный диск, связанный с обструктивной гидроцефалией.
Паралич отводящего нерва : возникает как псевдолокализующий признак из-за повышения внутричерепного давления. Основная жалоба — диплопия.
Ли и соавт. проанализировали 19 случаев супраселлярной ГГ из литературы и сообщили о нарушениях зрения в 15/19 случаев (79%). 7) Распределение было следующим: 5 случаев инфильтрации зрительного нерва, 9 случаев инфильтрации хиазмы и 1 случай инфильтрации зрительного тракта, что показывает, что прямое поражение зрительных путей опухолью является основной причиной нарушений остроты зрения и полей зрения.
Синдром Парино вызывается сдавлением или повреждением дорсального отдела среднего мозга (верхнего холмика) и проявляется триадой: паралич взора вверх, нарушение конвергенции и диссоциация зрачковых реакций на свет. Это характерный офтальмологический признак опухолей шишковидной области, и при опухолях шишковидной области, включая ганглиоглиому, он часто сочетается с обструктивной гидроцефалией. 4)
Установленные факторы риска окружающей среды для ганглиоглиомы неясны. Показано, что генетические мутации участвуют в образовании опухоли.
Частота анапластической трансформации варьирует в разных исследованиях от 0,6 до 14,5%. 1) Анапластические ГГ имеют высокий риск рецидива и метастазирования.
Диагноз ганглиоглиомы основывается на сочетании нейровизуализации и гистопатологического исследования.
МРТ является основным методом диагностики.
Нейроофтальмологическая оценка включает следующее.
Мозжечковую ГГ особенно трудно отличить от пилоцитарной астроцитомы, требуется патоморфологическое подтверждение. 6)
| Локализация | Основные дифференциальные диагнозы |
|---|---|
| Надселлярная | Краниофарингиома, глиома зрительного пути |
| Шишковидная область | Герминома, пинеоцитома |
| Мозжечок | Пилоцитарная астроцитома, медуллобластома |
Окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования. Подтверждение мутации BRAF V600E напрямую связано с выбором лечения, поэтому в настоящее время это обязательный пункт поиска. 5)
Макроскопически полное удаление (GTR) является терапией первой линии.
При анапластической ГГ или остаточной опухоли проводится послеоперационная лучевая терапия.
Продолжительность выживаемости при анапластической ГГ представлена ниже.
| Условие | Медиана выживаемости или уровень выживаемости |
|---|---|
| Общая анапластическая ГГ | 24,7–29 месяцев1, 8) |
| После GTR (анапластическая ГГ) | 44 месяца1) |
| 2-летняя выживаемость (анапластическая ГГ) | Около 40%2) |
| 2-летняя выживаемость (GG общего типа) | Около 90%2) |
Медиана выживаемости при анапластических ГГ составляет 24,7–29 месяцев. 1, 8) Сообщается, что при макроскопически полной резекции она увеличивается до 44 месяцев. 1) В то время как 2-летняя выживаемость при низкозлокачественных ГГ составляет около 90%, при анапластических ГГ она составляет около 40%, что указывает на значительную разницу в прогнозе. 2)
Ганглиоглиома — это опухоль, состоящая из дифференцированных нервных клеток и глиальных клеток, и её нейроофтальмологическое влияние обусловлено следующими механизмами.
На молекулярном уровне мутация BRAF V600E конститутивно активирует путь RAF-MEK-ERK, способствуя пролиферации опухолевых клеток. Низкозлокачественные GG, имеющие только эту мутацию, часто имеют медленное течение. Показано, что анапластическая трансформация включает дополнительные мутации, такие как делеция CDKN2A/B 5), что привлекает внимание как механизм малигнизации.
Vizcaino и др. проанализировали 3 случая анапластической трансформации мутации BRAF V600E GG с патологической, молекулярной и эпигенетической точек зрения и показали, что приобретение делеции CDKN2A/B важно для трансформации. 5)
Таргетная молекулярная терапия, нацеленная на мутацию BRAF V600E, применяется при анапластической ГГ.
Vizcaino и соавт. сообщили о проведении комбинированной терапии дабрафенибом (ингибитор BRAF) и траметинибом (ингибитор MEK) у 3 пациентов с анапластически трансформированной ГГ с мутацией BRAF V600E, достигнув стабилизации заболевания в течение 17–31 месяца. 5)
Вемурафениб (другой ингибитор BRAF) также упоминается для применения при анапластической ГГ. 2) Эти молекулярно-таргетные препараты исследуются как новые варианты лечения нерезектабельных или рецидивирующих случаев.
В настоящее время находится на стадии исследования и не является стандартным лечением. Сообщается, что комбинация дабрафениба и траметиниба достигла стабилизации заболевания в течение 17–31 месяцев у 3 пациентов с анапластически трансформированной ГГ 5), однако необходима проверка в крупных клинических исследованиях. Подтверждение мутации BRAF V600E является обязательным условием.
